מה זה שיטת DIR?
שיטת (Developmental Individual Relationship) DIR היא מסגרת התערבות טיפולית כוללנית אשר מטרתה לקדם את הילד בשלבים ההתפתחותיים בעזרת תמיכה באינטראקציות רגשיות עם דמויות משמעותיות. השיטה מוכרת גם תחת השם 'זמן רצפה' (floortime) על שם טכניקת הליבה המיושמת במסגרתה.
השיטה מיועדת לילדים עם לקויות התפתחותיות ורגשיות שונות, כולל ילדים המתמודדים עם חרדה, בעיות התנהגות, קשיים בוויסות חושי, תסמונות גנטיות מורכבות, מוגבלות שכלית התפתחותית (מש״ה) וילדים המאובחנים על הספקטרום האוטיסטי.
השיטה פותחה על ידי הפסיכיאטר ד"ר סטנלי גרינשפן (השיטה לעיתים מכונה גם 'שיטת גרינשפן') והפסיכולוגית הקלינית ד"ר סרינה וידר. היא מוכרת ומיושמת בישראל על ידי צוות רב-מקצועי במסגרת כיתות החינוך המיוחד, שילוב בחינוך הרגיל, בבית המשפחה, וכן במסגרת טיפול פרטני ע״י פסיכולוגיות, עובדות סוציאליות וקלינאיות תקשורת.
עקרונות שיטת DIR
השיטה מבוססת על שלוש הנחות בסיסיות, אשר למעשה מרכיבות את ראשי התיבות DIR:
• רכיב התפתחותי (Developmental): המודל מצביע על שישה שלבים התפתחותיים אשר מתקיימים בשנים הראשונות לחיים ומתפתחים מתוך התנסויות אינטראקטיביות עם דמויות משמעותיות. החלוקה לשלבים מאשפרת זיהוי של השלב המעוכב וקידומו של הילד בהתאם.
• שונות אינדיבידואלית (Individual differences): המודל מכיר בכך שכל ילד מגיע לעולם עם יכולות אינדיבידואליות לקליטה ועיבוד של גירויים מן החוץ והפנים. אלו משפיעות על האופן בו הילד חווה את העולם דרך חושיו, מגיב לו ופועל בו.
• מודל מבוסס תקשורת (Relationship based): המודל מניח כי התפתחות קוגניטיבית-רגשית מתרחשת בתוך אינטראקציה עם דמויות מטפלות משמעותיות. מכאן כי מעורבות ההורה ביישום הטיפול היא חלק מרכזי מהשיטה.
יישום שיטת DIR
שיטת DIR מארגנת תחתיה טכניקות ויישומים פרקטיים אשר תואמים להבנה והידע התיאורטיים הקיימים במסגרתה. לפניכם הרכיבים המרכזיים של השיטה.
• זמן רצפה – Floortime: זמן רצפה היא רכיב ליבה במודל DIR. מדובר בטכניקה אשר במרכזה הפעוט הוא זה שמוביל את הפעילות או המשחק וההורה או המטפל "הולכים אחריו". זאת, מבלי להכניס רכיבים של למידה או תיקון השפה. תפקידו של ההורה או המטפל היא לסייע לילד להרחיב ולהגמיש את משחקו, במטרה לתרום להתפתחותו הרגשית, הקוגניטיבית והחברתית.
• תוכניות חצי-מובנות ללמידה: התערבויות טיפוליות אשר נועדו לתמוך במטרות קוגניטיביות או חברתיות ייחודיות. במהלכם, מציגים בפני הילד אתגרים בדרך שהיא רלוונטית ומשמעותית לחוויה של הילד על מנת ללמד אותו דבר מה חדש.
• תוכניות סנסו-מוטוריות התומכות בתפקוד הנוירו-ביולוגי האינדיבידואלי: פעילויות המכוונות למאפיינים האינדיבידואליים של הילד בתחום המוטורי, התחושתי, הויזואלי-מרחבי והמוטורי-תפיסתי ובאינטגרציה החושית. מטרתן של הפעילויות היא לפתח יכולות את יכולות העיבוד התחושתיים והמוטוריים על מנת לתמוך ביכולתם להיות מעורבים, קשובים ולווסת את עצמם במהלך אינטראקציה עם אחרים.
• משחק משותף עם ילד נוסף: כאשר הילד נמצא בשלב אשר בו הוא בעל עניין ולוקח חלק פעיל באינטראקציה בין אישית, השיטה מעודדת משחק משותף אחד על אחד עם ילד אחר המלווה בתיווך ועידוד של ההורה או המטפל.
שלבי התפתחות על פי DIR
לפי השיטה שיטת DIR יוצאת מהנחה כי קיימים שישה שלבים מרכזיים בהתפתחות המוקדמת, אשר במצבים מסוימים אינם מתפתחים כפי שצפוי לגילו של הילד. עקרונות ה-DIR מכוונים לפתח ולקדם את הילד לעבר שלבים אלו.
