הפרעות קשב וריכוז והיפראקטיביות מאופיינות בפעלתנות וחוסר יכולת לשבת בשקט, ומתבטאות בהקשרים לימודיים וחברתיים נרחבים. בעמוד הנוכחי, תוכלו לקרוא על התסמינים הקליניים, כיצד ניתן לאבחן, מהם הגורמים להפרעה ודרכי הטיפול.
מכירים את זה שהילד שלכם לא מפסיק להיות אנרגטי? הוא מקפץ כל הדרך לבית-הספר, קופץ בין משחק למשחק בשעות אחר הצהריים, וגם בערב, כששניכם כבר נופלים מהרגליים, נראה שהאנרגיה שלו עדיין בשיאה. יכול להיות שגם אתם חווים קשיים דומים משל עצמכם - שוכחים באופן תדיר את הארנק והמפתחות, מתקשים להקשיב לשיחה כאשר היא משעממת אתכם או מפספסים פרטים קטנים וחשובים בעבודה.
ילדים ומבוגרים הסובלים מבעיות קשב וריכוז נחשבים לא אחת למבולגנים, שובבים, עצלנים ואפילו טיפשים. כך, משפטים כגון "הוא לא יכול לשבת לרגע" או "ממנה לא יצא שום דבר" נשמעים לעיתים קרובות ומערערים את הביטחון, הן של הילד והן של הוריו. חשוב לזכור כי לא מדובר בבחירה הנמצאת בשליטתו של האדם המאובחן שכן מדובר בהפרעה נוירו-התפתחותית (בדומה להפרעות הספקטרום האוטיסטי או תסמונת טורט).
מהם התסמינים של הפרעות קשב וריכוז בילדים ובמבוגרים? מהי האבחנה לפי המדריך האמריקאי לאבחון ולסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות (ה-DSM-5)? מהם הגורמים להפרעה? וכיצד מטפלים בה?
תסמינים קליניים וסיווג ל"טיפוס"
הפרעות קשב ריכוז והיפראקטיביות מתבטאות בהקשרים לימודיים וחברתיים נרחבים, בהתאם לשלב ההתפתחותי ומסגרת ההשתייכות של הילד או האדם הבוגר. האבחון לפי ה-DSM-5, נעשה לרוב בגיל בית הספר והוא מבחין בין בעיית התנועתיות והאימפולסיביות לבעיית הקשב. בתוך כך, ההערכה הסופית של המאובחן, נעשית לפי התייחסות של כל אחד מן הגורמים בנפרד. היפראקטיביות יכולה להתבטא באופן שונה מאדם לאדם, וכן להשתנות לאורך החיים. כך למשל, הפרעת קשב והיפראקטיביות יכולה לבוא לידי ביטוי בחוסר מנוחה בגפיים, התפתלות במקום הישיבה, פטפטנות, "יריית תשובות" לפני השלמת שאלות, התפרצות לדברי אחרים ועוד. לכן, הגדרת ה-DSM-5 מחלקת את הפרעת הקשב וההיפראקטיביות לשלושה טיפוסים:
Inattentive Type (נקרא גם ADHD/IA או ADD): סוג זה מאופיין בעיקר בחוסר קשב, בהתנהגות חולמנית ומרחפת וברגישות רבה לגירויים הגורמת להסחות דעת מרובות. ילדים אלה לוקים לרוב בשיבושים בחשיבה וביכולת להחליט, ומתקשים ברכישת מיומנויות לימודיות וחברתיות.
ADHD/HI Type: סוג זה מדגיש את הדומיננטיות של ההתנהגויות ההיפראקטיביות והאימפולסיביות. כך, ניתן לזהות התנהגות אימפולסיבית (ולעיתים אגרסיבית), קושי בדחיית סיפוקים ותנודות רגשיות שיכולות להיות קיצוניות (למשל מעבר חד מצחוק לבכי). כל אלה הופכים את ההתנהגות לבלתי צפויה ואת האינטראקציה עם הסביבה למורכבת ומתסכלת.
