18.09.19
צוות בטיפולנט
מודל טיפולי להפרעה פוסט טראומטית
אנחנו רוכשים את המכונית הבטיחותית ביותר, עושים ביטוח חיים, מלמדים את הילדים לא לרוץ לכביש ולא ללכת לבד מאוחר בלילה ובכל זאת, עשויים אירועים טראומטיים להפתיע אותנו ולאיים על חיינו ועל בריאותנו הנפשית.
מיקי דורון, פסיכולוג קליני המתמחה בטיפול בטראומה, מסביר מהי הפרעה פוסט טראומטית ומציג מודל חדש לטיפול בפוסט טראומה אותו פיתח בשיתוף עם פרופסור מולי להד.
מהי הפרעה פוסט טראומטית?
על אף האחוז הגבוה של האנשים הנחשפים במהלך חייהם לאירועים טראומטיים, מרבית השורדים אותם מחלימים באופן ספונטני ומצליחים לחזור לתפקוד מלא למרות הזיכרונות הקשים. אצל אחרים, לעומת זאת, מביא האירוע הטראומטי להתפתחותה של הפרעה פוסט טראומטית הפוגעת באופן משמעותי בתפקוד ו/או מביאה למצוקה נפשית משמעותית.
"אירועים טראומטיים בהם נחשפנו לסכנת חיים או היינו עדים לסכנה או פגיעה בחייהם ושלמותם הפיסית של אחרים הם תמיד אירועים קשים ומטלטלים", מסביר מיקי דורון. "כל אדם מגיב לאירוע מסוג זה, אך אנשים שונים באופן ובמשך התגובה. הפרעה פוסט טראומטית מאובחנת כאשר במשך למעלה מחודש לאחר האירוע הטראומטי מופיעים סימפטומים ממספר סוגים":
• חוויה מחדש של האירוע הטראומטי המתבטאת בזיכרונות ופלשבקים מטרידים ובלתי נשלטים של האירוע, סיוטים, מצוקה פסיכולוגית או עוררות פיסית גבוהה בתגובה לדיבור או גירויים המזכירים את האירוע.
• הימנעות מגירויים הקשורים באירוע הטראומטי. למשל, חוסר יכולת לזכור חלקים משמעותיים מהאירוע שלא כתוצאה מאובדן הכרה וניסיון להמנע משיחות על האירוע או מצבים, אנשים ופעילויות המזכירים אותו.
• קהות תגובתית המתבטאת בתחושת ניתוק וזרות, פסימיות, טווח רגשי מצומצם וירידה משמעותית בעניין בפעילויות שהיו מהנות קודם לאירוע.
• עוררות יתר המתבטאת בקשיי שינה והרדמות, רגזנות והתפרצויות זעם, קשיי ריכוז ודריכות ובהלה מוגברות.
טיפול בהפרעה פוסט טראומטית
ב-1871, לאחר מלחמת האזרחים האמריקאית, זיהו אנשי מקצוע את "סינדרום לב החייל" אשר התייחס לסימפטומים דומים לסימפטומים הפוסט טראומטיים. במלחמת העולם הראשונה, בה סבלו רבים מהחיילים מסימפטומים טראומטיים, כונתה התופעה "הלם קרב". בהמשך, זיהו אנשי מקצוע כי אירועים נוספים, כאסונות, תאונות ותקיפות, מביאים אף הם לסימפטומים פוסט טראומטיים דומים.
הפגיעה התפקודית המשמעותית לה גרמה ההפרעה הביאה, לאורך השנים, לניסיונות רבים לפיתוח טיפולים ודרכי התמודדות. טיפולים אלו כללו טיפולים פסיכואנליטיים (לטיפול ב"נוירוזה טראומטית"), שחרור חיילים לחופשות ממושכות, טיפולים פסיכותרפיים וכן הלאה. כיום, מצביעים מחקרים רבים על כך ששיטת הטיפול הקוגניטיבית התנהגותית היא אחת השיטות היעילות ביותר לטיפול בסימפטומים הפוסט טראומטיים, וטכניקות קוגניטיביות התנהגותיות שונות הוצעו לאורך השנים.
