הפרעה דו-קוטבית (מאניה-דיפרסיה) מתאפיינת בשינויים חדים במצב הרוח ללא תלות הכרחית בנסיבות הסביבה. התנודות מאופיינות במצבים של דיכאון או של מצב רוח מרומם באופן קיצוני. בעמוד הנוכחי, תוכלו לקרוא על האבחנה, תתי הסוגים של הפרעה דו-קוטבית ודרכי הטיפול.
מהי מאניה דיפרסיה?
הפרעה דו-קוטבית (או הפרעה ביפולרית, Bipolar Disorder), המוכרת יותר בשם מאניה-דיפרסיה, היא קבוצה של הפרעות נפשיות כרוניות המתאפיינות בתנודות חדות במצב הרוח והאנרגיה, אשר אינן קשורות לאירועים חיצוניים. ההפרעה כוללת אפיזודות של דיכאון לצד אפיזודות של מאניה, אשר יכולות להימשך ימים או שבועות.
בזמן אפיזודה דיכאונית, הסובלים ממאניה דיפרסיה עלולים לחוש עצב, חוסר תקווה ואיבוד עניין בפעילויות שהסבו להם פעם הנאה. לעומת זאת, בזמן אפיזודה מאנית או היפו-מאנית (אפיזודה מתונה יותר מאפיזודה מאנית, אך דומה בתסמיניה), הם עלולים לתאר תחושות קיצוניות ולא מותאמות של אופוריה, להיות מלאים באנרגיה ולחוש בלתי מנוצחים.
קיימות 2 סוגי הפרעות ביפולריות: הפרעה ביפולרית מסוג I, המוגדרת על ידי נוכחות של אפיזודה מאנית מלאה, והפרעה ביפולרית מסוג II, המוגדרת על ידי נוכחות של אפיזודה היפו-מאנית ואפיזודה דיכאונית מג'ורית. הפרעות ביפולריות גורמות לירידה משמעותית בתפקוד הפסיכו-סוציאלי, כמו גם לתמותה, בעיקר כתוצאה ממחלות לב ומהתאבדויות.
מצבי הרוח העוצמתיים והמשתנים פוגעים לא אחת בתפקוד היומיומי של הסובלים מההפרעה, ומשפיעים בין השאר על דפוסי השינה שלהם, על רמת האנרגיה, על יכולת השיפוט ועל היכולת לחשוב בבהירות. כמו כן, לעיתים ההפרעה עלולה לכלול תסמינים פסיכוטיים, פרצי אלימות או מחשבות אובדניות כך שישנה חשיבות מכרעת במציאת טיפול הולם בקרב אנשי מקצוע מומחים בתחום.
התמונה הקלינית על פי ה-DSM
קיימים מספר תתי סוגים של הפרעה בי-פולארית, אך הם כולם כוללים הרכבים שונים של אפיזודות בהן מצב הרוח מרומם (מאניה או היפו-מאניה) או ירוד בצורה משמעותית (דיכאון):
אפיזודה דיכאונית מג'ורית – Major Depressive Episode
ניתנת אבחנה של אפיזודה דיכאונית כאשר מתקיימים הקריטריונים הבאים:
א. 5 (או יותר) מהסימפטומים הבאים הופיעו במהלך שבועיים רצופים ומעלה, והיוו שינוי מהתפקוד הקודם. כמו כן, נדרש כי לפחות אחד מהסימפטומים הנכללים באבחנה יהיה 'מצב רוח ירוד' או 'איבוד עניין או הנאה':
1. מצב רוח מדוכא במשך מרבית שעות היום, כמעט בכל יום, המדווח על ידי האדם (למשל, תחושת עצבות, ריקנות או חוסר תקווה) או נצפה על ידי אחרים. כאשר מדובר בילדים ומתבגרים, סימפטום זה יכול להתבטא כעצבנות.
2. הפחתה בולטת בעניין או הנאה בכל או כמעט בכל הפעילויות במשך רוב היום, כמעט כל יום.
3. ירידה משמעותית ולא מכוונת במשקל או עליה במשקל (שינוי של 5% במשקל הגוף תוך חודש), או תיאבון מופחת/מוגבר כמעט כל יום. אצל ילדים הסימפטום עשוי להתבטא באי-הגעה למשקל מצופה לפי גיל ומבנה גוף.
4. נדודי שינה או שינה מוגברת כמעט בכל יום.
5. תנועתיות מוגברת או איטיות יתר המופיעות כמעט בכל יום (נצפה על ידי אחרים, ולא תחושה סובייקטיבית של חוסר מנוחה או האטה).
