אור שמש
הסדנא "משמעות החיים בפסיכותרפיה" (Focusing on meaning in life in psychotherapy) שהעבירה פרופסור קלרה היל (Prof. Clara Edith Hill), התקיימה ב-22.6.2016 במסגרת כנס האגודה לחקר הפסיכותרפיה (SPR) ה-47, שנערך בירושלים. הייתה זו סדנת טרום-כנס, שהתקיימה לפני תחילתו הרשמית של הכנס, אך כחלק ממנו.
בסדנא היל עסקה באופנים השונים בהם המשמעות בחיים נוגעת בפסיכותרפיה, בדרכים בהן ניתן להסתייע במשמעות בחיים בתהליך הטיפולי וכן באופן ההגדרה של משמעות בחיים.
הסדנא החלה בניסיון להגדיר מהי המשמעות בחיים. ראשית, היל ביקשה להבחין בין משמעות בחיים - Meaning in life למשמעות החיים - meaning of life. משמעות החיים הינה מושג המתייחס למשמעות אוניברסלית של החיים. לעומת זאת, משמעות בחיים היא דבר מה אישי - ההבניה האישית של כל אחד מאיתנו על המשמעות של חיינו. זו היא התחושה הסובייקטיבית של משמעות שיש לאדם. הסדנא עסקה במושג המשמעות בחיים, כלומר בהמשגה וההבניה האישית של כל אדם ולא ברעיון הכללי של משמעות החיים.
היל ביקשה גם להבחין בין אושר למשמעות בחיים, והציעה כי לעיתים אנחנו מתבלבלים בין שני המושגים - אנשים לפעמים חושבים שאם הם נהנים - יש להם משמעות בחיים. היל מציעה להפריד בין משמעות לאושר, אף על פי שהיא מציינת שנמצא קשר בין אושר למשמעות ושאנשים מאושרים נוטים להיות אנשים בעלי משמעות בחייהם, אבל בכל זאת, לפי מחקרם של Baumeister, Vohs, Aaker, & Garbinsky משנת 2013 - מציעה שאלו שני דברים שונים. לפי המחקר הנ"ל, משמעות קשורה יותר לעתיד בעוד שהנאה להווה, וכן משמעות אינה רק טומנת בחובה דברים חיוביים: היא עלולה ליצור דאגה ואפילו חרדה, וקשורה בדרך כלל לנתינה.
היל המשיכה להגדיר מהי משמעות בחיים, והציעה כי משמעות בחיים מבוססת על שלושה מרכיבים עיקריים:
*תחושת המשמעות והחשיבות הסובייקטיבית של אדם עבור אחרים (כיצד הוא תופס את החשיבות שלו עבור אחרים ולא כיצד אחרים תופסים אותו).*מטרות ויעדים של אדם בחייו.*תחושה של היגיון פנימי, נרטיב, כיוון וקוהרנטיות - תחושה שהחיים קוהרנטיים.
היל נמצאת בתהליכי פיתוח של שאלון לבחינת המשמעות בחיים של אנשים שנקרא Attitudes and experiences regarding meaning in life, שאלון שכל המשתתפים בסדנא מילאו בתחילת הסדנא, ופריטים ממנו שימשו את היל לשם הדגמות רבות במהלך הסדנא.
לאחר ההגדרה של משמעות בחיים, פנתה היל להעלות את השאלה באיזו מידה אנשים בוחנים את המשמעות בחיים שלהם? כמה הם מחפשים את המשמעות? כמה רפלקציה הם מבצעים על משמעות החיים שלהם? Steger et al. הוציאו בשנת 2006 שאלון הבוחן שאלות אלו, ונראה שרוב האנשים, בדרך כלל לא חושבים על משמעות בחיים שלהם. חשיבה רפלקטיבית על משמעות בחיים מופיעה בדרך כלל רק לאחר הילדות, בצמתים מרכזיים בחיים - לפני בחירות והחלטות חיים (כך למשל, מציעה היל, אצל סטודנטים), אל מול שינוי חיים גדול, וכן מול טראומה. ההסבר לסיבה שבעטיה טראומה מובילה לחשיבה על משמעות בחיים, לפי היל, הינו כי טראומה קוטעת את הקוהרנטיות של החיים ומעלה את השאלה מהי המשמעות של החיים אם דברים כה נוראיים מתרחשים בהם. אל מול טראומה נוצר צורך ליצור נרטיב קוהרנטי חדש, ולכן יש פניה לחשיבה על משמעות בחיים.
