הפרעה דו-קוטבית (מאניה-דפרסיה) מתאפיינת בשינויים חדים במצב הרוח ללא תלות הכרחית בנסיבות הסביבה. התנודות מאופיינות במצבים של דיכאון או של מצב רוח מרומם באופן קיצוני. בעמוד הנוכחי, תוכלו לקרוא על האבחנה, תתי הסוגים של הפרעה דו-קוטבית ודרכי הטיפול.
כולנו יכולים להעיד על תקופות מאושרות יותר בחיינו, ולצידן, על תקופות עצובות יותר. אצל רובנו, תנודות במצב הרוח קשורות לאירועים חיצוניים, והן לרוב אינן פתאומיות או הפכפכות במיוחד. לעומת זאת, הסובלים מהפרעה דו-קוטבית (או בי-פולארית) חווים תנודות חדות במצב רוחם, אשר אינן קשורות לאירועים חיצוניים, ומאופיינות ברגשות עוצמתיים במיוחד.
למשל, בזמן אפיזודה דיכאונית, הסובלים ממאניה-דפרסיה עשויים להרגיש עצובים, חסרי תקווה ולאבד עניין בפעילויות שהסבו להם פעם הנאה. לעומת זאת, בזמן אפיזודה מאנית או היפו-מאנית (מצב כמו-מאני אך מתון יותר), הם עשויים לחוש אופוריה, להיות מלאים באנרגיה ולחוש בלתי מנוצחים, באופן שאינו תואם את המציאות. מצבי הרוח העוצמתיים והמשתנים פוגעים לא אחת בתפקוד היומיומי של הסובלים מההפרעה, ומשפיעים בין השאר על דפוסי השינה שלהם, על רמת האנרגיה, על יכולת השיפוט ועל היכולת לחשוב בבהירות.
התמונה הקלינית על פי ה-DSM
קיימים מספר תתי סוגים של הפרעה בי-פולארית, הכוללים הרכבים שונים של אפיזודות בהן מצב הרוח מרומם (מאניה או היפו-מאניה) או ירוד בצורה משמעותית (דיכאון):
אפיזודה דיכאונית מז'ורית – Major Depressive Episode
ניתנת אבחנה של אפיזודה דיכאונית כאשר מתקיימים הקריטריונים הבאים:
א. 5 (או יותר) מהסימפטומים הבאים הופיעו במהלך שבועיים רצופים ומעלה, והיוו שינוי מהתפקוד הקודם. כמו כן, נדרש שלפחות אחד מהסימפטומים הנכללים באבחנה יהיה 'מצב רוח ירוד' או 'איבוד עניין או הנאה':
1. מצב רוח מדוכא במשך מרבית שעות היום, כמעט בכל יום, המדווח על ידי האדם (למשל, תחושת עצבות, ריקנות או חוסר תקווה) או נצפה על ידי אחרים. כאשר מדובר בילדים ומתבגרים, סימפטום זה יכול להתבטא כעצבנות.
2. הפחתה בולטת בעניין או הנאה בכל או כמעט בכל הפעילויות במשך רוב היום, כמעט כל יום.
3. ירידה משמעותית ולא מכוונת במשקל או עליה במשקל (שינוי של 5% במשקל הגוף תוך חודש), או תיאבון מופחת/מוגבר כמעט כל יום. אצל ילדים הסימפטום עשוי להתבטא באי-הגעה למשקל מצופה לפי גיל ומבנה גוף.
4. נדודי שינה או שינה מוגברת כמעט בכל יום.
5. תנועתיות מוגברת או איטיות יתר המופיעות כמעט בכל יום (נצפה על ידי אחרים, ולא תחושה סובייקטיבית של חוסר מנוחה או האטה).
6. עייפות או חוסר אנרגיה כמעט כל יום.
7. תחושת חוסר ערך או אשמה מוגזמת או לא מותאמת (לעיתים כמחשבת שווא), כמעט בכל יום.
8. צמצום היכולת להתרכז או לחשוב בבהירות, או הססנות, כמעט בכל יום.
9. מחשבות חוזרות ונשנות על מוות (לא רק פחד ממוות), רעיונות חוזרים של התאבדות בלי תכנון ספציפי, ניסיון התאבדות או תוכנית ספציפית לביצוע התאבדות.