6. עייפות או חוסר אנרגיה כמעט כל יום.
7. תחושת חוסר ערך או אשמה מוגזמת או לא מותאמת (לעיתים כמחשבת שווא), כמעט בכל יום.
8. צמצום היכולת להתרכז או לחשוב בבהירות, או הססנות, כמעט בכל יום.
9. מחשבות חוזרות ונשנות על מוות (לא רק פחד ממוות), רעיונות חוזרים של התאבדות בלי תכנון ספציפי, ניסיון התאבדות או תוכנית ספציפית לביצוע התאבדות.
ב. הסימפטומים השונים מביאים למצוקה משמעותית או לפגיעה בתפקוד החברתי, התעסוקתי או בתחומי תפקוד משמעותיים אחרים.
ג. האפיזודה אינה קשורה לסימפטומים פיזיולוגיים של חומרים, לתרופות או למצב רפואי אחר.
הערה: אובדן משמעותי, שכול, משבר כלכלי עמוק, אובדן עקב אסון טבע, מחלה קשה או נכות עלולים להוביל לסימפטומים הדומים לדיכאון מג'ורי. לעיתים, הדבר טבעי וחולף מעצמו ואילו לעיתים הדבר עלול להוביל לאפיזודה דכאונית מאז'ורית. לכן, יש לבצע הערכה קלינית מעמיקה, הלוקחת בחשבון את ההיסטוריה של האדם ונורמות חברתיות מקובלות של הבעת מצוקה בזמן אובדן.
אפיזודה מאנית – Manic Episode
אבחנה של אפיזודה מאנית ניתנת כאשר מתקיימים הקריטריונים הבאים:
א. תקופה מובחנת ורציפה של מצב רוח מרומם, מוגזם או עצבני באופן אבנורמלי, לצד פעילות או אנרגיה מכוונת מטרה המתגברת באופן עקבי ואבנורמלי, הנמשכת לפחות שבוע, למשך רוב היום, כמעט כל יום (במקרים המצריכים אשפוז ניתן לקיים את הקריטריון הזה גם כאשר התקופה נמשכת זמן קצר יותר).
ב. במהלך התקופה שבה הופיעו ההפרעה במצב הרוח, האנרגיה והפעילות המוגברת, התקיימו בנוסף, וברמה משמעותית, שלושה (או יותר) מהסימפטומים הבאים (ארבעה במקרה של מצב הרוח עצבני) והיוו שינוי ברור מההתנהגות הרגילה:
1. הערכה עצמית מופרזת או גרנדיוזיות.
2. ירידה בצורך לישון (למשל, הסתפקות ב-3 שעות שינה).
3. נטייה לדבר יותר מהרגיל או קושי להפסיק לדבר.
4. חוויה סובייקטיבית ש"המחשבות רצות".
5. מוסחות (כלומר, תשומת לב שנמשכת בקלות מידי לגורם חיצוני שהוא לא חשוב או לא רלוונטי) שנצפתה או דווחה.
6. עליה בפעילות מוכוונת מטרה (חברתית, בעבודה, בבית הספר או בפעילות מינית) או חוסר שקט פסיכו-מוטורי (כלומר, פעילות שאינה מוכוונת מטרה).
7. מעורבות מוגזמת בפעילויות שיש להן פוטנציאל גבוה לתוצאות שליליות או כואבות (לדוגמה, מסעות קנייה בלתי מרוסנים, חוסר שיקול דעת בהתנהגות מינית או השקעות עסקיות פזיזות ומסוכנות).
ג. הפרעת מצב הרוח גורמת לליקוי ניכר בתפקוד החברתי או התעסוקתי, דורשת אשפוז על מנת למנוע נזק לאדם עצמו או לאחרים, או בעלת מאפיינים פסיכוטיים.
ד. לא ניתן לייחס את האפיזודה לאספקטים פיזיולוגיים של שימוש בחומרים (שימוש בסם, תרופה או טיפול אחר) או למצב רפואי אחר.
הערה: אפיזודה מאנית מלאה שמופיעה במהלך טיפול נגד דיכאון (למשל, בעקבות טיפול תרופתי או טיפול בהלם חשמלי) אך נמשכת ברמה של הפרעה מלאה מעבר לאפקט הפיזיולוגי של הטיפול, הינה מספקת לצורך אבחנה של אפיזודה מאנית.