יש אנשים שאינם מחפשים או חושבים על משמעות כמעט בכלל במהלך חייהם, לפי היל. לעומתם, היא מציעה, יש אנשים שמגלים חשיבה רומינטיבית בכל הנוגע למשמעות בחייהם. היא הציעה כי במצב הבריא אנו לא אמורים לעסוק במשמעות בחיים כל הזמן. אדם בריא עוסק בכך מדי פעם, אבל רוב הזמן הוא נמצא בהוויה וחי ב-Being. כאשר יש עיסוק יתר במשמעות החיים אצל מטופל, כדאי לחשוב על זה.
בשלב זה של הסדנא הציגה היל תיאוריות מרכזיות על תפקידה של משמעות החיים בפסיכותרפיה ובבריאות הנפשית של האדם.
התיאוריה של פרנקל אודות חשיבותה של המשמעות בחיים הינה התיאוריה המוכרת ביותר הקושרת פסיכותרפיה ומשמעות בחיים, והיא גם תיאוריה פורצת דרך, שכן היא עומדת מול תיאוריות קודמות בנוגע למטרות האדם (סיפוק דחפים, הימנעות מכאב) ומציעה רעיון שונה בתכלית אודות ההתפתחות האנושית, המטרות האנושיות ומבנה נפש האדם.
פרנקל החל לכתוב את התיאוריה שלו על משמעות בחיים עוד לפני השואה, ובמחנות הריכוז כתביו אבדו לו. פרנקל שרד את התופת ושיחזר את התאוריה, תוך בנייה מחדש מתוך הדברים שחווה במהלך השואה. פרנקל האמין שהוא ואחרים שרדו מתוך תחושת משמעות, כלומר, שהמשמעות בחיים סייעה להישרדותם.
פרנקל האמין שלכל האנשים יש Will toward mining - נטייה לחיפוש ומציאת משמעות, והציע שללא משמעות או כאשר ישנה בעיה במשמעות בחיים - נוצר משבר קשה - משבר אקזיסטנציאליסטי. פרנקל הציע שאפשר להשיג משמעות דרך מגוון דרכים - עשייה, יצירתיות, עבודה, הישגים, חוויות, מפגשים עם אחרים משמעותיים ואהבה, אך גם דרך מציאת היגיון באירועים קשים וסבל.
פרנקל המציא את שיטת הטיפול לוגותרפיה - פסיכותרפיה שמבקשת ליצור מצב בו האדם יוצא מהריכוז העצמי שלו, מהרומינציה על עצמו, ומחפש משמעות מחוץ לו, בעשייה חיצונית לו. למעשה, יש פה, לפי היל, הטיה של הקשב מחוץ לעצמי, וכך הפחתה של הסימפטומטיזציה, על ידי הפחתת החשיבה על הסבל האישי.
יאלום הציע שפחד ממוות ומבידוד הם שני פחדים עצומים עבור אנשים, ושאנו מוצאים דרכים שונות באמצעותן אנו מגוננים על עצמנו מפחדים אלו. אחת הדרכים החשובות ביותר להפחית פחדים אלו, היא להתחבר לאחרים ולמצוא משמעות בחיים. מתוך כך, יאלום ביקש לאתגר את מטופליו במהלך הטיפול, למציאת משמעות בחיים ויציאה מהייאוש של חוסר המשמעות בחייהם.
עם זאת, יאלום לא הפנה את תשומת הלב של המטופל באופן גלוי ומודע למשמעות בחייו. במקום זאת, במהלך טיפוליו, הוא ביקש להיות מכוון לחלקים של המשמעות בחיים אצל המטופל, אסף את הרמזים מדברי המטופלים וניסה לכוון אותם לפעול במקומות המקנים לחייהם משמעות. שאלות על מערכת האמונות, על אחרים משמעותיים, מטרות, יצירתיות ועבודה - כל אלו גורמים למטופלים, לפי יאלום, להיות מעורבים בחיים, להתחבר לחיים ולהיות אקטיביים בהם. יאלום הציע שכאשר המטופל מוצא בחייו דברים שהוא מחובר אליהם והם משמעותיים לו - הוא מוצא משמעות בחיים.
יאלום קרא לשיטה טיפולית זאת עידוד למעורבות (Encourage engagement), כלומר עידוד המטופל למציאת משמעות, לאו דווקא באמצעות שאילת שאלות גדולות על משמעות החיים, אלא דרך סיוע למטופל למצוא את הדברים שמשמעותיים לו בהווה, סילוק מכשולים מעשייה משמעותית למטופל (למשל עבודה על המכשולים שמונעים מהמטופל להיכנס למערכת יחסים אוהבת) ועל ידי כך סיוע למטופל להיכנס ולפעול במקומות שמשמעותיים לו.
