הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD) הידועה גם כפוסט טראומה, היא תגובת דחק מתמשכת לאירוע טראומטי אשר כוללת עוררות מוגברת, חודרנות של האירוע הטראומטי והימנעות מגירויים המזכירים אותו. בעמוד הנוכחי, תוכלו לקרוא כיצד מאבחנים פוסט טראומה, גורמים ודרכי טיפול.
אנשים רבים יחוו טראומה משמעותית במהלך חייהם כתוצאה ממלחמה, תאונה, תקיפה מינית או אירוע מסכן חיים אחר, אולם רק מיעוטם יפתח סימפטומים פוסט-טראומטיים מתמשכים. תגובות דחק לאירוע טראומטי הן נורמליות בטווח הזמן שסמוך לאירוע, ואף נחשבות אדפטיביות ומועילות. אולם, באם סימפטומים אלו נמשכים לטווח של יותר מחודש לאחר האירוע, מדובר בהפרעת דחק פוסט טראומטית.
תסמינים קליניים של פוסט טראומה
הסימפטומים הקליניים של הפרעת דחק פוסט טראומטית יופיעו בעקבות חשיפה למאורע טראומתי מבחינה גופנית או נפשית (כלומר, גם עדות לאירוע אשר מעורר טראומה יכול להוביל להתפתחותה של ההפרעה). הסימפטומים של PTSD מתחלקים לארבע קבוצות עיקריות: חודרניים (כמו פלאשבק בו האדם חש כאילו האירוע הטראומתי מתרחש שוב או סיוטים), המנעותיים (כמו הימנעות ממחשבות על האירוע, ממקומות או אנשים שקשורים לאירוע), שינויים בקוגניציה ומצב רוח (חוסר יכולת להיזכר בטראומה, האשמה עצמית, מנעד רגשות מצומצם ועוד) ועוררות יתר (חוסר שינה, דריכות יתר, התנהגות רגזנית או תוקפנית).
כמה זה שכיח?
כ-8% מכלל האוכלוסייה סובלים מהפרעה פוסט טראומטית, כאשר 10% נוספים מהאנשים שחוו טראומה חווים חלק ניכר מהסימפטומים הפוסט טראומטיים. מדובר בהפרעה אשר עלולה להופיע אצל כל אדם ובכל גיל. בעולם בכלל ובישראל בפרט, אחד מן המקורות המרכזיים להתפתחות של פוסט-טראומה הוא השתתפות במלחמה או בפעילות מבצעית במסגרת שירות צבאי. בלשון היום יום, מכונה לעתים הפרעה פוסט-טראומטית המתפתחת בהקשר זה "הלם קרב" או "הלם תותחים".
האם אני סובל מ-PTSD?
על פי ה-DSM-5, ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי, ניתן לאבחן הפרעה פוסט טראומטית כאשר מתקיימים הקריטריונים הבאים:
A. האדם נחשף למאורע טראומתי (סכנת מוות, פציעה חמורה, תקיפה מינית וכן הלאה) באחת מהדרכים הבאות (או יותר מכך):
⦁ האדם חווה באופן ישיר את האירוע הטראומתי.
⦁ עדות ישירה למאורע טראומתי של אדם אחר.
⦁ מצב בו אדם קרוב חווה אירוע טראומתי.
⦁ חשיפה חוזרת או קיצונית לפרטים קשים של מקרה או מקרים טראומטיים במהלך ביצוע תפקיד מקצועי. בסעיף זה לא נכללת חשיפה עקיפה שאינה בנסיבות של מילוי תפקיד מקצועי.
B. המאורע הטראומתי נחווה מחדש ובהתמדה באחת או יותר מן הדרכים הבאות:
⦁ זיכרונות חוזרים וחודרניים מהמאורע, הכוללים דימויים ויזואליים, מחשבות או תחושות. (ילדים מעל גיל 6 עשויים לעסוק במשחק חוזר המשחזר את האירוע).
⦁ חלומות חוזרים ומעוררי מצוקה על המאורע (אצל ילדים החלומות עלולים להיות מפחידים אך ללא תוכן ברור).
⦁ תגובות דיסוציאטיביות (פלאשבקים) שיכולות לנוע על פני רצף, החל באפיזודות קצרות בהן האדם מרגיש או מתנהג כאילו הוא חווה את האירוע הטראומתי ועד לאובדן מלא של המודעות לסביבה (ילדים עלולים לשחזר במשחק את האירוע).
⦁ מצוקה פסיכולוגית ממושכת וקשה בתגובה לכל חשיפה לסימן פנימי (למשל: תחושה גופנית או זיכרון של האירוע) או חיצוני (למשל: אדם שנכח באירוע המזכיר את האירוע) המסמל או מזכיר אספקט של האירוע הטראומטי.
⦁ עוררות פיזיולוגית משמעותית בחשיפה לגירויים פנימיים או חיצוניים המסמלים או המזכירים אספקט מהמאורע הטראומתי.