אפיזודה היפו-מאנית – Hypomanic Episode
אבחנה של אפיזודה היפו-מאנית ניתנת כאשר מתקיימים הקריטריונים הבאים:
א. תקופה מובחנת ועקבית של מצב רוח מרומם או עצבני באופן אבנורמלי, ורמה גבוהה של אנרגיה ופעילות הנמשכת לפחות ארבעה ימים עוקבים, ומופיעה רוב היום, כמעט כל יום.
ב. במהלך התקופה שבה מופיעה הפרעת מצב הרוח, האנרגיה והפעילות המוגברת, שלושה (או יותר) מהסימפטומים (ארבעה במקרה של מצב הרוח עצבני) מתקיימים ברמה משמעותית ומהווים שינוי ברור מההתנהגות הרגילה:
1. הערכה עצמית מופרזת או גרנדיוזיות.
2. ירידה בצורך לישון (למשל, הסתפקות ב-3 שעות שינה).
3. נטייה לדבר יותר מהרגיל או קושי להפסיק לדבר.
4. חוויה סובייקטיבית ש"המחשבות רצות".
5. מוסחות (כלומר, תשומת לב שנמשכת בקלות מידי לגורם חיצוני שהוא לא חשוב או לא רלוונטי) שנצפתה או דווחה.
6. עליה בפעילות מוכוונת מטרה (חברתית, בעבודה, בבית הספר או בפעילות מינית) או חוסר שקט פסיכו-מוטורי (כלומר, פעילות שאינה מוכוונת מטרה).
7. מעורבות מוגזמת בפעילויות שיש להן פוטנציאל גבוה לתוצאות שליליות או כואבות (לדוגמה, מסעות קניה בלתי מרוסנים, חוסר שיקול דעת בהתנהגות מינית או השקעות עסקיות פזיזות ומסוכנות).
ג. האפיזודה קשורה לשינוי חד-משמעי בתפקוד, שאינו מאפיין את האדם בתקופות אחרות.
ד. הפרעת מצב הרוח והשינוי בתפקוד ניתנים לצפייה על ידי אחרים.
ה. האפיזודה אינה חמורה מספיק בכדי לגרום לליקוי ניכר בתפקוד החברתי, התעסוקתי או לחייב אשפוז.
ו. לא ניתן לייחס את האפיזודה לאספקטים פיזיולוגיים של שימוש בחומרים (שימוש בסם, תרופה או טיפול אחר) או למצב רפואי אחר.
הערה: אפיזודה היפו-מאנית מלאה שמופיעה במהלך טיפול נגד דיכאון (לדוגמא, תרופות או שוק חשמלי) אך נמשכת ברמה של הפרעה מעבר לאפקטים פיזיולוגיים של הטיפול, נחשבת כמספקת לצורך אבחנה של אפיזודה היפו-מאנית. בנוסף, במידה והאפיזודה כוללת מאפיינים פסיכוטיים, האפיזודה תהיה מוגדרת כמאנית (ולא היפו-מאנית).
חלוקה לתתי סוגים לפי ה-DSM-5
קיימים 3 סוגים של תתי הפרעות בי-פולאריות, המסווגות לפי האופן הבא:
הפרעה בי-פולארית מסוג 1 – Bipolar I Disorder
קריטריונים לאבחון:
א. התקיימו הקריטריונים לאפיזודה מאנית אחת לפחות במהלך החיים.
ב. ההופעות של אפיזודה מאנית ודיכאון מג'ורי לא מוסברות טוב יותר על ידי הפרעה סכיזו-אפקטיבית, סכיזופרניה, הפרעה סכיזופרניפורמית, הפרעת דלוזיה או כל סוג אחר על הספקטרום של סכיזופרניה והפרעות פסיכוטיות אחרות.
הפרעה בי-פולארית מסוג 2 - Bipolar II Disorder
קריטריונים לאבחון:
א. התקיימו הקריטריונים לאפיזודה היפו-מאנית אחת לפחות בעבר או כיום וגם לאפיזודת דיכאון מאז'ורי אחת לפחות, בעבר או כיום.
ב. מעולם לא הייתה אפיזודה מאנית.
ג. ההופעה הראשונית של אפיזודה היפו-מאנית ואפיזודת דיכאון מג'ורי, אינן מוסברות טוב יותר על ידי הפרעה סכיזו-אפקטיבית, סכיזופרניה, הפרעת סכיזופראניפורמית, הפרעת דלוזיה או כל סוג אחר על הספקטרום של סכיזופרניה והפרעות פסיכוטיות אחרות.
