טיפול קוגניטיבי התנהגותי בדיכאון מתמקד בשינוי דפוסי חשיבה שליליים ובעיצוב מחדש של התנהגויות אשר משמרים את הדיכאון. בעמוד הנוכחי, תוכלו לקרוא על הגורמים לדיכאון וכיצד מתבצע טיפול קוגניטיבי התנהגותי בדיכאון.
דיכאון הוא אחת מההפרעות הנפשיות הנפוצות ביותר, והסובלים ממנו מדווחים על פגיעה משמעותית וניכרת בתפקוד ובמצב הרוח. אל הדכדוך והעצבות נלווים לרוב גם קשיי שינה, שינויים בתאבון, קשיי ריכוז, אובדן עניין, הנאה ומוטיבציה, תחושות של עצבנות, רוגז וייאוש, ובחלק מהמקרים גם מחשבות אובדניות. החדשות הטובות הן שניתן לטפל בדיכאון, בין אם בעזרת פסיכותרפיה לסוגיה השונים, טיפול תרופתי מותאם שניתן על ידי פסיכיאטר מוסמך, וכן שילוב בין השניים.
אחד מסוגי הטיפול הנפוצים והמומלצים למצבים של דיכאון הוא טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) - טיפול קצר מועד אשר מתמקד בזיהוי ושינוי של דפוסי חשיבה והתנהגויות אשר מייצרים ומשמרים את הדיכאון. הטיפול יכול להתאים לסוגים שונים של ההפרעה, החל ממצבי דיכאון מז'ורי ועד מצבי דיכאון אחרי לידה.
מה גורם לדיכאון להישאר?
הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית מציעה כי קיים קשר חזק בין המחשבות לבין ההתנהגויות שלנו, וכי אלו מזינות ומשפיעות זו על זו. במצבים של דיכאון, נוצר מעין "מעגל קסמים" שמשמר את התחושות השליליות של האדם ומונע ממנו לשנות את מצבו. כך, רבים מהסובלים מדיכאון מחזיקים באמונות נוקשות ומייאשות לגבי עצמם ולגבי העולם, המחזקות את תחושות חוסר הערך והדיכאון. תפיסות אלו מביאות בתורן להתנהגויות בלתי יעילות, דוגמת הסתגרות והימנעות מהתנסויות חדשות, אשר בתורן משמרות ומגבירות את המחשבות ומצב הרוח הדיכאוני.
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי בדיכאון
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי שואף להביא להקלה בסימפטומים הדיכאוניים ולשיפור בתפקוד באמצעות שני תהליכים השזורים זה בזה - האחד הוא שינוי דפוסי החשיבה האופיינים לאדם המדוכא (כלומר, שינוי קוגניטיבי), והשני הוא עידוד התנסויות חדשות בשטח (כלומר, שינוי התנהגותי). במסגרת הטיפול ניתן לזהות את דפוסי החשיבה של המטופל, וכן לרכוש מיומנויות להתמודדות עם ההשפעות ההתנהגותיות שלהם.
בתחילת הטיפול מנוסחת המטרה בה יתמקד התהליך, והיא מהווה חלק חשוב בהתנעת התהליך מכיוון שאחד הסימפטומים הדיכאוניים הנפוצים הוא פגיעה במוטיבציה וביכולת ההנעה העצמית. כאשר המטופל מנסח לעצמו מטרות ארוכות טווח כמו "להצליח לישון טוב בלילה ולרצות לקום לעבודה בבוקר" או "להצליח לנהל חיים מלאים ועשירים", יותר סביר שהוא יצליח להתקדם במשימות הטיפוליות ובשיעורי הבית שינתנו בהמשך. כל טיפול CBT (גם למשל בהפרעות חרדה) מבוסס על מתן "שיעורי בית" - מטלות והתנסויות אותן המטופל מתבקש לבצע בין הפגישות.
