מרבית הגישות הטיפוליות מחזיקות בהנחות מוצא תיאורטיות אשר מכתיבות את אופי ומוקד הטיפול. הנחות אלו נוגעות, בדרך כלל, למבנה האישיות, מאפייניו של האדם, אופן חשיבתו והקונפליקטים הפנימיים המלווים אותו. בשונה מגישות אלו, גישת הטיפול ההתנהגותי מניחה כי התנהגויות ורגשות נוצרים מתוך למידה מוקדמת, ומתמקדת בשינוי התנהגויות המביאות למצוקה ולפגיעה בתפקוד.
הגישה ההתנהגותית: רקע והתפתחות
הזרם ההתנהגותי החל להתפתח בשנות ה-20 של המאה ה-20 והתמקד בראשית דרכו בתהליכי למידה בלבד. עבודתם של תאורטיקנים התנהגותיים בתקופה זו התבססה על גילוייו של הפיסיולוג פאבלוב, אשר הצביע על כך כי תגובות פסיכולוגיות (רעב, פחד וכד') נוצרות מתוך התנסויות בסביבה החיצונית, ולא עקב התרחשות פנימית. ג'ון ווטסון, אשר נחשב לאבי הגישה ההתנהגותית, אימץ והקצין רעיונות אלו, וטען כי ניתן להסביר את ההתנהגות האנושית כולה דרך תהליכים של למידה ותגובות לגירויים בסביבה.
כמו כן, הדגים ווטסון כי באמצעות התנסויות בסביבה ניתן ליצור פחדים ולהכחידם, כאשר רעיון זה הפך בהמשך לאחד העקרונות המרכזיים בטיפול ההתנהגותי (להרחבה ראה: התניה קלאסית, הכללה, הכחדה). בהמשך, זיהה תורנדייק את "חוק התוצאה", לפיו תוצאות התנהגותו של האדם יכתיבו את התנהגותו בהמשך. סקינר הרחיב את רעיונותיו של תורנדייק והדגיש את השפעתם הרבה של חיזוקים חיוביים ושליליים על ההתנהגות (בתהליך של התניה אופרנטית): לדוגמא, ילד אשר לומד כי התקף זעם יגרום להוריו לקנות לו עוד ממתק ירבה להתפרץ, בעוד שילד שלומד שהתפרצות זעם מביאה לאי שביעות רצון של הוריו, ימעיט בהן באופן יחסי.
התאורטיקנים של שנות ה-20 ייסדו את הבסיס הרעיוני של הגישה ההתנהגותית והגדירו את עקרונות הלמידה, אך החל משנות ה-40 החל לגבור העניין גם באישיות עצמה. הגישה ההתנהגותית יוצאת מהנחה כי אין לנו גישה למנגנונים פנימיים ולכן, בכדי להבין את האדם, יש להתבונן בהתנהגותו. האישיות, לפיכך, היא סכום ההתנהגויות הגלויות לעין, והיא נוצרת מתוך אינטראקציה בין ביולוגיה (מין האדם, נטיות מולדות) ללמידה והתנסות בחברה. בתקופה זו פיתחו דולארד ומילר את תיאורית החיזוק, אשר הציעה תיאוריית אישיות המשלבת עקרונות התנהגותיים ופסיכואנליטיים ומכוונת להבנת ההתנהגות האנושית החברתית.
התיאוריה של דולארד ומילר הרחיקה את הגישה ההתנהגותית מרעיונותיהם הקיצוניים של מייסדיה (ווטסון, סקינר). בשנות ה-60 חלה התרחקות נוספת מהרעיונות ההתנהגותיים המקוריים, כאשר תאורטיקנים רבים החלו להאמין כי עקרונות הלמידה אינם מהווים הסבר מקיף דיו להתנהגות האנושית. תהליכים קוגניטיביים החלו להיתפס כמשמעותיים גם הם, ותאורטיקנים התנהגותיים כמו רוטר ובנדורה החלו להציע תיאוריות אישיות המשלבות אלמנטים קוגניטיביים והתנהגותיים. התפתחות משמעותית נוספת שחלה בשנות ה-60 הייתה חדירתם של עקרונות התנהגותיים לפרקטיקה הטיפולית: מטפלים החלו לקשר בין למידה רגשית והתנהגותית לקויה לבין פתולוגיה, ורעיונות התנהגותיים החלו לקבל יישום טיפולי.