ד. סימפטומים של דיכאון או של התנהגות לא צפויה הנגרמים כתוצאה משינויים תכופים בין תקופות דיכאוניות להיפו-מאניה גורמים למצוקה קלינית משמעותית או לליקוי בתחום החברתי, התעסוקתי או בתחום תפקודי משמעותי אחר.
מהי השכיחות של מאניה דיפרסיה?
השכיחות הכללית המוערכת באוכלוסייה הינה 1%, ללא קשר ללאום, מוצא אתני או מצב סוציו-אקונומי. כמו כן, פעמים רבות הסובלים מהפרעות ביפולריות יסבלו מקומורבידיות (תחלואה כפולה) עם הפרעות נפשיות ופיזיות אחרות. אחוז הנשים והגברים הלוקים בהפרעה בי-פולארית מסוג 1 דומה, כאשר נשים נוטות לחוות יותר אפיזודות דיכאוניות ואילו גברים נוטים לחוות יותר אפיזודות מאניות.
אבחון ההפרעה מהווה אתגר בפרקטיקה הקלינית, בעיקר כיוון שפעמים רבות האפיזודה הראשונה היא דיכאונית, מה שמוביל לאבחנה שגויה של דכאון חד-קוטבי, אשר בתורו עלול להוביל לטיפול פסיכולוגי ותרופתי שאינו מותאם. במקרים מסוימים, הדבר עלול אף להוביל להחמרה, שכן לעיתים מתן תרופות אנטי-דיכאוניות עלול לתרום להתפרצות אפיזודה מאנית או היפו-מאנית.
מהם הגורמים למאניה דיפרסיה?
התפרצות המחלה עשויה לנוע בין גילאי הילדות לעשור השישי לחיים, כאשר היא מופיעה לרוב בגילאי העשרה (עבור סוג I) או בשנות ה-20 המוקדמות (עבור סוג II). חשוב לשים לב לגורמי הסיכון להתפתחות ההפרעה, על מנת לאפשר זיהוי מוקדם שלה. טיפול בשלבים הראשונים יכול למנוע את החרפת ההפרעה ולהקל משמעותית על הסימפטומים.
• גורמים ביולוגיים – הסובלים מהפרעה דו-קוטבית מאופיינים בשינויים ברמות ובפעילות ביו-כימית מוחית, שינויים במאזן ההורמונלי בגוף ושינויים בדפוסי השינה. אף שהידע אודות התהליכים הביולוגיים והמוחיים המעורבים בהפרעה הולך וגובר, עדיין מנגנוני ההתפתחות של ההפרעות הביפולריות אינם מובנים במלואם.
• גורמים גנטיים – להפרעה ביפולרית יש רכיב תורשתי גבוה (כ-70%), כך שהסיכון לסבול מהפרעה ביפולרית גדל משמעותית במקרים בהם קיים קרוב משפחה הסובל מההפרעה. כמו כן, נמצאו רכיבים גנטיים משותפים בין הפרעות ביפולריות לבין הפרעות נפשיות וגופניות נוספות: להפרעה ביפולרית מסוג I יש זיקה גנטית קרובה יותר לסכיזופרניה, ואילו לסוג II יש זיקה גנטית קרובה יותר להפרעה דיכאונית מג'ורית.
• גורמים סביבתיים ופסיכולוגיים – השכיחות הגבוהה של התעללות בילדות בקרב אנשים עם הפרעות ביפולריות והקשר בין חוויות ילדות טראומטיות לבין מופע מורכב יותר של ההפרעה (למשל, כזה הכולל אובדנות), מדגישים את תפקידם של גורמים סביבתיים שליליים בעיצוב התמונה הקלינית. אף שהמאניה היא זו אשר מגדירה את הפרעה ביפולרית מסוג I, דווקא האפיזודות והסימפטומים הדיכאוניים הם ה"מסוכנים" יותר, כך שהם אחראים באופן בלתי פרופורציונלי לתחלואה ולתמותה. תיאוריות דינמיות שונות ניסו להסביר את ההפרעה, כאשר הידועה בהן היא "תיאוריית ההגנה המאנית" הרואה במאניה מנגנון הגנה המפצה על רצון לפגיעה עצמית, דיכאון וחוסר אונים. כמו כן, נמצא כי גורמים סביבתיים כמו סטרס קיצוני, חוסר בשינה ונטילת סמים עשויים להגדיל את הסיכויים להתפרצות ההפרעה.
כיצד מטפלים במאניה דיפרסיה?