בנוסף, יאלום מציע שהמטפל עצמו הינו כלי משמעותי בחיבור של המטופל למשמעות בחיים, כי החיבור למטפל נותן משמעות בעצמו והופך את המטופל למעורב בחיים. במקביל, מעבר למעורבות הרגשית עם המטפל שמעניקה משמעות, המטפל מהווה מודל לאדם מעורב בחיים, שחי את החיים באופן שהוא מלא משמעות. המודלינג הזה יכול בהחלט, לפי יאלום, לסייע למטופל להגיע למשמעות ומעורבות בחייו.יאלום מציע שאם למטפל לא היה מעולם מאבק אישי עם משמעות חייו שלו, הוא לא ידע לסייע למטופליו במאבק כזה ועלול להימנע מהנושא כי הוא יגרום לו חרדה. מתוך כך, הציע שמטפלים חייבים להיות חשופים למאבק למציאת משמעות בחייהם.
בשלב זה של הסדנא, היל הציגה מחקר שביצעה יחד עם עמיתיה (Hill, Kline, Bauman et al., 2015) על מנת לבחון את המשמעות בחיים של מטפלים.
במחקר הן שאלו מטפלות, תלמידות דוקטורט, מה היא משמעות החיים שלהן שהן שואבות מעבודתן הטיפולית. היל הציעה גם לחברי הקהל לחשוב על הדבר, איש איש לעצמו. הצוות של היל מצא כי המקצוע הטיפולי מאפשר למטפלות לחוש משמעות עמוקה, בשני צירים עיקריים:
• משמעות הקשורה לעצמי: המקצוע מאפשר למטפלים להתפתח מבחינה אישית, ללמוד על העצמי, מאפשר חופש מחקרי גבוה וחופש יצירתי וחשיבתי.• משמעות הקשורה לאחרים: השפעה על האחר וכתוצר של כך - השפעה על החברה, סיוע לאחר, אלטרואיזם, יצירת קשרים קרובים עם אחרים.
החוקרים גם בדקו כיצד הדוקטורנטיות הללו, שלימדו כחלק מלימודיהם סטודנטים לתואר ראשון, תופסות את המשמעות של עבודתן כמרצות. כאן התשובות היו שונות מאוד מהתשובות על העבודה הטיפולית: הנאה, צבירת ידע ועבודה יצירתית בהקשר לעצמי; השראה והנעה של אחרים, קידומם, סיוע להם ותרומה לחברה באמצעות חינוך בציר הקשור לאחרים.
כך, ניתן לראות מהמחקר, שתפקידים שונים מעניקים משמעות שונה בחיים, אך המשמעות מתחלקת לשני צירים עיקריים - משמעות הקשורה לעצמי ומשמעות הקשורה לאחר.
לבסוף, כאשר שאלו את המטפלות (שהיו בתחילת דרכן המקצועית כמטפלות בעת המחקר) האם הן מתייחסות למשמעות בחיים כחלק מהטיפולים שלהן, הן ענו שבדרך כלל לא, ואם כן, הדבר מתרחש באופן עקיף בלבד בטיפול ולא בדיבור ישיר על הנושא.
היל עברה לעיסוק באופן בו מטפלים מסייעים למטופלים בתחום המשמעות בחיים, כחלק מפסיכותרפיה. במחקר חדש (Hill, Kanazawa, Knox et al., in press), היל ועמיתיה שאלו מטפלים מנוסים כיצד הם מגיבים כאשר המטופלים שלהם מעלים באופן מפורש בטיפול שאלות הקשורות למשמעות בחיים. החוקרים חילקו את הפעולות של המטפלים לכמה סוגים עיקריים:
• עבודה המכוונת לתובנה (Insight oriented) הקשורה למשמעות בחיים - ניסיון לחשוב על הילדות ועל ההווה ומתוכם ליצור משמעות באופן שאינו גלוי (השיח על משמעות אינו גלוי).• התערבויות של תמיכה (Supportive interventions) - התערבויות הקשורות לתמיכה ומציאת מקום בטוח של המטופל בטיפול, שהמטפלים העריכו שמסייעות ליצירת משמעות (בדומה לאמירה של יאלום שהקשר עם המטפל בעצמו מאפשר משמעות.• התערבויות לקידום אקטיביות של המטופל (Action oriented interventions) - מאוד דומה להתערבויות של פרנקל למעורבות בחיים. אלו הן התערבויות שמעודדות את המטופל לעשייה משמעותית ולחיבור לחיים.• התערבויות של חקירה ישירה של משמעות החיים (Exploratory interventions) - עבודה ישירה על משמעות, ערך החיים, נרטיב החיים וכדומה. חקירה ישירה כזו מתאימה, לפי המטפלים במחקר, למקרים בהם המשמעות עולה בטיפול באופן ישיר ומפורש, ובהם המטפל מאמין שהתייחסות ישירה למשמעות החיים תסייע למטופל ותסיר מכשולים ממקומות אחרים.