טיפול ופתולוגיה בגישה ההתנהגותית
הגישה ההתנהגותית רואה את האישיות כמתעצבת ע"י למידה והתנסות בסביבה. בהתאם, גם פתולוגיה נתפסת כתוצאה של למידה לקויה ובלתי מתאימה: ילד אשר התנסויותיו גורמות לו לפחד באופן מוגזם מכלבים יפתח פוביה, אדם אשר למד כי שטיפת ידיים חוזרת מרגיעה את חרדתו יפתח התנהגות אובססיבית-קומפולסיבית וכן הלאה.
הטיפול ההתנהגותי, אם כן, מתמקד בשיפור מיומנויות ולימוד התנהגויות חדשות אשר יחליפו התנהגויות בלתי יעילות ומגבילות. טיפולים התנהגותיים הנם טיפולים קצרי מועד, המשמשים בד"כ לטיפול בסימפטומים ספציפיים המביאים לפגיעה תפקודית. הטיפול נמצא יעיל במיוחד לטיפול בדיכאון ובהפרעות חרדה כפוביות, התנהגות אובססיבית, התקפי פאניקה וכן הלאה. חשוב לציין כי גם טיפולים פסיכותרפיים אשר אינם ממוקדים בקושי ספציפי עושים שימוש נרחב בטכניקות התנהגותיות: טיפולים בהתמכרויות, הפרעות אכילה, הפרעות אישיות וכד', מאפשרים הן חקירה דינמית מעמיקה של ההפרעה, והן לימוד טכניקות התנהגותיות שירחיבו וישפרו את טווח ההתנהגויות.
טכניקות טיפול התנהגותיות
טכניקות הטיפול ההתנהגותי מבוססות על עקרונות של לימוד ואימון בהתנהגויות חדשות, הכחדת התנהגויות לא יעילות וחשיפה להתנהגויות מהן נמנע האדם בעבר:
אימון להרגעות (Relaxation training): לימוד טכניקות הרגעה עצמית המפחיתות חרדה כיוגה, היפנוזה, הרפיה ודמיון מודרך.
חשיפה הדרגתית (Graded exposure): דירוג היררכי של משימות בהן מתקשה המטופל לעמוד, וחשיפה הדרגתית למשימות אלו. במקרה של פוביה מכלבים, למשל, עשוי סולם הפחד לכלול צפייה בכלב מקצה הרחוב, שהייה ליד כלב קשור, ליטוף כלב וכד'.
הקהיה שיטתית (Systematic desensitization): טכניקה זו מורכבת משילוב טכניקות הרגעה עצמית עם חשיפה הדרגתית: לאחר שנלמדות טכניקות ההרגעה העצמית המטופל מתבקש להגיע למצב של רגיעה ואז נחשף באופן הדרגתי לסיטואציות המאיימות. תגובות החרדה לגירוי המאיים אינן יכולות להתקיים במקביל למצב הרגיעה וכך, עקב "האינהיביציה (עכבה) ההדדית", שנוצרת, פוחתת החרדה.
הצפה (Flooding): המטופל נחשף באופן ישיר ולא הדרגתי לגורם המאיים, כאשר החשיפה נמשכת עד שמושגת ירידה משמעותית ברמת החרדה.
מודל לחיקוי: לימוד התנהגויות חדשות ע"י צפייה באדם אחר המבצע אותן. המטופל נחשף ישירות לגורם המאיים רק כאשר הוא חש מוכן לחשיפה. במקרה של ילדים עם פוביה לכלבים, למשל, עשויה להועיל צפייה בילד בן אותו הגיל המלטף כלב מבלי שיקרה לו דבר.
הקהיה שיטתית ועיבוד מחודש באמצעות תנועת העיניים EMDR) -Eye movement desensitization and reprocessing): טכניקה זו מבוססת על ההנחה כי ביצוע תנועות עיניים מסוימות, הדומות לתנועות העיניים המתבצעות בחלימה, מסייע לעיבוד זיכרונות טראומטיים ואירועים מעוררי חרדה. בטיפול זה מתבקש המטופל לשחזר אירועים ומצבים מאיימים אלו תוך ביצוע תנועות עיניים ע"פ הנחייתו של המטפל. העדויות המחקריות לגבי יעילותה של טכניקה זו אינן עקביות, והשימוש בה נעשה בד"כ במקביל לטכניקות התנהגותיות נוספות.