C. קיימת הימנעות מתמשכת מגירויים הקשורים לטראומה המתבטאת באחת או שתיים מהדרכים הבאות:
⦁ ניסיונות להימנע מזיכרונות, מחשבות, או רגשות הקשורים לטראומה.
⦁ ניסיונות להימנע מתזכורות חיצוניות (אנשים, מקומות, שיחות, פעילויות וכדומה) המעוררות זיכרונות, מחשבות או רגשות הקשורים לטראומה.
D. שינויים שליליים בקוגניציות ובמצב הרוח שהחלו או החריפו אחרי האירוע הטראומתי לפחות בשתיים מהדרכים הבאות:
⦁ חוסר יכולת לזכור היבטים חשובים של האירוע הטראומתי (לרוב בעקבות אמנזיה דיסוציאטיבית ולא עקב גורמים אחרים כמו פציעה, אלכוהול או סמים).
⦁ אמונות וציפיות שליליות (לרוב מעוותות) ומתמשכות על העצמי, האחר והעולם.
⦁ מחשבות מתמשכות ומעוותות בנוגע לגורם לאירוע הטראומטי, המובילות את האדם להאשים את עצמו או אחרים בגרימת האירוע הטראומתי או השלכותיו.
⦁ רגשות שליליים עיקשים הקשורים לטראומה (פחד, אימה, כעס, אשמה או בושה).
⦁ ירידה ברורה בעניין או בנוכחות בפעילויות חשובות ומשמעותיות (בהשוואה לתקופה הקודמת לטראומה).
⦁ תחושה של ניתוק או ניכור מאחרים.
⦁ חוסר יכולת מתמשך לחוות רגשות חיוביים (שמחה, סיפוק או תחושות אהבה).
E. שינויים מובחנים בעוררות ובתגובתיות המקושרים לאירוע הטראומטי (שלא הופיעו לפני הטראומה) הכוללים שניים או יותר מהסימפטומים הבאים:
⦁ רגזנות או התפרצויות כעס הבאו לידי ביטוי כתוקפנות פיזית או מילולית כלפי אנשים או חפצים.
⦁ הרס עצמי ו/או התנהגויות של נטילת סיכונים.
⦁ דריכות מתמדת.
⦁ תגובת בהלה מוגזמת מדברים שונים.
⦁ קשיי ריכוז.
⦁ קושי להירדם או לישון שינה רציפה.
F. משך ההפרעה (קריטריונים B,C,D & E) הוא למעלה מחודש.
G. ההפרעה גורמת למצוקה נפשית משמעותית או לפגיעה בתחומי תפקוד משמעותיים כדוגמת התחום החברתי או התעסוקתי.
H. התופעות לא נגרמות בגלל טיפול תרופתי, חומרים ממכרים או מחלה.
כמו כן, לעיתים התופעות לעיל מופיעות בתוספת של סימפטומים דיסוציאטיביים כתגובה לחשיפה לגורם מעורר הדחק:
⦁ דה פרסונליזציה – Depersonalization: חוויה חוזרת או עקבית של תחושת ניתוק או צפייה מהצד של האדם בגופו או בתהליכי החשיבה שלו.
⦁ דה ראליזציה – Derealization: חוויה חוזרת או עקבית של תחושת חוסר מציאותיות של העולם החיצוני (העולם נחווה כלא אמיתי, מרוחק או מעוות).
לעיתים תחילת הופעת הסימפטומים מושהית, כלומר, ישנה התפרצות מלאה של התסמונת לפחות שישה חודשים לאחר הטראומה, גם אם חלק מהסימפטומים הופיעו מיד לאחר האירוע הטראומתי. במקרה כזה יש לציין זאת במהלך האבחנה.
מה גורם להפרעה?
הפרעה פוסט טראומטית כוללת במהותה חשיפה לאירוע מאיים ומעורר פחד, כאשר חומרת האירוע הטראומתי קשורה לסבירות לפתח סימפטומים פוסט טראומטיים. יחד עם זאת, ההפרעה עשויה להתפתח גם לאחר אירוע קל יחסית ומנגד לא להתפתח אל מול אירוע קשה. כלומר, יש המפתחים הפרעה פוסט טראומטית לאחר תאונת דרכים קלה ויש שאינם מפתחים את ההפרעה גם לאחר פיגוע או התרסקות מטוס.
כמו כן, ישנה הכרה גם ב"טראומטיזציה משנית" או "טראומטיזציה עקיפה" – טראומה הנוצרת כתוצאה מחשיפה חוזרת ונשנית לפרטי אירוע טראומתי, וכן גם בטראומטיזציה הנובעת ממוות בנסיבות אלימות וחריגות של בן משפחה או חבר קרוב.
גורמים קוגניטיביים התנהגותיים: הגישה הקוגניטיבית התנהגותית רואה את ההפרעה הפוסט טראומטית כנובעת מעיבוד לקוי של האירוע הטראומתי. היעדר העיבוד ההולם מביא לתנודה בין היזכרות מוגברת (סיוטים, פלאשבקים) לבין חסימה של זיכרונות ורגשות מהאירוע. בנוסף, בתהליך של התניה קלאסית מקושרת החוויה הטראומטית לגירויים ניטרליים שאינם מאיימים בפני עצמם (מטוס, רחוב חשוך, ריחות או קולות), והופכת אותם לגורמים מהם האדם ינסה להימנע.
