מהי גישת הטיפול המתאימה לי?

צוות בטיפולנט

כאשר אנו פונים לטיפול נפשי, אחת השאלות העיקריות שעומדות לפנינו היא: "מה היא גישת הטיפול המתאימה לי?". כלומר, לאיזו גישה אתחבר, איזו גישה טיפולית נמצאה כיעילה עבור המצב הנפשי שלי ומה הן בכלל האפשרויות הקיימות? בכתבה הבאה ננסה לענות בדיוק על השאלה הזו!

מה הכוונה בגישה טיפולית?

מרבית אנשי המקצוע בתחום הטיפול מתבססים על גישות תיאורטיות המעצבות את תפיסתם ואת עבודתם הטיפולית. מאז היווצרות המושג של טיפול נפשי פותחו שלל גישות טיפוליות, אשר חלקן מהוות התפתחות מודרנית ועכשווית יותר של גישות מוקדמות, ואילו אחרות מהוות שינוי כיוון מהותי בנוגע למטרת הטיפול הנפשי והדרך להשיג את אותה המטרה.

כך או כך, כאשר ניגשים לחיפוש טיפול נפשי, הכרת הגישות השונות הקיימות בשטח עשויה להקל על היכולת שלכם לבחור מטפל וגישה טיפולית אשר באמת מתאימים לכם ויוכלו לסייע.

הטיפול הנפשי הקלאסי, אשר פותח במקור על ידי זיגמונד פרויד, השתכלל והשתנה רבות במרוץ השנים. כיום, מרבית המטפלים מחזיקים בגישה אינטגרטיבית, אשר למעשה מושפעת מכמה תיאוריות שונות ומחקרים עדכניים לגבי גישות טיפוליות ונפש האדם.

בפועל, אנשי מקצוע ומומחים בתחום הטיפול ממשיכים להעמיק בידע עכשווי ובמחקרים חדשים בתחום בו הם עובדים גם הרבה אחרי הכשרתם הפורמלית, ולכן גם הגישה שלהם משתכללת ומשתנה עם העמקתם המקצועית והמטרה היא ליצור טיפול אשר מותאם אישית לצרכיו וקשייו הספציפיים של כל מטופל. לצד זאת, הגישה התיאורטית העיקרית בה מחזיק המטפל משפיעה על אופי ומוקד הטיפול הנוצר, כמו גם על הטכניקות הטיפוליות בהן נעשה שימוש.

בחלוקה גסה, ניתן לחלק את גישות הטיפול הנפוצות אשר עברו הסדרה אקדמית ומחקרית ל-3 קטגוריות עיקריות:

(1) טיפול בגישות פסיכודינמיות

(2) טיפול בגישות קוגניטיביות-התנהגותיות (CBT)

(3) טיפול בגישות מערכתיות

• CBT - טיפול קוגניטיבי התנהגותי

  
• טיפול זוגי

  
• ACT - תרפיית קבלה ומחויבות

  

גישות פסיכודינמיות

טיפול פסיכודינמי קלאסי

הגישה הפסיכודינמית היא למעשה שם כולל למספר זרמים תיאורטיים אשר מקורם בפסיכואנליזה של פרויד. בהתאם, טיפול פסיכודינמי, או בשמו הנוסף טיפול פסיכואנליטי, מתמקד בטיפול באמצעות דיבור, הנשען על התייחסות לרובד הלא מודע בנפש האדם ושימוש בקשר בין מטפל למטופל כדי ללמוד על יחסיו של המטופל עם דמויות משמעותיות בחייו.

לאורך השנים, רעיונותיו של פרויד פותחו והותאמו לתקופה הנוכחית, כך שכיום מרבית הטיפולים הפסיכודינמיים מתבססים גם על תיאוריות מאוחרות יותר מאשר זו של פרויד, כמו  תיאוריית יחסי האובייקט של קליין וויניקוט, או פסיכולוגיית העצמי של קוהוט.