Combined Type (ADHD/C או ADHD/COM): סוג זה מתבטא הן בחוסר קשב והן בהיפראקטיביות ובאימפולסיביות.
הפרעות קשב וריכוז אצל ילדים
מכיוון שמדובר בהפרעה נוירו-התפתחותית, הסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז מופיעים לרוב כבר בילדות או בינקות. בין הסימפטומים הבולטים של הפרעות קשב וריכוז אצל ילדים ניתן למצוא קשיים הקשורים בחוסר קשב כמו חוסר תשומת לב לפרטים, קושי במילוי הוראות של שיעורי בית או אובדן תדיר של חפצים, וכן קשיים הקשורים בהיפראקטיביות כמו תחושה שהילד נמצא "על קוצים", מעברים מהירים בין משחקים ומשימות או התחצפות והתנהגות אימפולסיבית מול מורים, הורים וחברים. חשוב לציין כי רבות מהתנהגויות אלו נפוצות בקרב ילדים קטנים, ולכן חשוב לבצע אבחון מקיף ולברר האם אלו אכן קשורות בהפרעת קשב וריכוז.
מה שכן, חלק מהסימפטומים של קשב וריכוז בילדים יותר קשים להבחנה, כך שלעיתים ההפרעה מאובחנת רק בבגרות. כך למשל, הפרעות קשב וריכוז אצל ילדים שאינם מלווים בהיפראקטיביות נוטים להיות קשים יותר לזיהוי, וילדים בעלי יכולות קוגניטיביות גבוהות מצליחים לפצות על קשיי ההתארגנות שלהם ולהצליח היטב במבחנים וכך "לכסות" על ההפרעה. לאבחון הולם בגיל צעיר ישנן השלכות חיוביות רבות - הילד מבין כי קיים מקור מולד לקשייו והם אינם נובעים מהיותו "טיפש" או "עצלן"; הסביבה הקרובה מתאימה את היחס ואת הציפיות שלה אל הילד; ומעל הכל - ניתן ללוות את הילד בטיפול מתאים, בין אם כזה הממוקד באופן ישיר בקשיים הנובעים מההפרעה ובין אם כזה הממוקד בהשלכות הרגשיות הנלוות לה.
שכיחות ואבחנות נלוות
הפרעת קשב וריכוז היא אחת מהפרעות הילדות הנפוצות ביותר, כאשר מחקרים מעידים על שכיחות שהולכת וגדלה בשנים האחרונות העומדת על 4%-12% באוכלוסייה הכללית. בעבר היה נהוג לחלק את ההפרעה לשתי אבחנות שונות, ADD ו-ADHD, אך כיום שתי הצורות (עם היפראקטיביות ובלעדיה) נכללות תחת קטגוריה אחת. בצורתה ההיפראקטיבית, בעיית קשב וריכוז נפוצה יותר בקרב בנים.
אין זה נדיר שלהפרעת קשב וריכוז נלוות הפרעות נוספות כמו הפרעת התנהגות, ליקויי למידה, הפרעות מצב רוח או חרדה. אלו יכולות להיות תולדה של הפרעת הקשב, כמו התפתחות של דיכאון כתוצאה מתסכול מתמשך בעבודה ובלימודים, או נבדלות ממנה, כמו קשיים בביצוע מטלות לימודיות כתוצאה מדיסלקציה וללא קשר ישיר לאבחנה או אל בעיית קשב וריכוז.
אבחנה על פי ה- DSM-5
קריטריונים לאבחון
* (כפי שמופיעים במקור באותיות לועזיות)
A. דפוס קבוע של חוסר קשב ו/או היפראקטיביות-אימפולסיביות שמפריע לתפקוד או להתפתחות, המאופיין על ידי (1) ו/או (2):
(1) חוסר קשב: קיומם של 6 (או יותר) מהסימפטומים הבאים, במשך תקופה של לפחות 6 חודשים. הסימפטומים אינם הולמים את רמת ההתפתחות של הילד והם בעלי השפעה שלילית על הפעילות החברתית, הלימודית ו/או התעסוקתית.
