טיפול קוגניטיבי התנהגותי בהפרעות אכילה

05.08.19

מיכל אפק

"אני חושב משמע אני קיים" נאמר כבר לפני מאות שנים, אך מה קורה כאשר החשיבה מתעתעת בנו וגורמת לקשיים רגשיים והתנהגותיים? בעשורים האחרונים זיהו פסיכולוגים כי תפיסות, אמונות והאופן בו אנו מפרשים סיטואציות משפיעים באופן משמעותי על רגשותינו והאופן בו אנו בוחרים להתנהג. בהתאם, פותחה שיטת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי אשר מבוססת על שינוי דפוסי חשיבה והתנהגות מגבילים והרסניים. בשנים האחרונות הורחב השימוש בשיטה גם לטיפול בבולימיה ובהתקפי זלילה.

כיצד בוחרים טיפול להפרעות אכילה?

הפרעות אכילה הן הפרעות מורכבות המתעוררות על רקע של גורמים אישיותיים, תרבותיים ופסיכו-סוציאליים. בהתאם, הטיפול בהפרעת אכילה צריך להיות כוללני ומגוון ומאפשר בחירה בין אפשרויות טיפוליות שונות או שילוב שלהן, כאשפוז, טיפול קוגנטיבי התנהגותי, פסיכותראפיה דינמית, טיפול קבוצתי, טיפול משפחתי, טיפול באומנות ו/או תנועה וכמובן יעוץ דיאטני. בחירת הטיפול המתאים נעשית בהתאם לסוג האבחנה, גיל המטופלת, תחלואה נלווית, משקל הגוף ועוד.

המחשבה שמאחורי האכילה: הפרעות אכילה מפרספקטיבה קוגניטיבית התנהגותית

אחת השיטות הנפוצות ביותר לטיפול בהפרעות אכילה היא פסיכותרפיה קונגטיבית-התנהגותית (Cognitive Behavioral Therapy). שיטה זו הינה שיטת טיפול מתוקפת מחקרית, אשר יעילותה הודגמה במספר רב של מחקרים מבוקרים. היא מבוססת על התבוננות בחיי האדם בשלושה מישורים: המישור ההתנהגותי – מה אתה עושה?, המישור הקוגניטיבי – איך אתה חושב?, והמישור הרגשי – מה אתה מרגיש? על פי גישה זו הפרשנות שאנו נותנים לאירועים אשר קורים בסביבתנו תשפיע על הרגש שנחוש, על תגובתנו הפיזית ועל ההתנהגות. כך, לדוגמא, סטודנט שיפרש כישלון במבחן כעדות להיעדר כישוריו ירגיש ויתנהג באופן שונה מסטודנט אשר יראה בכישלון תוצאה של למידה לקויה או מבחן לא הוגן.

מבחינה קוגניטיבית, הפרעות אכילה מתחילות בדימוי עצמי נמוך אשר גורם לעיסוק יתר ודאגה קיצונית לגבי נושאים של משקל גוף ומראה. אלה בתורם מביאים לעיסוק בדיאטות קיצוניות. כל דיאטה קיצונית תסתיים בהתקף אכילה לו קוראים בולמוס, ולאחר מכן מתפתחת אמונה שגויה כי ההקאות ימזערו את העלייה במשקל הנובעת מהבולמוס. גם הבולמוסים וגם ההקאות גורמים לתחושת כישלון וערך עצמי נמוך - והמעגל השלילי הזה חוזר על עצמו שוב ושוב. כך למשל: בחורה צעירה מנסה ליצור קשר עם בחור ונענית בשלילה. באופן אוטומטי, היא מפרשת את הסירוב כ"אני לא מספיק טובה בשבילו" או "אני שמנה ולא נראית מספיק טוב". ההרגשה השלטת היא של דכדוך, חוסר ביטחון עצמי ושנאה עצמית. התגובה שלה לכך עשויה להיות דיאטה קיצונית. אך האומנם הבחורה צודקת בניתוח המציאות? האם בהכרח הבחור מסרב לה מכיוון שהיא לא נראית מספיק טוב? האם יתכן שסירובו כלל אינו קשור אליה? האם יתכנו עוד הסברים לסירוב?

כיצד פועל הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי בהפרעות אכילה?

מאחר והטיפול הקוגניטיבי התנהגותי מדגיש את תפקידם של הקוגניציה וההתנהגות ביצירת ושימור ההפרעה הרגשית, מבוסס גם הטיפול על יצירת שינוי בהיבטים אלו. הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי הוא בדרך כלל טיפול קצר-מועד (16-24 פגישות בממוצע), הממוקד בפתרון הבעיה ובהווה ומלווה בשאלונים וכלים מדידים אחרים. המטפל משתמש בפרוטוקולים מדעיים ומוכנים מראש. במסגרת הטיפול המטפל ינסה לאתר את החשיבה הגורמת להתנהגות או רגשות מגבילים, וידריך ויכוון אותו אל עבר פתרונות אפקטיביים והגיוניים יותר. בעזרת משימות ייחודיות, המטופל יתאמן על שינוי התנהגותי וקוגניטיבי שממנו יפיק עזרה ותועלת אישית. בנוסף לכך שהמטופל לומד לזהות את הקשר בין מחשבות, רגשות והתנהגות, המסגרת הטיפולית מסייעת למטופל להימנע ולהיות מסוגל להתמודד עם מצבים מלחיצים ומעוררי מתח, ומכינה אותו להתמודדות עם מצבים אלו מבלי לשוב אל הסימפטומים של הפרעת האכילה. השיטה גם שואפת ללמד את המטופל שהוא עצמו מחזיק בכוח להחלמה, מה שעשוי להיות מרגיע ומחזק עבור מטופלים אשר חשים כי הם חסרי שליטה בכל תחום אחר של חייהם. בטיפול זה, היחסים בין המטופל למטפל מושתתים על שיתוף פעולה מלא, כשהמטפל אחראי לצייד את המטופל בכלים שימושיים להתמודדות עם בעייתו ואילו המטופל אחראי להשתמש ולהתאמן בהם.

הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי הקלאסי עבור הפרעות אכילה מורכב בדרך כלל משלושה שלבים:

השלב הראשון, שהוא פסיכו-חינוכי התנהגותי במהותו, כולל יצירת פורמולציה אישית למטופל וניטור שיטתי של האכילה ושל העיסוק סביב אוכל ומשקל על מנת לגרום לתופעות אלו להיות פחות אוטומטיות וכך להביא לשיפור בשליטה על ההקאות, השימוש במשלשלים והתנהגויות נוספות המכוונות למנוע עלייה במשקל כתוצאה מהבולמוסים. עבודה משמעותית נעשית ע"י שימוש ביומני אכילה, בהם המטופלים מתבקשים לכתוב בקפידה את כל מה שאכלו במהלך היום, ומה חשבו ומה הרגישו בכל פעם שאכלו. כמובן ששילוב עם מעקב דיאטני הכרחי, על מנת לסייע למטופל להפסיק את מעגל הדיאטה ההרסני ולרכוש דפוסי אכילה תקינה.
השלב השני, הקוגניטיבי, מתמקד בזיהוי ושינוי של העיוותים הקוגניטיביים הקשורים למשקל ולהופעה החיצונית, וכתוצאה מכך אמור להביא לשיפור בהערכה העצמית הירודה, הנחשבת לאחד הגורמים העיקריים להופעת הפרעות אכילה בחולות עם פגיעות ורגישות מלכתחילה.
השלב השלישי שואף לגיבוש השינויים שהושגו בטיפול ולמניעת הישנות ההפרעה. למרות שמדובר בטיפול קצר מועד וממוקד, כאשר מדובר בהפרעת אכילה כדאי להמשיכו למשך שנה לפחות כדי לשמר את ההישגים הטיפוליים.

למי מתאים הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי בהפרעות אכילה?

כאמור, הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי מתאים בעיקר לטיפול באכילה כפייתית כחלק מהפרעת התקפי זלילה (BED) ובולימיה (BN). מחקרים מעידים על כך ששיטה זו יעילה יותר או לפחות כמו שיטות טיפול אחרות בהפרעות אלו, וכי היא יעילה יותר מטיפול תרופתי בתרופות מסוג SSRI (מעכבים סלקטיביים של ספיגה חוזרת של סרוטונין). השילוב בין טיפול קוגניטיבי התנהגותי לטיפול תרופתי יעיל יותר מאשר כל אחד מטיפולים אלה בנפרד. כיום ידוע כי העדר שיפור בעקבות טיפול קוגניטיבי התנהגותי קלאסי אצל מיעוט של המטופלות נובע מהתמקדות הטיפול בעיקר בקשיי האכילה וההפרעה בדימוי הגוף, ופחות בתהליכים אחרים שעלולים לשמר את המחלה. לאחרונה שוכללה השיטה על מנת לתת מענה למגבלות אלה. כמו כן, שיטת טיפול זו עשויה להיות בלתי יעילה כאשר הפרעת האכילה מתעוררת על רקע של הפרעת אישיות.

טיפול קוגניטיבי התנהגותי: גם באנורקסיה

בטיפול באנורקסיה עדיין חסרה עדות אמפירית ליתרונו של הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי. זאת, מאחר וטיפול זה דורש הכרה בבעיית האכילה ומוטיבציה לשינוי, בעוד שאנורקסיה מלווה פעמים רבות בהכחשה והיעדר רצון לשינוי במקל או דפוסי האכילה. כמו כן, טיפול קוגניטיבי התנהגותי אינו מספק מענה לצורך בטיפול בתת המשקל. לעיתים קרובות הגוף של חולה הסובלת מאנורקסיה יותר מידי פגוע על ידי הרעבה ותת משקל. המוח סובל פיזית, והמטופלת לא יכולה לעבד מידע טוב מספיק ולספוג את ההשפעה של כל טיפול שהוא.

אם בכל זאת בוחרים בטיפול קוגניטיבי התנהגותי לאנורקסיה, הדגש יהיה הפחד של המטופלות מעלייה במשקל ומשינוי בכלל. מטרת הטיפול היא לחדד את ההבנה כי הסתמכות על שליטה באכילה כבסיס בלעדי לתחושת הערך העצמי אינה מובילה לשיפור ברווחה הכללית, ולהרחיב את מגוון הנושאים הרלוונטיים לעולמה של המטופלת. ישנם מחקרים אשר מעידים כי טיפול קוגניטיבי התנהגותי עשוי להיות יעיל בעיקר למניעת הישנות ההפרעה אצל מטופלות שהשיגו שיפור סימפטומאטי ונמצאות במשקל תקין.