במחקרם מצאו החוקרים כי מטפלים מנוסים ומבוגרים יותר נטו לעבוד יותר על משמעות בחיים במהלך הטיפולים ולהרגיש יותר בנוח עם עבודה כזאת. גם מטפלים שהייתה להם הכשרה הקשורה לטיפול הנוגע במשמעות בחיים נטו לעסוק בנושא זה יותר בטיפולים ולמצוא תחום זה כבעל ערך גדול יותר למטופלים.
החוקרים מצאו כי אומנם רק שנים עשר אחוזים מהמטופלים מגיעים לטיפול עם אמירה קונקרטית על צורך בסיוע במציאת משמעות בחיים, אך המטפלים ציינו כי בכשמונים ואחד אחוזים מהטיפולים, נושאי הטיפול קשורים באופן הדוק למשמעות בחיי המטופל.
בסיכום הסדנא היל הציעה כי משמעות בחיים קשורה לאושר ורווחה, בעוד שחוסר משמעות קשור לפתולוגיה. מתוך כך ניתן להבין שמשמעות בחיים היא חשובה. עם זאת, מתוצאות המחקרים ניתן לראות שאנשים לא מגיעים לטיפול בדרך כלל כשקושי במשמעות בחיים הינו התלונה העיקרית שלהם. מתוך כך, היל מציעה שנושאים הקשורים למשמעות בחיים הינם חשובים בכל סוג של טיפול אך אינם הנושא במרכזי של הטיפול בדרך כלל.
היל הציעה כי רעיונות אודות משמעות בחיים הינם רעיונות שיכולים לדבר לכל גישה וסוג של פסיכותרפיה וכל מטפל יכול לגעת בהם ולקדם כך את מטופליו. מתוך כך, היל הציעה עקרונות מרכזיים לעבודה עם משמעות החיים בפסיכותרפיה:
• כאשר המטופל עסוק במשמעות החיים באופן גלוי. במצב כזה כדאי להציע לו להסתכל על חייו - על העבר ועל העתיד, והדבר יכול לכוון ולאפשר הבנה לגבי המשמעות.• כאשר המטופל מתמודד עם מעבר או משבר ומעלה שאלות על משמעות. במידה והמטופל מתמודד עם משבר או מעבר גם המטפל יכול להציע שאלות הקשורות במשמעות ולבחון כיצד הן גורמות למטופל להרגיש (למשל: "יכול להיות שהפרידה מבת הזוג מעלה בך שאלות על התפקיד והמקום שלך בעולם עבור אחרים?").• כאשר למטופל היו ציפיות, מטרות ותקוות שלא התממשו ייתכן שיסייע לגעת במשמעות בחיים.• מול אבל, אובדן בריאות וכן חרדה מחולי או מוות עולות שאלות של משמעות פעמים רבות.• מטופלים הסובלים מדיכאון יכולים להרוויח מעיסוק במשמעות בחיים בדרך כלל.
• המטופל אומר באופן ישיר שהוא לא רוצה לעסוק במשמעות.• כשיש דברים דחופים ובהולים מאוד לעסוק בהם בטיפול.• כשהטיפול מאוד ממוקד.