א. לעיתים קרובות לא מצליח לשים לב לפרטים או עושה טעויות רשלניות בלימודים, בעבודה או במהלך פעילויות אחרות (למשל, מזניח או מחמיץ פרטים, עבודתו אינה מדויקת).
ב. לעיתים קרובות מתקשה לשמור על קשב במשימות או במשחק (למשל, קושי להישאר מרוכז במהלך הרצאות, שיחות או קריאה ממושכת).
ג. לעיתים קרובות נראה שאינו מקשיב כאשר מדברים אליו ישירות (למשל, דעתו נראית מוסחת גם בהיעדר כל הסחת דעת ברורה).
ד. לעיתים קרובות אינו עוקב אחר הוראות ומתקשה לסיים שיעורי בית, מטלות או חובות עבור מקום העבודה או הלימודים (למשל, מתחיל משימה אבל במהירות מאבד ריכוז ובקלות מוסח מהנושא).
ה. לעיתים קרובות מופיע קושי בארגון משימות ופעילויות (למשל, קושי לנהל משימה רציפה, קושי לשמור על חומרים וחפצים מסודרים, עבודה לא מאורגנת, ניהול זמן דל, קושי לעמוד בלוחות זמנים).
ו. לעיתים קרובות נמנע, סולד או מסרב לעסוק בפעילויות שדורשות מאמץ מנטלי מתמשך (למשל, לימודים או שיעורי בית. עבור מתבגרים ומבוגרים – הכנת דו"חות, מילוי טפסים, סקירת מסמכים ארוכים).
ז. לעיתים קרובות מאבד חפצים הדרושים למטלות או לפעילויות (למשל, ציוד לימודי, עפרונות, ספרים, כלים, ארנק, מפתחות, עבודות, משקפיים, פלאפון).
ח. לעיתים קרובות מוסח בקלות על ידי גירויים חיצוניים (עבור מתגברים ומבוגרים – ניתן לכלול גם מחשבות שאינן קשורות).
ט. לעיתים קרובות שוכח דברים, גם בפעילויות יומיומיות (למשל, שוכח לעשות מטלות יום-יומיות, עבור מתבגרים ומבוגרים: להשיב לשיחות, לשלם חשבונות, להגיע לפגישות).
הערות:
⦁ הסימפטומים אינם רק ביטוי של התנהגות מתנגדת, מתריסה, עוינת או כישלון להבין משימות או הוראות.
⦁ עבור מתבגרים ומבוגרים (גיל 17 מעלה) – נדרשים לפחות 5 סימפטומים.
(2) היפראקטיביות ואימפולסיביות: קיומם של 6 (או יותר) מהסימפטומים הבאים, במשך תקופה של לפחות 6 חודשים. על הסימפטומים להיות לא הולמים את רמת ההתפתחות של הילד, ובעלי השפעה שלילית על פעילות חברתית, לימודית ותעסוקתית.
א. לעיתים קרובות מנענע את ידיו או רגליו או מתנדנד במושבו. לחילופין – מתופף עם ידיו או רגליו.
ב. לעיתים קרובות קם מהכיסא כאשר אמור להישאר ישוב (למשל, קם ממקומו בכיתה, במשרד או במקום העבודה, או – בסיטואציות אחרות שבהן נדרשים להישאר במקום).
ג. לעיתים קרובות רץ או מטפס באופן ובמצבים שאינם הולמים (עבור מתבגרים ומבוגרים, יכול להיות מוגבל לתחושת חוסר מנוחה).
ד. לעיתים קרובות לא יכול לשחק או לעסוק בפעילויות פנאי בשקט.