מיקי דורון ופרופסור מולי להד הם פסיכולוגים בעלי ידע וניסיון רב בטיפול בהפרעה הפוסט טראומטית. "מעבר לטיפול קוגניטיבי התנהגותי" הוא מודל טיפולי קוגניטיבי התנהגותי אשר פיתחו השניים בהתבסס על ניסיון מחקרי מצטבר במודלים טיפוליים חדשניים. כיום, מיושם המודל בארץ ובמדינות נוספות.
טיפול פסיכולוגי בהפרעה הפוסט טראומטית הוא קצר מועד ומתאים לטיפול הן באנשים אשר חוו אירוע טראומטי לאחרונה והן באנשים המתמודדים עם השפעותיה של טראומה אשר התרחשה בעבר הרחוק. מיקי דורון מציג את המודל הטיפולי:
מהו מודל ה-SEE FAR CBT - "מעבר לטיפול קוגניטיבי התנהגותי"?
מודל ה"מעבר לטיפול קוגניטיבי התנהגותי" (SEE FAR CBT) הוא מודל טיפולי בטראומה אשר נועד לתת מענה מהיר ויציב לסימפטומים הפוסט טראומטיים. הטיפול מתבסס על שילוב מספר גישות טיפוליות הנחשבות ליעילות במיוחד לטיפול בטראומה:
Somatic Experience: טכניקה טיפולית המתמקדת ב"זיכרון הגופני" של הטראומה, בהתאם לעבודתם של מטפלים וחוקרים כ- Levine& Van der colck, Rothchild.
Fantastic Reality: טכניקה טיפולית המבוססת על שיטה שפיתח להד לשימוש במרחב הפנטסטי, בהתבסס על עבודתם של מטפלים ותאורטיקנים כוויניקוט וג'נינגס.
הגישה הקוגניטיבית התנהגותית: שילוב טכניקות ממספר מודלים קוגניטיביים התנהגותיים, כחשיפה ממושכת, המתבססים על שחזור בדמיון ובמציאות.
בהתבסס על גישות אלו, מתמקד המודל הטיפול במספר דגשים. קודם כל, הדגש של הגישה הוא תפקודי. הפרעה פוסט טראומטית מלווה פעמים רבות בהימנעות המגבילה מאוד את התפקוד ובכך גורמת לירידה בביטחון ותחושת הערך העצמי. על כן, מטרה מרכזית של הטיפול היא החזרת המטופל לתפקוד. דוגמא לכך היא אדם אשר לא מסוגל לצאת מביתו לעבודה בגלל חשש מתאונת דרכים שעשויה לקרות לו בדרך. במקרה זה, מטרה מרכזית תהיה עזרה בהשגת היכולת לצאת מהבית, לנהוג וכן הלאה באמצעות חשיפות חוזרות לגירויים המאיימים. בנוסף, מוקדשת תשומת לב לחזרה לקיום פעילויות שבעבר גרמו הנאה ושהמטופל הפסיק לקיימם על רקע האירוע הטראומטי (למשל, פגישה עם חברים, בילוי במקומות הומים וכד'). ההכנה לחשיפות מלווה גם בעבודה עם אספקטים קוגניטיביים המעכבים את הריפוי: אמונות כ"כל האחרים מצליחים להתמודד עם החרדות שלהם - אבל אני לא" או "העולם הוא מקום מסוכן ולי אין סיכוי לשרוד בו בעצמי", או "אני אשתגע או אביך את עצמי מרב חרדה" פוגעות בתפקוד ובערך העצמי ולכן התמודדות ושינוי שלהן עשוי להביא להסתגלות טובה יותר.
