צוות בטיפולנט
עבודה עם שורדות פגיעה מינית מעלה את סוגיית בוחן המציאות והשלכות הפגיעה בו. פגיעה מינית גורמת לערעור חווית תפיסת המציאות של הנפגעת אשר נרמסת על ידי תפיסת המציאות שמכתיב הפוגע, ודייויס ופראולי, בספרן 'Treating the Adult Survivor of Childhood Sexual Abuse', מתארות את השפעות הפגיעה בבוחן המציאות וההתמודדות עם היבט זה במסגרת הטיפולית.
דייויס ופראולי מתארות את עולמה של שורדת הטראומה כעולם פרגמנטרי, לא מחובר, מורכב לעיתים ממציאויות סותרות ונקרע בין הצורך 'לא לדעת' לבין הצורך בדריכות שתמנע פגיעה נוספת. בהתפתחות הנורמלית בוחן המציאות של הילד מתעצב בין השאר דרך הצורך להשיג סיפוק ולהמנע מכאב, והילד מפנים מה כדאי ומה לא כדאי לעשות. אצל ילד שנחשף להתעללות כרונית הצורך בהכחשה והגנות דיסוציאטיביות פוגע באיזון נפשי זה: המציאות אינה מאפשרת פעולה להשגת סיפוק, והמנעות מכאב מתאפשרת רק ע"י הגנתיות או הגנה אומניפוטנטית.
כמו כן, פגיעה מינית בוחן מלווה בערעור תפיסת העולם הנורמטיבית ובוחן המציאות של הילד: שהרי אם זה קורה באמת- איך זה שאמא לא באה? ומדוע מה שנחווה ככואב ומשפיל מוגדר כ"נעים" וכמשהו ש"את רצית בדיוק כמוני?" על ידי הפוגע? לחוויות אלו נלווים איומים באשפוז ומסר של חוסר אמון אשר מערערים את יכולתה של הילדה הנפגעת להאמין לעצמה ובחוויתה.
מטופלות מגיעות לטיפול בדרגות שונות של אמונה בזכרונות ילדותם. כאשר זכרונות ההתעללות מתעוררים לראשונה בטיפול הספק באמינותם גדול במיוחד, אך ספקות לגבי מה היה ומה לא ולגבי היכולת לסמוך על התפיסה האישית מופיעים גם אצל מטופלות אשר בוטחות בזכרונן. הספקות מייסרים את המטופלות וגורמים להם להפעיל על המטפלות לחץ חזק לתקף או לא לתקף את זכרונותיהן ("את מאמינה לי?", "יכול להיות שאני ממציאה את כל זה?").
רב המטפלים בטראומה מינית ערים לצורך המוצדק לתקף את הזכרונות ולהאמין למטופלות- אחרת יסתכנו בשחזור הפוזיציה המתעלמת והמכחישה. תמיכה ותיקוף חיוניים אך לא מספיקים לשיכוך הספקות. פעמים רבות יתקבע דפוס אנאקטמנט בו המטפל מאמין ולמטופלת יש ספקות או לחלופין- המטופלת משוכנעת אך מטילה ספק באמונת המטפל בצידקתה. כאשר המטפל הוא ה"מאמין" עלולים להתקבע דפוסים בהם המטופלת חשה כי בוחן המציאות של המטפל נכפה עליה ולכן מתחילה לייצר זכרונות טראומטיים, כדי לרצות אותו, ולחלופין- המטופלת הודפת את תפיסתו של המטפל למרות נכונותה כדי להמנע מהשתלטות של תפיסתו על שלה. במרבית המקרים תפקידים ה"מאמין" וה"מכחיש" מתחלפים בדפוסי ההעברה-העברה נגדית.
כיצד על המטפלת להתנהל מול ספקות המטופלת, כביטוי להתנגדות לידיעה וכחוויה קאונטר-טראנספרנסיאלית אשר נוטה לבלבל את המטפלת ולהקשות עליה להבין מה מתרחש בסיטואציה הטיפולית? יש להחזיק בהנחה לפיה יחסי ההעברה בטיפול משחזרים את היסטוריית המטופלת בכלל ואת הספקות וערעור בוחן המציאות בפרט. בהתאם, יתגלו תפיסות שונות של היחסים הטיפוליים והמתרחש בחדר, ויש לאפשר דיאלוג שיכיל את ההסכמות ואי ההסכמות מבלי לפגוע בחווית היושרה הפנימית של כל אחד מהצדדים או בחוויתו הסובייקטיבית.