ה. לעיתים קרובות מתנהג כאילו הוא "מונע על ידי מנוע" (למשל, לא מסוגל או מרגיש שלא בנוח לעמוד בשקט לזמן ממושך, כפי שנדרש במסעדות ופגישות; עשוי להיחוות על ידי אחרים כחסר מנוחה או שקשה לעקוב אחריו).
ו. לעיתים קרובות מדבר ללא הפסקה.
ז. לעיתים קרובות פולט תשובה לפני שנשאלה השאלה בשלמותה (למשל, משלים משפטים של אחרים, לא יכול לחכות לתורו בשיחה).
ח. לעיתים קרובות מתקשה לחכות לתורו (למשל, תוך כדי המתנה בתור).
ט. לעיתים קרובות מפריע או מתפרץ (מתפרץ לשיחה, משחק או פעילות; עשוי להשתמש בדברים של אחרים מבלי לבקש או לקבל את רשותם. עבור מתבגרים ומבוגרים – עשוי לפלוש או להשתלט למה שאחרים עושים).
הערות:
⦁ הסימפטומים אינם רק ביטוי של התנהגות מתנגדת, מתריסה, עוינת או כישלון להבין משימות או הוראות.
⦁ עבור מתגברים ומבוגרים (גיל 17 ומעלה) – נדרשים לפחות 5 סימפטומים.
B. לפחות מספר סימפטומים של קשב ו/או היפראקטיביות-אימפולסיביות היו נוכחים לפני גיל 12.
C. מספר סימפטומים של קשב ו/או היפראקטיביות-אימפולסיביות נוכחים בלפחות 2 (או יותר) מסגרות (למשל, בבית, בבית הספר, או בעבודה; עם חברים או קרובים; או בפעילויות אחרות).
D. יש ראיות ברורות שהסימפטומים מפריעים או מפחיתים את איכות התפקוד החברתי, האקדמי או התעסוקתי.
E. הסימפטומים אינם מופיעים באופן בלעדי במהלך סכיזופרניה או הפרעה פסיכוטית אחרת, ואינם מוסברים טוב יותר על ידי הפרעה נפשית אחרת (למשל, הפרעות מצב רוח, הפרעות חרדה, הפרעה דיסוציאטיבית, הפרעות אישיות, שימוש בחומרים ממכרים או הימנעות).
תהליך האבחון של הפרעות קשב וריכוז
על מנת לתת אבחנה של הפרעת קשב וריכוז, על המטופל לעמוד בקריטריונים של ה-DSM-5 להפרעה, לצד בדיקת רופא המתמקדת בעיקר בתסמינים ההתנהגותיים של המטופל. כמו כן, נהוג להשתמש בכלים שונים כחלק מתהליך האבחון של הפרעות קשב וריכוז וביניהם שאלונים (דוגמת שאלון DIVA) ומבחני תפקוד מתמשך (דוגמת מבחני TOVA, מוקסו ו-BRC). את מבחני התפקוד המתמשך ניתן לעבור הן תחת השפעת תרופות והן ללא השפעת תרופות, וכך לבדוק האם הקשיים המדווחים משתפרים בזכות נטילת טיפול תרופתי מתאים.
קבלת אבחנה רשמית יכולה לסייע במתן התאמות והקלות רלוונטיות במסגרת הלימודית (בית הספר והאוניברסיטה), אך מעבר לכך, גם ברמה הרגשית. האבחנה נותנת פשר לסימפטומים רבים מהם האדם סובל ועוזרת להסביר את קשייו לעצמו ולסביבתו - "יש לי בעיית קשב וריכוז, זה לא שאני פחות מוכשרת מאחרים".
מה גורם להפרעת קשב וריכוז?