לרוב, המשותף לכלל הטיפולים הפסיכודינמיים הוא שמטרתם היא להעמיק בנפשו של המטופל עד להבנת דפוסים מוקדמים ומצבים ראשוניים אשר משפיעים על מצוקתו הנפשית כיום. כך, חדר הטיפולים מהווה מרחב חקירה עבור המטופל, השואף לאפשר עיבוד מעמיק לחיים הנוכחיים ולחוויות עבר הנקשרות בטראומות וחסכים מוקדמים, כדי להצליח לקיים חיים מלאי מודעות ומשמעות. כמו כן, הם לרוב ארוכי-מועד (למעט טיפול דינמי קצר-מועד), כך שתאריך הסיום של הטיפול אינו נקבע בתחילתו. 

כאשר מדובר על טיפול פסיכודינמי לילדים, הטיפול לרוב יכלול מרכיב משמעותי של טיפול במשחק. 

טיפול בגישות התייחסותיות

תיאוריות התייחסותיות מתבססות ואף נובעות מתוך הגישה הפסיכודינמית, אך הייחוד בהן הוא שהן מביאות למוקד הטיפול את הקשר בין המטופל למטפל, מתוך הנחה כי נוכחותם הסובייקטיבית של שני הצדדים מעצבת את הטיפול ומהווה נדבך מרכזי עמו יש לעבוד. גישה זו מתבססת על ההנחה לפיה האדם מתפתח ומתעצב בתוך הקשר חברתי ספציפי וייחודי, ולכן גם הקשר הנוצר בין המטפל למטופל הוא הכלי הייחודי והמשמעותי דרכו הטיפול מתרחש.

טיפולים אלו לרוב יתאפיינו בהתייחסויות ישירות יותר לקשר הטיפולי הנוצר בין המטפל למטופל, עבודה עם רגעי ההווה הנוצרים "כאן ועכשיו" בחדר הטיפול, וניסיון להבינם ביחס לחוויות העבר.

גישות קוגניטיביות-התנהגותיות

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי קלאסי (CBT)

התיאוריה הקוגניטיבית-התנהגותית הקלאסית, או בשמה המוכר יותר CBT, מתבססת על עבודתו של אהרון בק ומתייחסת לקשר שבין קוגניציה (מחשבות), התנהגות ורגש. כך, התייחסות ושינוי בכל אחד משלושת המרכיבים הללו, מוביל בהדרגה לשינוי גם בשני המרכיבים האחרים. גישה זו מהווה למעשה חיבור בין הגישה ההתנהגותית, הרואה בקשיים תוצר של דפוסי התנהגות נלמדים, לבין הגישה הקוגניטיבית, המתייחסת לפתולוגיות כנובעות מדפוסי חשיבה שגויים ובלתי יעילים.

מטפלים המתבססים על גישות אלו, לרוב מציעים טיפול המתמקד בהפחתה מהירה של קשיים וסימפטומים על ידי שינוי מחשבות אשר יוצרות את הקושי (למשל, מחשבות ייחוס עצמי אשר עלולות להוביל לחרדה חברתית) ושינוי ההתנהגויות המשמרות אותו (למשל, הימנעות ממצבים חברתיים המעמיקה את החרדה החברתית). בנוסף, בטיפול CBT נלמדות דרכי התנהגות וחשיבה ריאליות, אדפטיביות ומיטיבות יותר.

לרוב, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי הוא טיפול קצר-מועד אשר נשען על פרוטוקולים אשר נמצאו כיעילים מבחינה מחקרית להתמודדות עם סוגים שונים של הפרעות ומצבים נפשיים. חלק מהותי מפרוטוקולים אלו נשען על היכולת של המטופל לנטר, להבין ולשנות את הדפוסים אשר הובילו לקושי הנפשי, ולכן פעמים רבות הם דורשים מהמטופל התגייסות אקטיבית לטיפול, גם מעבר לשעות הטיפול עצמן (למשל דרך שיעורי בית). 

טיפול לפי הגל שלישי של ה-CBT 

גישות טיפוליות אשר מכונות "הגל השלישי של ה-CBT" הן למעשה ההתפתחות המודרנית של הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית הקלאסית. גישות אלו מושפעות מחשיבה בודהיסטית ואקזיסטנציאליסטית, והן שמות דגש על קבלה, התבוננות עצמית, ופיתוח חמלה כלפי קשיים נפשיים. 