גורמים ביולוגיים: מחקרים שנעשו על בעלי חיים ועל אנשים הסובלים מהפרעה פוסט טראומטית הצביעו על השפעתם של נוירו-טרנסמיטורים במוח על התפתחות ההפרעה: נמצא כי הסובלים מההפרעה נוטים להפרשה נמוכה יחסית של חומרים מרגיעים כמו אדרנלין, אופיאטים, וההורמון קורטיזול, הקשורים לויסות תגובות בעת לחץ.
גורמים פסיכואנליטיים: גישות פסיכואנליטיות מוקדמות ראו את ההפרעה כתוצר של התרחשותה של טראומת ילדות שעברה תהליך של הכחשה, הדחקה, תצורת תגובה או ביטול, והתעוררה עקב חווית טראומה עכשווית. כמו כן, יש הטוענים כי מנגנוני הגנה בריאים שאמורים היו להגן על האגו, לא פעלו כראוי בעת האירוע.
איך מטפלים?
מרבית האנשים מתאוששים מאירועים טראומטיים באופן ספונטני, ועשויים להיעזר באופן מספק בתמיכה משפחתית וחברתית. יחד עם זאת, כאשר הסימפטומים הטראומטיים קיצוניים ולא שוככים במשך הזמן, עשויים טיפולים שונים להביא להקלה סימפטומטית ולהקל על העיבוד וההתמודדות עם השלכותיה של החוויה הטראומטית.
דבר המשותף למרבית הטיפולים הניתנים לאחר אירועים טראומטיים הוא שהם יכללו מסירת מידע למטופל ומשפחתו על תסמיני ההפרעה, הטיפולים הקיימים והנטייה להחלמה ספונטנית. אלמנט טיפולי זה משמעותי מאחר והוא מחזק את תחושת הנורמטיביות של המטופל ואת יכולתו להשתמש במערכת התמיכה המשפחתית או הסביבתית.
בשל מורכבותה של הפרעת דחק פוסט טראומטית, לרוב, הטיפול בה יכלול יותר מגישה טיפולית אחת.
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי: טיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים מציעים טיפול יעיל המתמקד בסימפטומים הפוסט טראומטיים. טיפולים אלו כוללים חשיפה הדרגתית לגירויים שהפכו מאיימים לאחר האירוע הטראומטי, טכניקות ניהול חרדה (הרפיה, חשיבה חיובית, חינוך לאסרטיביות והסחת דעת) והתמודדות עם הנחות לא יעילות ("כל גבר ינסה לפגוע בי", "כל טיסה תסתיים באסון"). אחד הטיפולים הקוגניטיביים-התנהגותיים שנמצאו כיעילים לטיפול בטראומה נקרא חשיפה ממושכת (PE – Prolonged Exposure), והוא מבוסס על חשיפה הדרגתית ועל שחזור מפורט של החוויה הטראומטית.
טיפול פסיכודינמי: מטרתו של טיפול פסיכודינמי בהפרעת דחק פוסט טראומטית היא עיבוד מעמיק של החוויה הטראומטית ושל השלכותיה על אישיות האדם ועל מהלך חייו. לרוב, טיפול זה לא מתמקד בשיכוך הסימפטומים אשר התעוררו בעקבות הטראומה, לכן אינו מתאים במצבים בהם נדרשת הקלה סימפטומטית מידית. מנגד, סוג טיפול זה מתאים במצבי טראומה שנגרמו כתוצאה מפגיעה מתמשכת, בפרט בגילאי הילדות וההתבגרות. זאת, משום שחוויות טראומטיות בתקופות חיים אלו אינן מלוות רק בסימפטומים פוסט טראומטיים, אלא גם בפגיעה בדפוסי הקשר הבין-אישי, בדימוי העצמי ובהיבטים נוספים באישיותו ומהלך חייו של קורבן הטראומה.
טיפול פסיכיאטרי: מאחר וההפרעה הפוסט טראומטית מלווה בחוויה עזה של חרדה ולעיתים אף דיכאון, ניתן לפנות לייעוץ פסיכיאטרי לשם קבלת תרופות שמטרתן הפחתת עוצמת הסימפטומים.
טיפול במשחק: טיפול במשחק מאפשר חשיפה עקיפה לזיכרונות טראומטיים ועיבוד מחודש שלהם, ועשוי להיות יעיל בטיפול בילדים המתקשים לנהל שיחה ישירה על חוויות טראומטיות בעברם.
מקורות
Barlow, D.H (1988), Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic New York: Guilford
DSM-V (2013) American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington DC: American Psychiatric Press
Foa, E.B., Davidson J.R.T, Frances, A. (1990). The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Posttraumatic Stress Disorder. J Clin Psychiatry, 60 (Suppl.16)
Wells, A. (2005). Cognitive therapy of anxiety disorders. Chichester, England: John Wiley & Sons
