29.01.13
ד"ר דני דרבי ויעל לב
"הייתי השבוע בפאב עם חברות. כולם סביבי נראו מתאימים, מדברים, נהנים, בחורים ניגשים לבחורות ומדברים איתן, עם כולן - חוץ ממני. הרגשתי כמו חייזר, אני לא יודעת להיות קלילה וכיפית, אין לי מושג על מה לדבר וכשאני מנסה אני משעממת. אז השתתקתי, הדלקתי סיגריה ואחריה עוד אחת, ככה יש עם מה להתעסק ואני נראית פחות משונה, וחיכיתי לרגע שאוכל לפרוש הביתה ולסיים את הסבל".
חרדה חברתית שייכת למשפחה המכונה משפחת הפרעות חרדה ומתבטאת במודעות עצמית ובחרדה במצבים חברתיים שונים, החל ממצבים שרבים ירגישו בהם חוסר נוחות כמו עמידה מול קהל, ועד למצבים יומיומיים כמו הליכה ברחוב, מפגש חברי, אכילה ליד אנשים ועוד. החרדה מובילה להימנעות ממגוון מצבים והתנהגויות או לביצועם בעזרת "פטנטים" שונים שגורמים לאדם להרגיש יותר בנוח אך עלולים לפגוע בתפקודו החברתי. טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) הוא טיפול קצר מועד אשר ממוקד בהווה ובסימפטומים, המקנה לסובלים מחרדה חברתית כלים להתמודדות טובה יותר במצבים חברתיים. טיפול זה מתבסס על עבודה בשני מישורים: חשיבה והתנהגות.
עבודה על החשיבה
למחשבות שלנו יש השפעה עצומה על התנהגותנו ורגשותינו, אך פעמים רבות איננו מודעים אליהן עד הסוף, או לחלופין - אנו מקבלים אותן כנכונות מבלי להרהר אם הן אכן משקפות נכונה את המציאות. אנשים עם חרדה חברתית נוטים לחשוב שהם משעממים, עלולים לעשות "פאדיחה" ושיש בהם משהו חריג, ומניחים שאחרים בסביבה ישימו לב לכשלים שלהם וישפטו אותם בחומרה, ילעגו להם או יתרחקו מהם. סביר להניח שרוב האנשים היו מרגישים חרדה במידה זו או אחרת במצבים חברתיים במידה והיו חושבים מחשבות אלו באופן עקבי.
בחלק הקוגניטיבי של CBT בטיפול בחרדה חברתית מעלים מחשבות שליליות הקשורות למצבים חברתיים ולומדים להטיל ספק בנכונותן. בהמשך נלמדים כלים שמסייעים לזהות סוגים של הטיות חשיבה (מה שמכונה היוריסטיקה) ולראות אלטרנטיבות אחרות, חיוביות וריאליות יותר. אם נחזור לדוגמא שבהתחלה: ניתן לראות כי קיימות בסיפור מספר מחשבות שליליות לא מבוססות ואולי גם לא נכונות שהבחורה מקבלת כאמת מוחלטת. בטיפול יזוהו מחשבות אלו והטעויות שבהן. למשל במשפט "כולם סביבי נראו מתאימים, מדברים, נהנים", היא תתבקש לחשוב אם היא באמת יודעת מה אנשים אחרים מרגישים, אם כולם דיברו כל הזמן, האם השיחות של אחרים בהכרח מעניינות וכן הלאה.
באופן דומה, תערך בחינה של מחשבות נוספות שלה, למשל מה הראיות לכך שהיא משעממת, האם אנשים תמיד מעניינים, ושאלות נוספות שיסייעו לבחון את הרעיון. בחינת המחשבות והטלת ספק בהן מסייעים לשלב הבא, יצירת פרשנויות אלטרנטיביות, ריאליות יותר, כגון: "לא ראיתי שמסתכלים עלי כחריגה, כשדיברתי אנשים הגיבו למה שאמרתי, וכנראה שאם לא הייתי מתכנסת בעצמי הייתי משתתפת ביותר שיחות". עבודה עקבית הממוקדת בזיהוי טעויות חשיבה ופרשנויות ריאליות יותר מאפשרת להפחית את החרדה ולהתנהל בדרך שונה.
טיפול התנהגותי בחרדה חברתית
הבנה שהמציאות אינה שלילית כפי שהאדם חשב לא מספיקה בפני עצמה להפחתת חרדה ולשינוי ההתנהלות משתי סיבות: 1. ניתוח תיאורטי של מצבים אינו תמיד מספיק משכנע. 2. גם אם האדם מאמין בפירושים האלטרנטיבים, במשך הזמן בו סבל מחרדה חברתית נוצר קישור בין מצבים שונים לתחושת חרדה, כך שהחרדה עולה באופן אוטומטי, אף ללא מחשבות שליליות.