בנוסף, יש לדון ישירות בדרכים בהן הפגיעה המינית ערערה את הביטחון בבוחן המציאות גם מעבר לסיטואציות של הפגיעה: הטבע הלא-סימבולי של הזיכרון הטראומטי, הדיסוציאציה, היעדר הדיבור הישיר על הפגיעה, התרחשויות ליליות במצב בו הילד בין כה וכה מנומנם- כל אלו פוגעים בבוחן המציאות ויוצרים תחושת בלבול וחוסר אמון בתפיסה והחוויה האישית.
במסגרת הטיפולית, פלשבקים טראומטיים וגילומים-מחדש (אנאקטמנט) רגרסיביים, מציפים את האגו ובכך פוגעים גם הם בבוחן המציאות. המטופלת הופכת להיות ילדה והמטפלת- עדה פאסיבית לסבלה, לחוסר האונים, האימה וההצפה הרגשית.
גם במצבים אלו של רגרסיית אגו ופגיעה קשה בבוחן המציאות, נוכחים גם חלקים "צופים מהצד" אינטגרטיביים יותר של האגו, והם שמבחינים מצבים אלו ממצבים פסיכוטיים. חלקים אלו נחווים כלא מסוגלים לפעול בשעת הפלשבק אך מסוגלים אחר כך לתאר אותו בפרטי פרטים. כך, מתקיימת דואליות של האגו- חלק אחד מצוי ברגרסיה ומפעיל מנגנונים פרימיטיביים וחלק אחר צופה ו"שומר". למשל, דייויס ופראולי מתארות מטופלת שלא יצאה ממיטתה במשך שבועיים והפגינה התנהגות רגרסיבית ביותר, אך אך בו זמנית ידעה לומר לעצמה שהיא נוהגת באופן 'משוגע' שיסתיים עם סיום חופשתה של האנליטיקאית שלה.
למרות שלרב הנפגעות נותרו יכולות מספקות להתמודדות עם המציאות, בעיקר בסיטואציות נייטרליות, הן מצויות בסיכון גבוה לשימוש בדיסוציאציה, פיצול או התעלמות מחוויות לא נעימות או סתירות בחווית המציאות. פעמים רבות ההתארגנות תהיה סביב השרדות ביחסי אובייקט- מטופלות אלו יפגינו ריצוי, יכולות של "זיקית" ורגישות בלתי נתפסת לצרכי האחר. המציאות אינה מוגדרת על ידי חווית העצמי אלא דרך הצרכים הנתפסים של אחרים משמעותיים. כדי לשרוד ולמנוע התעללות או נטישה, הנפגעת הבוגרת עשויה להפגין התנהגות קורבנית ומרצה כאשר לעיתים הנפגעת כל כך מכוונת לצרכי האחר עד שבוחן המציאות שלה נפגע. גם בטיפול יכולה להיות היענות מושלמת לצרכים המודעים והבלתי מודעים של המטפלת.
היכולות להתעלם, להיות בדיסוציאציה ולרצות עלולות להביא להתפסות חוזרת בשקרים שיתייגו את המטופלת כפסיכופטית.
הצורך לרצות את האובייקט וכך להבטיח את נדיבותו והגנתו חזק ביותר, ולמרות שבטווח הרחוק איננו רוצים להתעלם מהפנטזיות הסאדיסטיות כלפי האובייקט, חשוב לא לפרש מוקדם מדי את הריצוי החשוב כל כך לתפיסת האובייקט כמגן וחיובי.
הפגיעה בבוחן המציאות מעלה שאלה מדוע לבחור במתודה טיפולית אנליטית אשר מזמינה לרגרסיה, פנטזיה ואסוציאציות חופשיות. התשובה היא שאף מתודה אחרת לא תאפשר חקירה עמוקה כל כך של הטראומה והשפעותיה הנפשיות, אך יש לערוך מספר התאמות הנוגעות לחוסר האמון בתפיסה ובפרשנות העצמית, ולחוסר הרצון לפרש באופן עצמאי. אלו יוצרים דילמות ואתגרים קליניים ייחודיים.