אחת הגישות הבולטות תחת הגל השלישי היא תרפיית קבלה ומחויבות, או ACT. גישה זו משלבת בין יסודות הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי לבין אלמנטים הנוגעים למיינדפולנס, ולאופן בו הגוף והנפש קשורים האחד לשני.

גישות מערכתיות

גישת טיפול מערכתית מתבססת על ההנחה כי יש להתבונן באדם ובקשייו לא באופן מבודד, אלא על רקע האינטראקציות שלו עם סביבתו. זאת, מתוך הבנה כי קשייו של כל אדם מתבטאים ונמצאים באופן תמידי באינטראקציה עם מערכות חברתיות בחייו כמו משפחה, זוגיות, ארגון תעסוקתי וכן הלאה.

גישות אלו מציעות כי כדי להביא לשינוי בחיי המטופל, יש לטפל בקשיים הנפשיים באמצעות שינוי אינטראקציות בעייתיות המאפיינות את המערכת החברתית הרלוונטית, ולא רק באמצעות טיפול פרטני בסימפטום הספציפי. כך, ההתייחסות בטיפול הינה לקשר ספציפי, ולא למטופל בודד, ולאופן בו מערכת היחסים מייצרת, משמרת או מחמירה דפוסים פתולוגיים.

פעמים רבות, הפנייה לטיפול מערכתי תהיה במקביל, לפני או אחרי טיפול פרטני. כך, הוא מהווה השלמה או העמקה של הטיפול הנפשי ולאו דווקא חלופה מספקת לטיפול נפשי פרטני.

טיפול זוגי

טיפול המתמקד בקשר הזוגי ובאופן בו דפוסיו של כל אחד מבני הזוג משפיע על מערכת היחסים הזוגית. מטרת הטיפול הזוגי, בין אם נעשה בעת משבר, פרידה או לקראת שינוי משמעותי בחיים, היא לשפר את התקשורת בין בני הזוג, לייצר קרבה, ולאפשר לשני הצדדים להתמודד עם משברים וקשיים באופן יעיל וחיובי יותר. פעמים רבות טיפול זוגי מכיל בתוכו אלמנטים מתוך טיפול פרטני, טיפול מיני והדרכת הורים, לפי הצורך הספציפי.

טיפול משפחתי

טיפול משפחתי כולל את כלל חברי המשפחה, או חלקים ממנה. הוא נועד להתמקד בדינמיקה משפחתית בעייתית אשר מובילה לקשיים, או לחלופין לתת ליווי למשפחה המתמודדת עם מצב נפשי מאתגר ממנו סובל אחד מחברי המשפחה. טיפול זה יכול להיעשות בהתבסס על גישות שונות, אך לרוב הוא יהיה תחום בזמן וממוקד מטרה, שכן הוא דורש משאבים ולוגיסטיקה משמעותית מצד בני המשפחה.

טיפול דיאדי

טיפול דיאדי הוא טיפול אשר מתמקד בקשר בין הורה לילד, ולרוב נערך עם הורים וילדים צעירים או תינוקות. במקרים בהם מצוקת הילד נשענת על קשיי התקשרות, או בהם הקושי המרכזי של ההורה סובב סביב הקשר עם הילד, יומלץ על טיפול דיאדי. לעיתים הטיפול יתבצע באופן קבוע עם הורה אחד, ולעיתים הטיפול יכלול תחלופה בין שני ההורים אשר יגיעו עם הילד לסירוגין.

טיפול קבוצתי

בדומה לטיפול פרטני, טיפולים קבוצתיים הינם מגוונים ולכן לרוב הם מתבססים על גישות טיפוליות שונות. חלקם יהיו בגישה פסיכודינמית, ואז המיקוד בטיפול יהיה הקבוצה ואופן ההתנהלות של חברי הקבוצה, ואילו חלקם יהיו בגישות קוגניטיביות-התנהגותיות, המבקשות להעניק כלים ספציפיים במסגרת הקבוצה. כך או כך, מבנה של קבוצה נמצא כמהווה זרז לתהליכי שינוי נפשיים ולכן טיפול קבוצתי הינו משמעותי ויעיל במיוחד.

