תהליך הגמילה מהחיתולים הינו תהליך איטי ומורכב הכולל ניסיונות חוזרים ונסיגות, אשר אותם עובר כל הורה עם ילדו. אלא שחלק מהילדים אינם מצליחים להשיג שליטה על שלפוחית השתן אף בגיל מאוחר יותר, דבר אשר גורם להם למצוקה ממשית ולפגיעה בתפקוד היום יומי.
תסמינים קליניים
הרטבה הינה הפרעת הפרשה של הילדות, המתבטאת בהטלת שתן בלתי רצונית בלילה ו/או ביום, המתרחשת בתדירות של כפעמיים בשבוע , במשך כשלושה חודשים לפחות, אצל ילדים בני חמש שנים לפחות. ההפרעה אינה נגרמת עקב מצב רפואי כללי, והיא גורמת למצוקה ולתפקוד לקוי בבית, בבית הספר ובחברה. בנוסף לכך, ההרטבה יכולה להיות ראשונית, כלומר נמשכת ברציפות מאז הלידה, או משנית, המופיעה אצל ילדים אשר בעבר הייתה להם שליטה עצמית לפחות במשך שנה.
שכיחות ההפרעה
שכיחות ההרטבה פוחתת עם הגיל. ההרטבה בגיל חמש היא בשיעור 7% אצל בנים ו-3% אצל בנות. בגיל עשר שנים השכיחות היא 3% אצל בנים ו-2% אצל בנות. בגיל ארבע-עשרה השכיחות יורדת ל-1.5%. אצל מבוגרים שכיחות ההפרעה היא 1%.
אבחנה ע"פ ה-DSM
האבחנה ניתנת כאשר מתקיימים הקריטריונים הבאים:
- בריחה חוזרת של שתן בבגדים או במיטה (באופן לא רצוני או מכוון).
- להתנהגות יש משמעות קלינית: כאשר היא מתרחשת בתדירות של כפעמיים בשבוע במשך שלושה חודשים רצופים, או כאשר יש מצוקה קלינית מובהקת, או כאשר יש תפקוד לקוי בחיים החברתיים, האקדמיים (תעסוקתיים),או בתחום אחר בעל משמעות תפקודית.
- הגיל הכרונולוגי הוא לפחות חמש (או שלב התפתחותי שקול).
- ההתנהגות אינה נגרמת רק בעקבות אפקט פיזיולוגי ישיר של חומר (למשל, חומר משתן), או מצב רפואי כללי (למשל: סכרת, אפילפסיה, מחלה הפוגעת בעמוד השדרה).
- ההרטבה עשויה להתבטא בצורות ספציפיות, כהרטבה לילית בלבד, יומית בלבד, או לילית ויומית.
גורמים להפרעה
שליטה תקינה בתפקוד שלפוחית השתן מושגת בהדרגה ומושפעת מגורמים כהתפתחות קוגניטיבית ונירומוסקולרית, גורמים חברתיים-רגשיים, חינוך לניקיון וגורמים גנטיים. קשיים באחד או יותר מהגורמים האלו עלולים לעכב השגת שליטה על שלפוחית השתן:
גורמים גנטיים: מחקרי משפחה ותאומים הראו שיש תמיכה להנחה שפגיעה גנטית היא גורם לבעיית הרטבה. בנוסף לכך, מחקרים הראו שלמרבית הילדים הסובלים מההפרעה, לעומת ילדים אשר אינם סובלים מההפרעה, יש היסטוריה של איחור בהתפתחות בתחומים שונים. כמו כן, מספר מחקרים מצאו שלילדים הסובלים מההפרעה יש פגיעה בתפקוד שלפוחית השתן.
גורמים פסיכולוגים: בנוסף לגורמים הגנטיים אין לשלול גורמים סביבתיים, כגון אירועי חיים מלחיצים כלידת אח, אשפוז, גירושי הורים, מות הורה, ומעבר לבית חדש. אירועים אלו גורמים ללחץ ומצוקה אשר עשויים להתבטא בנסיגה ביכולות תפקודיות אשר נרכשו בעבר כשליטה בצרכים.
טיפול
הרטבה יכולה לגרום למצוקה ממשית ולתפקוד לקוי בבית, בבית הספר ובחברה, ועל כן מומלץ לטפל בה מוקדם ככל האפשר. מספר טיפולים מביאים לשיפור משמעותי בתפקוד:
טיפול התנהגותי: בטיפול זה משתמשים בהתניה קלאסית בשיטת הפעמון והמזרן: כאשר הילד מרטיב מצלצל פעמון, ואז עליו לקום ולהחליף את המצעים ובגד השינה. עם הזמן הילד לומד לשלוט בשלפוחית השתן על-מנת להימנע מהקימה באמצע הלילה.
הדרכת הורים: ההורים מודרכים לחזק את השליטה על ההרטבה על-ידי שימוש ברישומים יומיים והענקת כוכביות לאות הצלחה. בנוסף לכך מרגילים את הילד להגביל את השתייה וללכת לשירותים לפני השינה.
טיפול פסיכודינאמי: פסיכותרפיה דינאמית אינה מועילה בדרך כלל לטיפול בהרטבה עצמה, אבל עשויה לסייע לילד בהתמודדות עם בעיות הדימוי העצמי שלו ועם ההימנעות משינה מחוץ לבית. בנוסף לכך הטיפול יכול לעזור לכל חברי המשפחה על-ידי הפגת המתח.
טיפול תרופתי: במידה ושאר הטיפולים נכשלים, תוארו הצלחות טיפוליות עם מספר תרופות (למשל טופרניל), אך יש לקחת בחשבון שלחלק מתרופות אלו תופעות לוואי, ושחלקן אינן עמידות בטווח הארוך.
ביבליוגרפיה
אליצור, א. טיאנו, ש. מוניץ, ח. נוימן, מ. (1995). פרקים נבחרים בפסיכיאטריה.תל אביב: הוצאת פפירוס.
וייצמן, א. (1997). הפרעות הפרשה, בתוך: שמואל טיאנו (עורך.), פסיכיאטרייה של הילד המתבגר, (עמ' 265-271). תל-אביב: הוצאת דיונון, אוניברסיטת תל-אביב.
Kaplan H.I, Sadock B.J, Grebb J.A. (2003). Synopsis of psychiatry, Behavioral sciences, Clinical Psychiatry, ninth edition. Philadelphia: Lippincott Williams& Willkins