המטרה הראשונה בתחום זה היא הבנת המטופלת את הפגיעה בבוחן המציאות וחיזוק הרצון להאמין בבוחן המציאות שלה עצמה ולא להישען על תפיסת המציאות של אחרים, מיטיבים ככל שיהיו. הדילמה הקלינית היא כיצד לתקף חוויה של אדם שבוחן המציאות שלו מוטל בספק? ואיך עושים זאת מבלי לכפות את בוחן המציאות שלנו עליו?
יש צורך בתיקוף אישי של חוויות בין אישיות עם אחרים משמעותיים במטרה לבנות מחדש את האמון ביכולות הפרשנות העצמית. במובן זה היחסים הטיפוליים הם כר פורה לעבודה, כאשר יש צורך בדגש על ההעברה ופירוש ההתנגדות.
תפיסת המטפל כ"לוח חלק" בעייתית בטיפול בשורדות טראומה מינית- ה"לוח החלק" שהיווה ההורה הלא פוגע הוא שאיפשר את המשך ההתעללות. כאשר חוויה זו משתחזרת באופן טראומטי מדי בטיפול, יכול להתעורר זעם והמטופלת עשויה לעזוב.
בשלב הראשוני של הטיפול נפגעות רבות מתנגדות באופן עוצמתי לפרשנויות המטפלת אשר מציעות זווית ראיה חדשה: הפרשנות עלולה להחוות חודרנית, פוגעת בארגון המציאות, מבלבלת, גורמת לחוסר אונים. גם חוויה זו עלולה לשחזר את החוויה הטראומטית ולכן, תהליך הדדי ומשותף בעבודה האנליטית הוא פעמים רבות גורם מרפא לא פחות מהתוכן הפרשני. בשלב מסוים יתעוררו חוויות של נחדרות והשפלה ע"י האנליטיקאית בכל מקרה, וחוויות אלו הכרחיות כדי לסייע למטופלת לזהות את רגישותה בתחום זה.
בעיה נוספת מתעוררת סביב חוסר הסימטריות ביחסים הטיפוליים ה"קלאסיים"- המטופלת מזהה שהמטפלת אינה מתייחסת להתנהגותה האובייקטיבית אלא מפרשת את חויית המטופלת מולה כחלק מדפוס ההעברה. היבט זה בעייתי בטיפול בנפגעות תקיפה מינית מאחר וכמו בעבר, האחריות להתנהגות ההורה מועברת למטופלת. הדיאלוג שונה כאשר ההתייחסות להעברה היא כאל תגובה ייחודית של המטופלת לאספקטים ייחודיים של התנהגותה הממשית של המטפלת. העיוות בתפיסת המציאות הוא הדדי ותמידי וחשובה ביותר ההקשבה המכבדת לתפיסת המטופלת.
פרשנויות העברה הן קשות במיוחד מאחר והן מבוססות על מסר של "מה שאת חושבת שקורה לא קורה, את תופסת לא נכון את המציאות"- ואם המטופלת לא תופסת נכון את הההוה, איך יכול להיות שהיא תופסת נכון את העבר? עם זאת, לעיתים המטפלת משוכנעת שהעברת המטופלת מעוותת את המציאות.
הגישה הרווחת היום היא שהמטופלת אכן תופסת משהו ממשי בהתנהגות המטפלת שזו אינה מודעת אליו. דפוסי ההעברה אכן מעוררים במטפלת ובמטופלת התנהגויות חודרניות ומגרות-יתר. כאשר המטפל פתוח באמת להתבוננות בהתנהגותו, הוא מבצע שתי משימות קליניות חשובות: הוא פתוח לזהות ביטויים של הזדהות השלכתית והשלכות שעשויים היו שלא להתגלות, והוא מכיר בכך שלעיתים ההעברה מעוגנת בתפיסה חדה ביותר של התנהגות המטפל, ולכן תומכת ביכולת המטופלת לתפוס נכון. לכן, יש לחקור ברצינות מדוע המטופלת חשה כפי שחשה ולבקש ממנה להתבונן בדרכים נוספות בהן ניתן להבין את התנהגות המטפל. יש להקשיב לדברים שמזהה המטופלת גם ברמת ההעברה המשחזרת את חווית העבר וגם ברמת ההווה- הפתיינות/חודרנות הממשיים שמזהה במטפל בהתנהגותו. למשל, בחקירה כזו ניתן להבין את האספקט הפתייני שבהזמנה לחקור עוד את הלא מודע.