ביופידבק: טכניקה זו מבוססת על עקרון של השגת שליטה על תגובות פיסיולוגיות אוטומטיות ובלתי רצוניות. במהלך הטיפול מקבל המטופל פידבק (משוב) מיידי על תגובות פיסיולוגיות כשינויים בקצב ליבו ונשימתו ולומד לשלוט בהן: המטופל מתבקש לדמיין, למשל, סיטואציה מעוררת חרדה עבורו (כשהייה במטוס) ומונחה ע"י המטפל כיצד לשלוט בתגובות הפיסיולוגיות האוטומטיות אשר מעוררת החרדה.
אימון לאסרטיביות ומיומנויות חברתיות: אימון זה כולל שימוש בטכניקות התנהגותיות שונות (מודל חיקוי, חשיפה הדרגתית וכד') תוך מיקוד ביכולתו של האדם לבצע משימות יומיומיות (חיפוש עבודה, דיבור בציבור), ולהביע את עמדותיו באופן אסרטיבי דיו.
כלכלת אסימונים (Token economy): ע"פ שיטה זו מתוגמלת התנהגות חברתית חיובית ב"אסימונים" אותם יכולים המטופלים להחליף בחיזוקים חיוביים עבורם. שיטה זו התפתחה תחילה במסגרות טיפוליות סגורות ונועדה לעיצוב התנהגותם של פסיכוטיים ומכורים לחומרים שונים, אך היא יעילה גם לטיפול בהפרעות התנהגות ובעיות חרדה אצל ילדים. וריאציה אחרת של טיפול זה היא שימוש בחיזוקים חיוביים: הענקת פרסים או תגמולים על רכישת התנהגויות חדשות (ללא תיווך של אסימונים). אישה המנסה לשפר את מיומנויות האסרטיביות שלה, לדוגמא, תוכל להבטיח לעצמה קניית תכשיט חדש לאחר שתצליח להזמין לקפה שותפה לעבודה.
טיפול אוורסיבי (Aversion therapy): המטופל נחשף לגירוי בלתי נעים בכל פעם שהוא חוזר על התנהגות מסוימת, כך שמוטמעת סלידה מההתנהגות הבלתי רצויה. כך, למשל, ערבוב חומר הגורם לבחילה במשקה של מטופל אלכוהוליסט, עשוי להביא לפיתוח סלידה מאלכוהול. יעילותו של טיפול זה שנויה במחלוקת מטעמים מוסריים ומאחר ופעמים רבות מביא השימוש בענישה להכחדת ההתנהגות הבלתי רצויה, אך לפיתוח התנהגות חלופית הרסנית לא פחות (למשל, פיתוח סלידה מאלכוהול המביאה לפנייה לסמים).
שילוב בין טיפולים
השימוש המקובל כיום בטכניקות התנהגותיות נעשה במסגרת טיפול קוגניטיבי התנהגותי המשלב טכניקות קוגניטיביות והתנהגותיות. כאשר קיימים סימפטומים חזקים במיוחד, או כאלה שמביאים למצוקה ופגיעה תפקודית חמורה, ניתן לשלב את הטיפול ההתנהגותי בטיפול תרופתי. טכניקות התנהגותיות נמצאו יעילות גם כחלק מטיפולים פסיכותרפיים ארוכי טווח: שימוש בטכניקות אלו עשוי לעודד מטופלים להשתתף בהתנסויות חדשות ולעשות צעדים של ממש, במקביל לחקירה הטיפולית המעמיקה של קשייהם.
ביבליוגרפיה
אישיות: תיאוריה ומחקר/ אירית ביטמן, רות בייט מרום, צבי להב, חן פיך, יחידה 3, הוצאת האוניברסיטה הפתוחה.
Displaced Aggression Is Alive and Well: A Meta-Analytic Review, Marcus-Newhall, Amy Pedersen, William C.; Carlson, Mike; Miller, Norman, Journal of Personality and Social Psychology, Volume 78(4), April 2000, p 670-689.