בחלק ההתנהגותי של הטיפול יש התמודדות בפועל עם מצבים שהאדם מרגיש בהם חרדה, תוך עבודה על מחשבותיו כפי שלמד בחלק הקוגניטיבי של הטיפול. המצבים שמעלים אצלו חרדה ממופים, נבנה סולם המדרג את המצבים מהקלים יחסית לקשים יותר, ומזוהים "פטנטים" שהוא עושה כדי להפחית את החרדה (למשל לשחק עם הטלפון הסלולרי, לעשן או להימנע מקשר עין).
לאחר מכן נבחרים מצבים בדרגת קושי סבירה עבורו והוא מתבקש להתנסות בהם שוב ושוב לזמן ממושך ובלי "פטנטים". חשיפה חוזרת וממושכת נותנת מענה לשני הגורמים שפורטו: ראשית, השתתפות במצב ובחינה שלו בצורה אחרת מאפשרת לאסוף תימוכין לפירושים האלטרנטיבים. שנית, כמו כל רגש אחר, חרדה דועכת עם הזמן מעצמה כשאין "חומר בעירה" (המחשבות) שיזין אותה, כך שחשיפה ממושכת וחוזרת למצבים שעוררו חרדה בעבר יוצרת חוויה רגשית חדשה וחיובית יותר.
חשיפה הדרגתית למצבים חברתיים שונים מתרחשת תחילה יחד עם המטפל, בין אם בקליניקה או מחוץ לה. חשיפה יכולה להיות על ידי סימולציות (לעיתים תוך צילומן בוידאו) של מצבים שונים כמו סמול טוק, ראיון עבודה, החלפת מיילים לצורך היכרות רומנטית או הרצאה. לאחר הסימולציות נעשה ניתוח משותף המסייע להפריך עיוותי חשיבה (למשל צפייה בוידאו המראה שהידיים של האדם לא רועדות כפי שחשב), לשפר נקודות חלשות במידה ויש ולהכיר בנקודות חיוביות.
חשיפות מחוץ לקליניקה מתקיימות במקומות שונים בהתאם לצורך של המטופל, למשל הליכה ברחוב ושאילת שאלות את העוברים והשבים, מפגש בבית קפה כשהמטופל מבקש בקשות שלרוב הוא חושש מהן כמו בקשה לעבור מקום או לחמם את הקפה אם אינו חם מספיק. חשיפות משותפות מסייעות למטופל להתמודד עם מצבים שהיה חושש מדי להתמודד עמם לבד, דבר שסולל את הדרך להמשך החשיפות גם בין הפגישות, בהתאם להנחיות המטפל. כמו כן, חשיפות יחד עם המטפל מאפשרות לבחון ב'אונליין' את המחשבות השליליות העולות באופן אוטומטי אצל האדם ולאתגר אותן יחד.
שני חלקי הטיפול תומכים זה בזה ליצירת תפיסה עצמית וחברתית וחוויה רגשית חדשה במצבים חברתיים. העבודה על המחשבות מאפשרת להסתכל על המצב בצורה חיובית יותר, וכתוצאה מכך להרגיש ביטחון רב יותר במצבים חברתיים שונים. ההתנסויות החיוביות בפועל מחזקות את מסקנות העבודה הקוגניטיבית ומסייעות בזיהוי מחשבות שליליות ויצירת פרשנויות ריאליות יותר. כדי שהשינוי יתקיים, יש צורך בעבודה רבה, הן על המחשבות והן בחשיפה למצבים חברתיים. חלק מהעבודה נעשית בטיפול, אך שעה בשבוע היא טיפה בים, ולכן הטיפול מלווה בשיעורי בית הכוללים הנחיות לעבודה על המחשבות וחשיפה למצבים שונים. העבודה בבית נעשית בהנחיית המטפל, ובימינו, הטכנולוגיה מאפשרת תקשורת במייל בין הפגישות לצורך תמיכה, מענה על שאלות ופתרון קשיים שעלו במהלך העבודה העצמית.
על המטפלים - ד"ר דני דרבי ויעל לב
הכותבים הם ד"ר דני דרבי ויעל לב, מטפלי צוות מרכז קוגנטיקה - מרכז לטיפולי CBT בהפרעות חרדה, OCD, דיכאון והפרעות נוספות. www.cognetica.co.il