ב. הסימפטומים השונים מביאים למצוקה משמעותית או לפגיעה בתפקוד החברתי, התעסוקתי או בתחומי תפקוד משמעותיים אחרים.
ג. האפיזודה אינה קשורה לסימפטומים פיזיולוגיים של חומרים, לתרופות או למצב רפואי אחר.
הערה: אובדן משמעותי (שכול, משבר כלכלי עמוק, אובדן עקב אסון טבע, מחלה קשה או נכות) עלול לכלול סימפטומים הדומים לדיכאון מז'ורי. יש להביא בחשבון כי אובדן עלול להוביל לדיכאון ועל כן יש לבצע הערכה קלינית מעמיקה, הלוקחת בחשבון את ההיסטוריה של האדם, ונורמות חברתיות מקובלות של הבעת מצוקה בזמן אובדן.
אפיזודה מאנית – Manic Episode
אבחנה של אפיזודה מאנית ניתנת כאשר מתקיימים הקריטריונים הבאים:
א. תקופה מובחנת ורציפה של מצב רוח מרומם, מוגזם או עצבני באופן אבנורמלי, לצד פעילות או אנרגיה מכוונת מטרה המתגברת באופן עקבי ואבנורמלי, הנמשכת לפחות שבוע, למשך רוב היום, כמעט כל יום (במקרים המצריכים אשפוז ניתן לקיים את הקריטריון הזה גם כאשר התקופה נמשכת זמן קצר יותר).
ב. במהלך התקופה שבה הופיעו ההפרעה במצב הרוח, האנרגיה והפעילות המוגברת, התקיימו בנוסף, וברמה משמעותית, שלושה (או יותר) מהסימפטומים הבאים (ארבעה במקרה של מצב הרוח עצבני) והיוו שינוי ברור מההתנהגות הרגילה:
1. הערכה עצמית מופרזת או גרנדיוזיות.
2. ירידה בצורך לישון (למשל, הסתפקות ב-3 שעות שינה).
3. נטייה לדבר יותר מהרגיל או קושי להפסיק לדבר.
4. חוויה סובייקטיבית ש"המחשבות רצות".
5. מוסחות (כלומר, תשומת לב שנמשכת בקלות מידי לגורם חיצוני שהוא לא חשוב או לא רלוונטי) שנצפתה או דווחה.
6. עליה בפעילות מוכוונת מטרה (חברתית, בעבודה, בבית הספר או בפעילות מינית) או חוסר שקט פסיכו-מוטורי (כלומר, פעילות שאינה מוכוונת מטרה).
7. מעורבות מוגזמת בפעילויות שיש להן פוטנציאל גבוה לתוצאות שליליות או כואבות (לדוגמה, מסעות קניה בלתי מרוסנים, חוסר שיקול דעת בהתנהגות מינית או השקעות עסקיות פזיזות ומסוכנות).
ג. הפרעת מצב הרוח גורמת לליקוי ניכר בתפקוד החברתי או התעסוקתי, דורשת אשפוז על מנת למנוע נזק לאדם עצמו או לאחרים, או בעלת מאפיינים פסיכוטיים.
ד. לא ניתן לייחס את האפיזודה לאספקטים פיזיולוגיים של שימוש בחומרים (שימוש בסם, תרופה או טיפול אחר) או למצב רפואי אחר.
הערה: אפיזודה מאנית מלאה שמופיעה במהלך טיפול נגד דיכאון (למשל, בעקבות טיפול תרופתי או טיפול בהלם חשמלי) אך נמשכת ברמה של הפרעה מלאה מעבר לאפקט הפיזיולוגי של הטיפול, הינה מספקת לצורך אבחנה של אפיזודה מאנית.
אפיזודה היפו-מאנית – Hypomanic Episode
אבחנה של אפיזודה היפו-מאנית ניתנת כאשר מתקיימים הקריטריונים הבאים:
א. תקופה מובחנת ועקבית של מצב רוח מרומם או עצבני באופן אבנורמלי, ורמה גבוהה של אנרגיה ופעילות הנמשכת לפחות ארבעה ימים עוקבים, ומופיעה רוב היום, כמעט כל יום.
ב. במהלך התקופה שבה מופיעה הפרעת מצב הרוח, האנרגיה והפעילות המוגברת, שלושה (או יותר) מהסימפטומים (ארבעה במקרה של מצב הרוח עצבני) מתקיימים ברמה משמעותית ומהווים שינוי ברור מההתנהגות הרגילה:
1. הערכה עצמית מופרזת או גרנדיוזיות.