גורמים גנטיים והתפתחותיים
מחקרי אימוץ ומחקרי תאומים מצביעים על בסיס גנטי משמעותי להפרעות קשב וריכוז, ואכן ישנה שכיחות גבוהה יותר של ההפרעה בקרב קרובי משפחה מדרגה ראשונה. גם בעיות בהריון ובלידה כמו חשיפה תוך רחמית לזיהומים (בעיקר בטרימסטר הראשון) וסיבוכי הריון ולידה נמצאו קשורים להופעת בעיות קשב וריכוז אצל ילדים ובהמשך החיים.
גורמים נוירו-ביולוגיים
מבחני הדמיה מראים על שינויים קטנים במבנה המוח בחלק מהמקרים, במיוחד באונות הקדמיות (אזור של המוח המכיל מבנים שאחראים על שליטה ברגשות ובדחפים, עיכוב התנהגות וזיכרון). השינויים יכולים להיות מולדים, או להיגרם על ידי חבלה או חשיפה לזיהומים ורעלנים. מבחינה כימית נחקרת השפעתם של נוירוטרנסמיטורים רבים, ואחד מהכיוונים המובילים מצביע על פגם בתפקוד או חוסר של ניורואדרנלין ודופמין (ההשפעה החיובית של טיפול תרופתי על התסמינים מעודדת כיוון חקירה זה).
גורמים פסיכו-סוציאליים
בילדים הלוקים בחסך רגשי, שסבלו הזנחה או התעללות, ניכרים לעיתים קרובות ליקויים בקשב ופעלתנות יתר. מנקודת מבט פסיכו-סוציאלית, ככל שהחברה בה אנו חיים מתקדמת, כך גדל מספר האנשים שיכולותיהם האקדמיות אינן מתאימות להתקדמות המצופה בסולם הלימודי-תעסוקתי, ורבים מהם מוגדרים כבעלי בעיות קשב וריכוז. בדומה, הימצאותם של קודים התנהגותיים נוקשים מקשה על ההתאמה והתפקוד החברתי של חלק גדול מהאנשים. דרישות נוקשות מצד הסביבה, התייחסות שלילית וריבוי עונשים נמצאו קשורים להחמרת התסמינים.
טיפול בהפרעות קשב וריכוז
פנייה לטיפול נפשי במקרה של הפרעת קשב וריכוז יכולה לחולל מהפך של ממש, הן אצל האדם המאובחן והן אצל סביבתו הקרובה (הורים, אחים, בני ובנות זוג, קולגות). בהעדר טיפול מתאים, ההפרעה עלולה לגרום לקשיים רגשיים ותפקודיים בתחומי החיים השונים. אפשרויות הטיפול ב-ADHD רבות ומגוונות, וככאלה, הן מתאימות לטיפול בילדות ובבגרות. טיפול תרופתי (ריטלין, קונצרטה) הוכח כיעיל, בטוח ובעל תופעות לוואי מועטות יחסית, ומומלץ לשלב אותו יחד עם טיפול פסיכולוגי בגישה דינאמית או קוגניטיבית-התנהגותית (CBT). כאשר מדובר בהפרעת קשב וריכוז בילדות או בגיל ההתבגרות, כדאי לשלב גם הדרכת הורים לשם ליווי ותמיכה בתהליך.
מקורות
אפטר, א., הטב, י., ויצמן, א., טיאנו, ש. (1998). פסיכיאטריה של הילד והמתבגר. הוצאת דיונון. אוניברסיטת תל-אביב.
טגנסקי, ש'. (2006) מי מפחד מ ADHD? מדריך מעשי להורים ואנשי מקצוע בתחום בעיות קשב וריכוז. הוצאת רימונים.
DSM-V (2013) American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington DC: American Psychiatric Press
Kaplan H.I, Sadock B.J, Grebb J.A (1998) Synopsis of psychiatry, Behavioral sciences, Clinical Psychiatry, eighth edition
L. Hechtman,MD (1996) Families of children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A review; The Canadian Jurnal of Psychiatry, vol. 41, No. 6