נושאים דומים עולים כאשר מדובר בהתנגדות בטיפול. למונח התנגדות יש קונטציות שליליות למרות שכאשר חושבים על היכולת לומר 'לא' במובן ההתפתחותי- מדובר בהישג מרכזי החיוני להשרדות ולתהליך הספרציה. ללא יכולת זו, המטופל נמצא במגננה וחרדה תמידיות מפני חדירה, הפרה והכחדה מנטלית. שורדות טראומה מינית מוגבלות ביכולתן לומר 'לא' כי בעברן התנגדות פיסית היוותה איום והדרך היחידה להתנגדות מנטלית היתה דיסוציאציה. מטופלות שעברו התעללות ומתמודדות עם קשיים בבוחן המציאות עשויות להתקשות לדחות פרשנויות מאחר ודחייה מעוררת אימת נטישה וכליון: הילד לא יכל לבטוח בהורה שבוחן המציאות שלו שגוי ולכן צריך מטפל שהאינטלקט, השיפוט והעליונות שלו ברורים. הסכנה היא של זרם אסוציאציות פסאודו טיפולי, וכאשר הפרשנות אינה מדויקת- יש צורך בפיצול ודיסוציאציה של ההתנגדות וחוסר ההסכמה כדי לשמר את האידיאליזציה של המטפל.
כתמיד, סכנת ההתנגדות הגדולה ביותר טמונה בהעברה הנגדית- מרגש להיות נאהב ע"י מטופל שחיפש כ"כ הרבה זמן מושיע. המטופלת נבלעת במציאות המטפל, אין נאמנות לעצמי, אין קונפליקט ולכן גם אין אפשרות לאינטגרציה וכך דפוס ההעברה הנגדית מהווה התנגדות לתהליך הטיפולי. הדרך להתמודדות היא על ידי בחינה של היענות יתר לפרשנויות, העובדה שהמטפל תמיד חכם וכד'. דיאלוג בנוגע לדפוס זה יכול לסייע לפתוח דיון על חווית המציאות של המטופלת- חוויה שקיימת בשלמותה תחת הדיסוציאציה.
במובן מסוים השאלה לגבי התנגדות שמופיעה "פתאום" אינה מדוע המטופלת מתנגדת אלא מדוע לקח לה כ"כ הרבה זמן לבטא את צרכיה הבסיסיים בסיטואציה בין אישית.
תופעה ידועה היא נסיונה של המטופלת להרוס את בוחן המציאות של המטפלת, אשר קשור בדרך כלל לאינטרוייקט הסדיסטי- החלק במטופלת המזוהה עם ההורה הפוגע המערער ומבלבל את המטפל.
אחת הדרכים לכך היא המצבים הדיסוציאטיביים המתעוררים בטיפול ("מה? בטח לא שמעת/הבנת מה אמרתי"). מצבים אלו מבלבלים את המטפל ומאפשרים לו לחוות את הבלבול בבוחן הנמציאות שחוותה המטופלת. דרך נוספת היא תופעת ה"מצטערת, המצאתי את הכל" אשר מבטאת את הצורך להתנתק שוב מהזכרונות וברמה יותר עמוקה- משחזרת את ביטול ההתעללות בעבר- "הדבר הנורא הזה שעברנו יחד? אז בעצם זה לא קרה". כמו כן, לעיתים המטופל פוגעת בבוחן המציאות של המטפל דרך מצבים בהם המילים מאבדות ממשמעותן, המטופלת בוהה באוויר ואין אפשרות להגיע אליה. כך, המטופלת מעבירה את חווית הילדה שמבוגרים מדברים אליה מבלי שתוכל להבין מאחר ואין טעם להאמין להם. לחלופין- המטופלת עשויה לייצר באופן לא מודע מצבים בהם המטפל לא מבין ולא מצליח לייצר משמעות מדברי המטופלת וחש טיפש מוחלט- בדומה לילדה הפגועה שאינה מצליחה להבין את המציאות הכאוטית סביבה.
פגיעה בבוחן המציאות של המטפל עשויה להביא לזעם, נסיגה ונקמנות של המטפל, אך חשוב לזכור כי אלו ביטויים קאונטר-טראנספרנסיאליים וביטויים להזדהות השלכתית אשר מספקים אינפורמציה חשובה על חווית המטופלת.