• על המטפל להיות בעל יכולת רפלקטיבית טובה ולהתבונן על משמעות בחיים שלו. כאשר מטפל מוכן להתבונן בחייו שלו ובמשמעותם, יש יותר סיכוי שהוא יהיה מוכן לדבר ולעסוק במשמעות גם בחיי המטופלים. מטפלים שאינם עוסקים במשמעות בחייהם שלהם, ככל הנראה לא יפנו לעסוק בתחום זה בטיפול.• הכנסת שאלות של משמעות בחיים כחלק מהמשגת מקרה - כאשר אנו פוגשים מטופל וממשיגים את המקרה שלו, היל מציעה שכדאי להעלות שאלות אודות הדברים שמקנים לו משמעות בחייו. אין צורך לשאול את השאלה בישירות, אלא לנסות לנסח את התשובה כחלק מהמשגת המקרה מתוך האינטייק או המפגשים הראשונים.• הקשבה למטופל ותמיכה בו, מתוך קשר אוטנטי, מקנה לו משמעות בחיים, שכן היותו בקשר אוטנטי ומכיל, בו הוא משמעותי לאחר, יוצרת משמעות.• במהלך הטיפול היל מציעה שכדאי לנסות לגרום למטופל לחשוב על הדברים שגורמים לו לחוש משמעותי ומה הם הדברים שיוצרים משמעות בחייהם, על פי רעיונותיהם של יאלום ופרנקל. עבור מטופלים שרמת המשמעות בחייהם נמוכה, חשוב לבדוק מה גורם לרמות הנמוכות של המשמעות בחייהם ולכוון את הטיפול להסרת מכשולים ועידוד פעולה בתחומים שמעודדים מעורבות. כמו כן ניתן לסייע למטופלים אלו על ידי עידוד חשיבה על מטרות החיים ונרטיב החיים שלהם, תוך חיבור של השניים בשלב מאוחר יותר.• על המטפל לחשוב על שלושת המרכיבים של המשמעות בחיים: תחושת המשמעות והחשיבות הסובייקטיבית של אדם עבור אחרים, מטרות ויעדים של אדם בחייו ותחושה של היגיון ונרטיב קוהרנטי. אם יש קושי באחד החלקים - זהו החלק שחשוב לעבוד עליו בטיפול
לקראת סיום הסדנא היל הציגה תיאור מקרה של מטופלת שהגיעה לטיפול ללא שאלות על משמעות בחיים, אך נושאי הקשיים העיקריים והתלונות העיקריות היו קשורים לכל אחד ממרכיבי המשמעות בחיים. נוצר דיון בקהל כיצד ניתן לסייע למטופלת באמצעות טיפול הנוגע במשמעות בחייה דרך כל אחד ממרכיבי המשמעות.
בסיום הסדנא הציעה היל שיש עוד דברים רבים לחקור בתחום המשמעות בחיים ותפקידה בפסיכותרפיה. בין שאר הנושאים שהקהל והיל העלו היו: מציאת סמנים למטפל לכך שחשוב לעסוק במשמעות בחיים בטיפול; בחינת טיפול הנוגע במשמעות בחיים במכורים, שאצלם המשמעות העיקרית לחיים הופכת להיות ההשגה והשימוש בחומר הממכר; בחינת יעילות טיפול הנוגע במשמעות בחיים בנפגעי טראומה וכיצד משמעות בחיים מתחברת לצמיחה פוסט טראומטית; בחינה האם שינוי ברמת המשמעות בחיים של מטופלים יוביל לשינוי בסימפטומטיזציה של מטופלים שונים - מחלות שונות וכן בסובלים מכאב כרוני ועוד...
היה ניתן לראות בסיומה של הסדנא שהדיון הער אודות תפקידה של המשמעות בחיים בפסיכותרפיה, יש לו עתיד ודרך רבה לפניו, אך שכבר כיום כל מטפל יכול להשתמש בנושא זה בקליניקה שלו וכבר היום רבים עושים זאת, לעיתים מבלי להיות מודעים להיסטוריה ולתיאוריה הנרחבות בתחום זה.
אני מודה לפרופ' היל על הסדנא המרתקת וכן על סיועה בהכנת סקירה זאת.
I would like to take this opportunity to thank Prof' Hill for an important and exciting workshop, and for the helpful and kind assistance in forming this review.
מה הקשר בין ההתקשרות למרחק הטיפולי: סקירת הרצאתה של שרון אגוזי
מרחק בקרב מטופלים בעלי התקשרות לא בטוחה: הרצאתה של פרופ' הדס ויסמן
מחקרים בנושא טיפולים פסיכודינמים לטיפול בדיכאון עמיד - סקירת הפאנל
יצירת המשגת מקרה לטיפול - סקירת הרצאתם של ג'ון קרטיס וג'ורג' זילברשץ'
סקירת ההרצאה "המטופל נוהג באוטובוס האינטגרציה" - פרופ' אלברטה פוס
על הכותבת - אור שמש
אור שמש הינה פסיכולוגית קלינית מתמחה הפועלת ביחידה לתגובת קרב בצה"ל, יחידה המציעה טיפול פסיכולוגי ללא תשלום לכל אזרח שהשתתף בלחימה כחייל צה"ל סדיר או מילואים וסובל מקשיים כתוצאה מההתמודדות עם השלכות הלחימה, תוך דגש על טיפול בפוסט טראומה.