אלמנט משמעותי נוסף מתבסס על החוויה הגופנית של הטראומה. בשפה היומיומית אנחנו רגילים לקשר בין חוויות רגשיות לתחושות גופניות (לדוגמא, אמירה כ"עשית לי כאב ראש"). אירוע טראומטי עשוי להביא למתח מוגבר בגוף שמתבטא, למשל, בסימפטומים כעוררות מוגברת, קופצניות ודריכות. בהתאם לכך, המודל הטיפולי כולל למידת טכניקות הרגעה עצמית כמו גם זיהוי ושחרור מתחים בגוף.
אלמנט מרכזי שלישי הוא שימוש במרחב הפנטסטי באמצעות קלפים טיפוליים כאמצעי התמודדות עם החוויה הטראומטית. המודל מתבסס על ההנחה כי התייחסות לסיפור הטראומטי דרך הקלפים הטיפוליים מאפשרת הפעלה של אזור מוחי האחראי על מידע ויזואלי. כך, בשילוב עם טכניקות שחרור המתחים בגוף, מתאפשר עיבוד רגשי של האירוע הטראומטי. אלא שבניגוד לאירוע הטראומטי המאופיין בדרך כלל בחווית חוסר אונים, הפעם נמצאת השליטה בידי המטופל: כאשר החוויה הרגשית הופכת חזקה ומציפה מדי אפשר לעצור, ועצם השימוש בקלפים יוצר חוצץ מסוים בין המטופל לחוויה, ובכך מגדיל את תחושת השליטה ויכולת ההתמודדות עם החרדה.
כיצד מתנהל הטיפול?
מדובר בטיפול קצר מועד ומובנה מאוד: 8-15 פגישות של 90 דקות כל אחת, כאשר לכל מפגש יש "סדר יום" עליו אחראי המטפל. הטיפול מתנהל במספר שלבים:
תחילה, דנים ומסכימים על האבחנה הפוסט טראומטית ועל התוכנית הטיפולית. במקביל, מלמדים טכניקות לניהול חרדה כדי להקל על הקשיים המיידיים. בהמשך הטיפול המטופל רוכש טכניקות להפחתת חרדה ולהשגת תחושת שליטה ורגיעה פנימית. זאת, באמצעות אלמנטים וטכניקות רגשיות, קוגניטיביות, גופניות ודמיוניות. לאחר שנרכשת שליטה בטכניקות אלו, המטופל מתחיל לקבל 'משימות בית' שנוגעות להתנסות מחדש בפעילויות מהן נמנע בעקבות הטראומה. למשל, אישה שנמנעת מבתי קפה בעקבות פיגוע חוזרת להתנסות בכך וכד'. בכל מפגש מקצים זמן לאופן בו התמודד המטופל עם משימות הבית ומאתרים את הקשיים והמקומות בהם עדיין יש הימנעות. משימות ההתנסות החוייתית במציאות מהוות מקור משמעותי בו המטופל רוכש ביטחון ביכולתו לחזור ולקיים פעולות יומיומיות מתבקשות, וכך לחזור ולהצטרף למעגלי החיים המשפחתיים, החברתיים והתעסוקתיים. אין הכוונה רק לחזרה לפעילויות תעסוקתיות ומקצועיות אלא גם לפעילויות שעשויות לגרום הנאה ותחושת מסוגלות.
כמו כן, במודל הטיפולי משתמשים בדה-סנסיטיזציה שיטתית - טכניקה בה המטופל מגיע למצב של הרפייה ורגיעה ותוך שימוש במרחב הפנטסטי מתנסה בהורדת המתיחות הפסיכולוגית הקשורה בזיכרונות או החוויות הטראומטיות.
בסביבות המפגש השישי או השביעי מתחילים להשתמש גם בשחזור הטראומה באמצעות המרחב הפנטסטי שמאפשרים הקלפים הטיפוליים: המטופל מספר את האירוע הטראומטי תוך שימוש בקלפים, כאשר בשלב זה הוא כבר מסוגל להשתמש בטכניקות ההרגעה העצמית שנלמדו. השחזור במרחב הפנטסטי מאפשר פיתוח עמדה פסיכולוגית חדשה כלפי הזיכרון של החוויה הטראומטית.