אנשים יכולים להגיע לטיפול בדיכאון בשלבים שונים של האפיזודה הדיכאונית. במידה והאדם מגיע בשלב האקוטי של ההפרעה, הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי יחתור להפחתת התסמינים הדיכאוניים ולהחזרה מהירה לתפקוד תקין. כאשר הושגה הצלחה מספקת, הטיפול צפוי להתמקד בשימור ההישגים ומניעת הישנות של הדיכאון.
עבודה קוגניטיבית: שינוי דפוסי החשיבה הדיכאוניים
מחשבות שליליות אוטומטיות
אהרון בק, פסיכיאטר ופסיכותרפיסט שפיתח את שיטת הטיפול הקוגניטיבי בדיכאון, טען שהפתולוגיה הדכאונית קשורה לראייה פסימית ושלילית של האדם, אשר מנחה את תפיסותיו ואת התנהגותו באופן כמעט מלא. הוא הגה את המונח "טריאדה קוגניטיבית" (משולש קוגניטיבי) כדי לתאר את דפוסי החשיבה האוטומטיים אשר מופעלים בראש במצבי דיכאון. הטריאדה של בק מורכבת משלושה גורמים - מחשבות שליליות של האדם ביחס לעצמו ("אני אפס וחסר ערך"), ביחס לעולם ("העולם הוא מקום רע") וביחס לעתיד ("שום דבר לא ישתנה אף פעם").
הטיות חשיבה - לראות את העולם דרך משקפיים שחורות
בהמשך למה שתיאר בק, ניתן להרחיב ולומר כי האדם המדוכא נוטה להסתכל על עצמו, על סביבתו ועל העתיד דרך "משקפיים שחורות" אשר מדגישות ומעצימות את השלילי, באופן ש"מעוות" את המציאות הממשית. גם אם יש שמץ של אמת בחלק מהמחשבות האוטומטיות, הן כמעט תמיד נכונות רק באופן חלקי. האדם המדוכא נוטה לראותן בתור "אמת מוחלטת", וזאת לאור ההטיות בחשיבה שמאפיינות מצבים של דיכאון. הטיות נפוצות בחשיבה יכולות להיות למשל הכללת יתר (הסקת מסקנות שליליות גורפות מתוך אירוע בודד), פרסונליזציה (ייחוס אירועים והשלכות שליליות לעצמי) או הפשטה סלקטיבית (התמקדות בהיבטים השליליים של הסיטואציה).
מוקד העבודה הקוגניטיבית בטיפול
העבודה הקוגניטיבית בטיפול מתחילה בזיהוי ואפיון של המחשבות האוטומטיות השליליות אצל המטופל (אילו מחשבות קופצות לי לראש? באילו מצבים הן מתעוררות? מה הטריגרים שגורמים להן לצוף?). בהמשך, המטפל והמטופל בוחנים ביחד את ההיגיון העומד מאחורי המחשבות האוטומטיות, כחלק מהניסיון "לאתגר" את האמונה העיוורת של המטופל באמיתות שלהן. המטרה היא לגרום למטופל להטיל ספק במחשבות השליליות, כדי לפתוח פתח להחליף אותן בחשיבה יותר רציונלית, מציאותית וגמישה.
דוגמא לתהליך של "אתגור" מחשבות אוטומטיות יכול להיות לשאול את המטופל האם המחשבה שהתעוררה תקפה גם לגבי חבר קרוב של המטופל, כדי לחשוף את הנטייה שלנו לשפוט את עצמנו בחומרה הרבה ביותר. מכיוון אחר, ניתן לאסוף "ראיות" שיצדיקו או יפריכו את המחשבה האוטומטית, ודרך איסוף העובדות לגלות עד כמה החשיבה שלנו הצטמצמה רק אל ההיבטים השליליים והקטסטרופליים באותו רגע (אם אני מרגישה לא מוכנה למבחן זה אומר שבטוח אכשל בו, למרות שמעולם לא נכשלתי עדיין באף מבחן בתואר).