הפרעות ביפולריות עלולות להביא לפגיעה משמעותית בתפקודו התעסוקתי, המשפחתי והחברתי של האדם. עם זאת, טיפול מתאים וקבוע יכול לאפשר קיום אורח חיים נורמטיבי ומאוזן. היות והיעדר תובנה והכחשת קיומה של המחלה מאפיינים חולים מאניים רבים, מומלץ לרוב שילוב של טיפול תרופתי, אשר מאזן את מצב הרוח, לצד פסיכותרפיה המגבירה את המודעות למחלה.
• טיפול תרופתי – לרוב, הטיפול הפסיכיאטרי בהפרעות ביפולריות מורכב מטיפול אקוטי בהחרפות דיכאוניות או מאניות ומטיפול כרוני אחזקתי (כלומר, לא טיפול אקוטי הניתן במהלך אפיזודה מאנית או דיכאונית, אלא בשגרה על מנת להפחית הסבירות להתפרצות אפיזודה). ליתיום נחשב לטיפול קו ראשון (gold standard) לייצוב מצב הרוח בהפרעה ביפולרית, עם השפעות אנטי-מאניות, אנטי-דיכאוניות ונוגדות אובדנות. כמו כן, אמנם תרופות אנטי-פסיכוטיות נמצאו יעילות בטיפול במאניה, רק מעטות מהן הוכחו כיעילות בדיכאון ביפולרי. תרופות נוספות אשר נמצאו יעילות בטיפול במאניה אקוטית הן דיוולפרואקס וקרבמזפין, ולמוטריג'ין אשר יעילה בטיפול ובמניעה של דיכאון ביפולרי.
תרופות אנטי-דכאוניות נרשמות לעיתים קרובות להפרעות ביפולריות, למרות מחסור בראיות משכנעות ליעילותם בטווח הקצר או הארוך. יתרה מכך, מתן נוגדי דיכאון בהפרעה ביפולרית נקשר לעיתים קרובות לערעור מצב הרוח, ואף להתפרצות של אפיזודה מאנית, במיוחד כאשר אלו ניתנות לאורך זמן כחלק מטיפול כרוני אחזקתי, ויש המכנים מצבים אלו הפרעה ביפולרית מסוג III.
• טיפול פסיכולוגי – טיפול רגשי, ובאופן ספציפי פסיכותרפיה דינמית וטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) נמצאו יעילים בהתגברות הנטייה להכחשת ההפרעה, בחיזוק ותמיכה בהתמודדות עם השלכותיה הפסיכו-סוציאליות, בעזרה בזיהוי סימנים מוקדמים להופעת מאניה או דיכאון ובמתן מידע לגבי נחיצות ההתמדה בלקיחת טיפול תרופתי. טיפולים רגשיים בתחלואה הכפולה (נפשית וגופנית), שילוב טיפולים פסיכו-חברתיים משלימים ושיתוף בני משפחה ומטפלים – כולם הראו שיפור בתוצאות הבריאות ואיכות החיים של אנשים עם הפרעות ביפולריות.
• טיפול באמצעות נזעי חשמל (ECT) – נמצא יעיל במקרים של אפיזודות מאניות או דיכאוניות עמידות לתרופות, או במידה ומתעוררות תופעות לוואי קשות לטיפול התרופתי.
• טיפול במסגרת אשפוזית – לעיתים, כאשר האפיזודות הדכאוניות או המאניות הינן חמורות ועלולות להוות סכנה לסובל מההפרעה או לסביבתו, יש לטפל בהפרעה במסגרת אשפוזית תומכת ועוטפת. זאת, בעיקר כאשר הדיכאון מלווה במחשבות אובדניות או כאשר המאניה מלווה באלימות או פסיכוזה.
מקורות
DSM-V (2013) American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition
Grande, I., Berk, M., Birmaher, B., & Vieta, E. (2016). Bipolar disorder. The Lancet, 387(10027), 1561-1572
McIntyre, R. S., Berk, M., Brietzke, E., Goldstein, B. I., López-Jaramillo, C., Kessing, L. V., & Mansur, R. B. (2020). Bipolar disorders. The Lancet, 396(10265), 1841-1856
Sadock, B.J. & Sadock, V.A., (2007) Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/ Clinical Psychiatry, 10th edition
Young, A. H., Macritchie, K. A., & Calabrese, J. R. (2000). Treatment of bipolar affective disorder: New drug treatments are emerging, but more clinical evidence is required. Bmj, 321(7272), 1302-1303