כמו כן, קיימים גם טיפולים קבוצתיים המהווים יותר קבוצות תמיכה אשר נועדו לשיתוף, תמיכה בתהליכי אבל וכדומה, מאשר לטיפול בפתולוגיה נפשית. 

כיצד אדע איזה טיפול מתאים לי?

ישנן כל כך הרבה גישות טיפוליות, עד שלעיתים קשה לדעת מה היא הגישה המתאימה ביותר עבורנו. לכן, ננסה לעשות קצת סדר בבלאגן באמצעות כמה הבהרות והמלצות: 

(1) גישה אבל גמישה: חשוב להבין כי מטפלים רבים מבקשים להתאים את גישת הטיפול בה הם משתמשים לאדם העומד לפניהם ולמצבו הנפשי. לפיכך, המטפל מפעיל שיקול דעת וגמישות בבניית תכנית הטיפול לפי התרשמותו ממצבו של המטופל. בנוסף, זוהי מחויבותו האתית של המטפל להפנות את המטופל לטיפול אחר באם הוא מרגיש כי אינו יכול להציע לו טיפול מתאים.  

(2) ברית טיפולית: מחקרים בתחום הטיפול מצאו כי הגורם המנבא בצורה הטובה ביותר את הצלחתו של הטיפול הוא "הברית הטיפולית". ברית זו קשורה לקשר בין המטפל למטופל, לציפיות המטופל מהטיפול ולתפיסתו לגבי תוצאות הטיפול, ולגורמים נוספים הקשורים באופן ההתמודדות עם הטיפול. כך שבממוצע, נכון יהיה להגיד כי ברית טיפולית טובה חשובה יותר להצלחת הטיפול מאשר הגישה הטיפולית הספציפית בה המטפל עובד (בהנחה שמדובר בגישה מבוססת מחקר אקדמי). 

(3) האם זה מדבר אליכם? לגיטימי מאוד ואפילו חשוב כי מטופל יבחר טיפול בגישה אליה הוא חש כי יוכל להתחבר יותר או כי ממנה הוא יוכל להרוויח בצורה הטובה ביותר. לכן, ניתן וכדאי לקרוא מעט על הגישה בה המטפל אותו אתם שוקלים עובד, ולבדוק האם אתם מתחברים אליה. אם הדבר אינו ברור לכם, מומלץ לשאול את המטפל מה היא גישת הטיפול שלו והאם היא מתאימה למצבכם הספציפי.

(4) יעילות ספציפית: קיימים מצבים נפשיים מסוימים עבורם גישות טיפוליות ספציפיות נמצאו יעילות במיוחד. לדוגמא, מחקרים מצאו כי טיפול על פי גישת ה-DBT (טיפול מהגל השלישי של ה-CBT) יעיל במיוחד להתמודדות עם הפרעת אישיות גבולית; טיפול CBT נמצא היעיל ביותר להתמודדות עם חרדה או עם פוביה ספציפית; גישת EMDR נמצאה יעילה בהפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD); ותרפייה בין אישית (IPT) נמצאה יעילה במיוחד לטיפול בדיכאון. לפיכך, אם אתם מתמודדים עם אבחנה נפשית ספציפית, מומלץ לקרוא עליה ולברר האם ישנה גישה טיפולית מועדפת עבורה.

מקורות

פרויד ומעבר לו: תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המודרנית/ מיטשל, ס. א., ובלאק, מ. ג, תל-אביב: תולעת ספרים, 2006.

הייז, ס. צ., סטרוסאל, ק. ד., וילסון, ק. ג. (2014). תרפיית קבלה ומחויבות: תהליך ועבודה מעשית ליצירת שינוי קשוב. אח.

הפרעת אישיות גבולית, מדריך להקניית כישורים/ מרשה לינהאן, הוצאת אח 2006.

.Beck, J. S. (2011). Cognitive behavior therapy: Basics and beyond. 2nd ed. New York: Guilford

Luborsky, L., Rosenthal, R., Diguer, L., Andrusyna, T. P., Berman, J. S., Levitt, J. T., ... & Krause, E. D. (2002). The dodo bird verdict is alive and well—mostly. Clinical Psychology: Science and Practice, 9(1), 2-12