עבודה התנהגותית: חזרה לתפקוד ולמידה מהתנסות חדשה
דפוסי התנהגות שמשמרים את הדיכאון
מחקרים רבים הראו כי קיים קשר חזק בין אופי הפעילות היומיומית שלנו ובין סימפטומים של דיכאון, ממש כמו "ביצה ותרנגולת" - מצב רוח מדוכדך גורם לנו להפחית פעילות, והפחתת הפעילות מצדה מגבירה את הדכדוך. כאשר אדם סובל מדיכאון או מחרדה, הוא מפחית את ההתנהגויות שלו הגורמות לו הנאה בדרך כלל. למשל, הוא יפגוש פחות חברים, ימעט ללכת לעבודה וכו'. למעשה, אנשים הסובלים מדיכאון נוטים לעיתים קרובות להימנע באופן פעיל מפעילויות רבות ולהתכנס לפעילויות שנראות להם בטוחות או כאלו שלא יגרמו להם לכאב נפשי, עצב או אכזבה. הפחתת הפעילות יכולה לכלול צמצום בכלל סוגי הפעילויות (מחוייבויות שוטפות לצד פעילויות מהנות) או הימנעות תחומה מסוגי פעילויות ספציפיים (להימנע מפעילויות גופניות למשל), וכן להתרחש באופן הדרגתי או חד ומיידי, וזאת כתלות במאפייני האפיזודה הדיכאונית.
מוקד העבודה בטיפול: הפעלה התנהגותית
כאשר אדם נמנע מפעולות שבעבר היו עבורו נעימות ומשמחות, הוא חווה פחות רגשות חיוביים ויותר רגשות שליליים. בכל הנוגע לדיכאון, התמעטות הרגשות החיוביים וריבוי השליליים מחזקים את הדיכאון. מכאן, שטיפול קוגניטיבי-התנהגותי בדיכאון מבקש להשיב את המטופל לתפקוד במהירות האפשרית, וזאת בעזרת טכניקה שנקראת "הפעלה התנהגותית" (אקטיבציה התנהגותית). הפעלה התנהגותית מבוססת על ההנחה כי התנסות בשטח תסייע לבנות את תחושת היכולת ואת הביטחון של המטופל, תאפשר לו לקבל פידבקים חיוביים מהסביבה, ותשפיע בתורה גם על דפוסי החשיבה הדיכאוניים. לא מדובר בתהליך פשוט, שכן הדיכאון מוביל לפגיעה בכוחות וירידת מוטיבציה.
בשלב זה בטיפול מתמקדים בגיבוש "תכנית פעולה" לשינוי ההתנהגות של המטופל, וזאת במטרה שהוא יבצע יותר התנהגויות שיובילו אותו להנאה וקבלת חיזוקים, ויבצע פחות התנהגויות שיובילו להימנעות. המטפל והמטופל יוצרים יחד תוכנית להמשך השבוע, ובפגישות הטיפוליות משוחחים על ההתנהגויות שבוצעו בשבוע שקדם וכן על ההתנהגויות שיבוצעו בשבוע הבא. התכנית כוללת הן את ההתנהגויות מהן מתבקש המטופל להימנע (להישאר במיטה עד שעות הצהריים ולבהות בתקרה), וכן פעילויות רצויות אותן המטופל מתבקש לשלב יותר ויותר בשגרה היומית שלו. פעילויות המוגדרות כרצויות הן כאלה אשר גורמות לאדם לתחושות של סיפוק ושמחה, וביניהן ניתן למצוא לרוב אינטראקציות חברתיות, ספורט וכן פעילויות שיש בהן משמעות עבור המטופל (סבתא שרוצה לבלות זמן עם נכדיה, בחור צעיר שרוצה לשפץ את החדר שלו וכו').
מקורות
מרום, צ., גלבוע- שכטמן, א., מור, נ., ומאיירס י. (2011). טיפול קוגניטיבי-התנהגותי במבוגרים: עקרונות טיפוליים. תל אביב: דיונון.
Dimidjian, S., Martell, C. R., Addis, M. E., Herman-Dunn, R., & Barlow, D. H. (2008). Behavioral activation for depression. Clinical handbook of psychological disorders: A step-by-step treatment manual, 4, 328-364