2. ירידה בצורך לישון (למשל, הסתפקות ב-3 שעות שינה).
3. נטייה לדבר יותר מהרגיל או קושי להפסיק לדבר.
4. חוויה סובייקטיבית ש"המחשבות רצות".
5. מוסחות (כלומר, תשומת לב שנמשכת בקלות מידי לגורם חיצוני שהוא לא חשוב או לא רלוונטי) שנצפתה או דווחה.
6. עליה בפעילות מוכוונת מטרה (חברתית, בעבודה, בבית הספר או בפעילות מינית) או חוסר שקט פסיכו-מוטורי (כלומר, פעילות שאינה מוכוונת מטרה).
7. מעורבות מוגזמת בפעילויות שיש להן פוטנציאל גבוה לתוצאות שליליות או כואבות (לדוגמה, מסעות קניה בלתי מרוסנים, חוסר שיקול דעת בהתנהגות מינית או השקעות עסקיות פזיזות ומסוכנות).
ג. האפיזודה קשורה לשינוי חד-משמעי בתפקוד, שאינו מאפיין את האדם בתקופות אחרות.
ד. הפרעת מצב הרוח והשינוי בתפקוד ניתנים לצפייה על ידי אחרים.
ה. האפיזודה אינה חמורה מספיק בכדי לגרום לליקוי ניכר בתפקוד החברתי, התעסוקתי או לחייב אשפוז.
ו. לא ניתן לייחס את האפיזודה לאספקטים פיזיולוגיים של שימוש בחומרים (שימוש בסם, תרופה או טיפול אחר) או למצב רפואי אחר.
הערה: אפיזודה היפו-מאנית מלאה שמופיעה במהלך טיפול נגד דיכאון (לדוגמא, תרופות או שוק חשמלי) אך נמשכת ברמה של הפרעה מעבר לאפקטים פיזיולוגיים של הטיפול, נחשבת כמספקת לצורך אבחנה של אפיזודה היפו-מאנית. בנוסף, במידה והאפיזודה כוללת מאפיינים פסיכוטיים, האפיזודה תהיה מוגדרת כמאנית (ולא היפו-מאנית).
חלוקה לתתי סוגים לפי ה-DSM-5
הפרעה בי-פולארית מסוג 1 – Bipolar I Disorder
קריטריונים לאבחון:
א. התקיימו הקריטריונים לאפיזודה מאנית אחת לפחות במהלך החיים.
ב. ההופעות של אפיזודה מאנית ודיכאון מאז'ורי לא מוסברות טוב יותר על ידי הפרעה סכיזו-אפקטיבית, סכיזופרניה, הפרעה סכיזופרניפורמית, הפרעת דלוזיה או כל סוג אחר על הספקטרום של סכיזופרניה והפרעות פסיכוטיות אחרות.
הפרעה בי-פולארית מסוג 2 - Bipolar II Disorder
קריטריונים לאבחון:
א. התקיימו הקריטריונים לאפיזודה היפו-מאנית אחת לפחות בעבר או כיום וגם לאפיזודת דיכאון מאז'ורי אחת לפחות, בעבר או כיום.
ב. מעולם לא הייתה אפיזודה מאנית.
ג. ההופעה הראשונית של אפיזודה היפו-מאנית ואפיזודת דיכאון מז'ורי, אינן מוסברות טוב יותר על ידי הפרעה סכיזו-אפקטיבית, סכיזופרניה, הפרעת סכיזופראניפורמית, הפרעת דלוזיה או כל סוג אחר על הספקטרום של סכיזופרניה והפרעות פסיכוטיות אחרות.
ד. סימפטומים של דיכאון או של התנהגות לא צפויה הנגרמים כתוצאה משינויים תכופים בין תקופות דיכאוניות להיפו-מאניה גורמים למצוקה קלינית משמעותית או לליקוי בתחום החברתי, התעסוקתי או בתחום תפקודי משמעותי אחר.
הפרעה בי-פולארית מסוג 3
תת סוג זה אינו מהווה אבחנה רשמית ואינו כלול ב-DSM, ומתייחס למצבים של מאניה או היפו-מאניה הנגרמים כתוצאה משימוש בתרופות אנטי-דיכאוניות. בחלק מן המקרים נובעת המאניה או ההיפו-מאניה מהטיפול התרופתי, אך לעיתים הטיפול מהווה זרז להתפרצות מאניה-דפרסיה אצל החולה.