עם החזרתיות בשיחזור מצליח המטופל לרכוש גם ביטחון ביכולת שלו להמשיך ולזכור את החוייה הטראומטית מבלי שהזיכרון יהווה מקור לכאב חזק עד כדי חוסר אונים.
מטופלים שהתנסו במודל טיפולי זה מדווחים על יכולת לחזור ולהנות מפעילויות משפחתיות וחברתיות מחדש. בנוסף, הם מתארים השגה של הבנות חדשות לגבי ערכו של האירוע הטראומטי בחייהם, ואמונה חיובית שרכשו כלפי עצמם תוך התמודדות עם ההפרעה הפוסט טראומטית.
על מפתחי המודל:
פרופ' מולי להד
פרופ' מולי להד הוא פסיכולוג רפואי, מדריך, פסיכולוג חינוכי מומחה, ביבליותרפיסט ודרמה תרפיסט ומדריך בטיפול ביצירה והבעה. מנהל המכון ללימודי דרמה-תרפיה במכללה האקדמית תל חי החל משנת - 1988. לשעבר מנהל השרות הפסיכולוגי בקרית-שמונה (1988 - 1984) וראש המסלול לביבליותרפיה באוניברסיטת חיפה בשנים 1989 - 1986.
להד הוא מומחה בעל שם עולמי בתחום ההתערבות והטיפול במצבי לחץ ושעת חירום עם ילדים, מערכות וקהילות. ב-1981 ייסד להד את המרכז לשעת חירום, וכיום הוא מנהל בתוכנית הבינלאומית לדרמה-תרפיה במספר ארצות וחבר בועדה המייעצת לטיפול בפוסט טראומה באגף השיקום של משרד הביטחון. כמו כן, הוא חבר בוועדה המייעצת ל-NATO בנוגע להתערבות וטיפול במצבי אסון מההיבטים ההתנהגותיים.
לאורך שנות עבודתו זכה להג במספר פרסים: חתן פרס הסתדרות הפסיכולוגים (1989) ע"ש אילנה בנור על עבודת שדה מצטיינת בנושא היערכות למצבי לחץ ושעת חירום. חתן פרס אדלר (1998), ביה"ס לעבודה סוציאלית, אוניברסיטת ת"א , על חידושים בהכנת מערכות אזרחיות לשעת חירום. חתן פרס ספיר 2000 בנושא יעוץ באינטרנט ותמיכה באנשי מקצוע.
כמו כן, להד חיבר מאמרים רבים ו-25 ספרים בתחום ההתמודדות עם לחץ, משבר ומצבי חירום.
מטפל, מורה ומדריך לטיפול בהפרעה פוסט-טראומתית.
מיקי דורון
מיקי דורון הוא פסיכולוג קליני מומחה, מדריך, בוגר ה-International Training Program at The Karl Menninger School of Psychiatry & Mental Health, והשתלמות בטיפול קוגניטיבי התנהגותי ב- Center for the Treatment and Study of Anxiety בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת פנסילבניה בפילדלפיה. מוסמך במנהל מערכות בריאות, לשעבר קב"ן (קצין בריאות הנפש הראשי) של צה"ל.
מיקי דורון משמש כיועץ בכיר במשרד הביטחון לטיפולים בנפגעי טראומה, מנהל פרויקט ה-PTSD עבור האגף לשיקום נכים של משרד הביטחון ומנהל מרכז לייעוץ לטיפולים נפשיים. כמו כן, הוא מטפל בגישה הפסיכואנליטית והקוגניטיבית התנהגותית ביחידים ובזוגות. חבר ומורה מטעם הקואליציה הישראלית לטראומה ,ITC ומורה ומדריך בבית הספר לפסיכותרפיה ממוקדת קצרת מועד. מחבר הספר "חשיפה ממושכת, המדריך לטיפול בהפרעה פוסט טראומתית" יחד עם פרופ' עדנה פואה וד"ר אלנא ידין. מורה ומדריך לטיפול בהפרעה הפוסט-טראומתית.