שכיחות ההפרעה
השכיחות השנתית מוערכת ב-0.6% עבור הפרעה בי-פולארית מסוג 1 וב-0.3% עבור הפרעה בי-פולארית מסוג 2. אחוז הנשים והגברים הלוקים בהפרעה בי-פולארית מסוג 1 דומה, כאשר נשים נוטות לחוות יותר אפיזודות דיכאוניות ואילו הגברים נוטים לחוות יותר אפיזודות מאניות.
מהלך וגורמים להפרעה
התפרצות המחלה עשויה לנוע בין גילאי הילדות לעשור השישי לחיים, כאשר היא מופיעה לרוב בגילאי העשרה (עבור סוג 1) או בשנות ה-20 המוקדמות (עבור סוג 2). חשוב לשים לב לגורמי הסיכון להתפתחות ההפרעה, על מנת לאפשר זיהוי מוקדם שלה. טיפול בשלבים הראשונים יכול למנוע את החרפת ההפרעה ולהקל משמעותית על הסימפטומים.
• גורמים ביולוגיים: הסובלים מהפרעה דו-קוטבית מאופיינים בשינויים ברמות ובפעילות ביו-כימית מוחית, שינויים במאזן ההורמונלי בגוף ושינויים בדפוסי השינה.
• גורמים גנטיים: לתורשה תפקיד משמעתי, כאשר הסיכוי ללקות בהפרעה דו-קוטבית גדל במקרים בהם קיים קרוב משפחה הלוקה בהפרעה זו. יתרה מכך, לכ-80 עד 90 אחוזים מהלוקים בהפרעה דו-קוטבית יש קרוב משפחה אשר לוקה בהפרעת מצב רוח.
• גורמים פסיכולוגיים: תיאוריות דינמיות שונות ניסו להסביר את ההפרעה, כאשר הידועה בהן היא "תיאוריית ההגנה המאנית" הרואה במאניה מנגנון הגנה המפצה על רצון לפגיעה עצמית, דיכאון וחוסר אונים. גורמים סביבתיים כמו סטרס קיצוני, חוסר בשינה ונטילת סמים עשויים להגדיל את הסיכויים להתפרצות.
טיפול
מאניה-דפרסיה עשויה להביא לפגיעה משמעותית בתפקודו התעסוקתי, המשפחתי והחברתי של האדם. עם זאת, טיפול מתאים וקבוע יכול לאפשר קיום אורח חיים נורמטיבי ומאוזן. היות והיעדר תובנה והכחשת קיומה של המחלה מאפיינים חולים מאניים רבים, מומלץ לרוב שילוב של טיפול תרופתי, אשר מאזן את מצב הרוח, לצד פסיכותרפיה המגבירה את המודעות למחלה.
• טיפול פסיכיאטרי: מורכב מטיפול אקוטי בהחרפות דיכאוניות או מאניות ומטיפול כרוני אחזקתי. מייצבי מצב רוח (כגון ליתיום, טגרטול, דפלפט) ותרופות אנטי-פסיכוטיות (כגון ריספרידל, זיברקסה) מווסתים את התנודות הרגשיות ומפחיתות סימפטומים פסיכוטיים.
• פסיכותרפיה דינמית וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי: טיפולים אלו יעילים בהתגברות על הנטייה להכחשת המחלה, בחיזוק ותמיכה בהתמודדות עם השלכותיה הפסיכו-סוציאליות, בעזרה בזיהוי סימנים מוקדמים להופעת מאניה או דיכאון ובמתן מידע לגבי נחיצות ההתמדה בלקיחת טיפול תרופתי.
• נזעי חשמל (ECT): נמצא יעיל במקרים של אפיזודות מאניות או דיכאוניות עמידות לתרופות, או במידה ומתעוררות תופעות לוואי קשות לטיפול התרופתי.
מקורות
DSM-V (2013) American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition
Sadock, B.J. & Sadock, V.A., (2007) Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/ Clinical Psychiatry, 10th edition
Young, A.H., et al. Treatment of bipolar affective disorder, BMJ, Nov 2000; 321: 1302 - 1303