1. ויסות עצמי ועניין בעולם (1-3 חודשים)
בשלב זה ילדים מפתחים יכולת לווסת את עצמם ולשמור על עניין בעולם. כאשר התינוק מצליח להישאר לווסת את הגירויים החיצוניים והפנימיים, מחוץ לגופו ובתוכו, מבלי לחות הצפה מהם, הוא יכול לווסת את עצמו ולהישאר עירני למתחרש.
כאשר קיימים קשיים בבשלותו הפיזית של התינוק, למשל תגובתיות יתר או תת-תגובתיות לגירויים, הדבר עלול להשפיע על השגת שלב זה. שלב זה מסתמך על יכולתו של ההורה לבצע קו-רגולציה (ויסות בשניים), להרגיע את התינוק על ידי מידע תחושתי (כמו מגע) ומשחק והן לעורר אותו, ”להזמין אותו” לאינטראקציה.
2. יצירת יחסים והתקשרות (2-7 חודשים)
בשלב זה תינוקות עם התפתחות תקינה משתמשים בחושים שלהם על ליצור אינטימיות והתקשרות עם הדמויות המטפלות, על בסיס רגשות חיוביים כמו אהבה, חום, רוגע וביטחון. חוויות אלו הן הבסיס לייצוגי אנוש וליחסים עם אחרים ועם העולם. ניתן לראות התפתחות זו ביצירת קשר עין ממוקדת יותר, ותקשורת לא-מילולית באמצעות מחוות, חיוכים והפקת מלמולים.
ילדים עם לקות תחושתיות עשויים להתעלם או להירתע מהקולות, המגע או הריח של ההורה, ובכך להקשות או לעכב את בביסוס הקשר הראשוני עם הדמויות המטפלות. בנוסף, ילדים עם קשיים בוויסות רגשי, עשויים להביע את רגשותיהם ביחס לסיטואציה בדרכים לא ברורות או מבלבלות, מה שעלול להקשות על ההורה להגיב אליו באופן מותאם.
3. תקשורת דו-כיוונית (3-10 חודשים)
בשלב הזה תינוקות מפתחים יכולת לקיים שרשראות של מעגלי תקשורת; התינוק מאותת להורה, ההורה מגיב לאיתות והתינוק פותח מעגל חדש ומגיב לתגובת ההורה. הפעוט מתחיל להביע את רגשותיו כמו הנאה, אסרטיביות ומחאה, והוא לומד להבחין ביניהם לפי תגובותיו המגוונות של ההורה.
בקרב ילדים עם קשיים תחושתיים שונים, היכולת לתקשורת דו-כיוונית לא מתפתחת כהלכה. בהיעדרה, הפעילות של התינוק לא מקבלת הזדמנויות להתרחב ולהתגמש והתינוק עלול להישאר בהתנהגויות חזרתיות ובגרייה עצמית כמו חשחוש או אקולליה.
4. תקשורת מורכבת (13-18 חודשים)
שלב זה מאופיין בהרחבת היכולת התקשורתיות של הפעוט. הוא מתחיל לשלוט בדרכים להבעת רצונותיו, יוזם אינטראקציות ומגע עם גירויים שונים, מביט סביבו, מתקשר באופן פעיל יותר ונותן ביטוי לחוויות רגשיות ראשוניות. כאשר התפתחות תקינה, הפעוט בודק האם פעולה שהוא עושה היא מותרת או רצויה על פי האינטונציה או המבט של ההורה, וכן פועל לפיהם.
לעומת זאת, כאשר המידע אשר נקלט מהחושים התחושתיים-תנועתיים מקשים במידה מסוימת על עיבוד וקבלת המידע והוצאה לפעול של רצונותיו. כתוצאה מכך, הפעוט עלול לפעול בצורה חזרתית או לחוות התקפת זעם במהלך הניסיון להשיג את מבוקשו, כאשר ההורה מתקשה להבין את כוונותיו ורצונותיו.
5. רעיונות רגשיים (18-30 חודשים)
בשלב זה של ההתפתחות הפעוט מתחיל לפתח יכולות חשיבה גבוהות יותר, אשר כוללות סמלים וייצוגים ומתבטאות בהתפתחות השפה, מושגים מופשטים כמו רגשות ורצונות במשחק הסימבולי. הוא מתחיל בהדרגה להבין ולהשתמש במילים שהן יותר מופשטות, כמו פעולות ורגשות. יכולות אלו משמשות אותו כדי לחקור ולעבד את החוויות שלו ואת עצמו.
כאשר ישנם ליקויים חישתיים-מוטורים, עליהם סמלים וחשיבה מופשטת מבוססים, הפעוט עשוי להתקשות לעבד ולבצע אינטגרציה בין איכויות אלו – למשל, בין הקול של האריה, מאפייניו החזותיים והרגשות אשר הוא מעורר (פחד, כוח, עוצמה). בנוסף, על מנת לגלם בעצמו את הדמות, על הילד לשלוט במיומנויות מוטוריות. קשיים באחד או יותר מהתחומים האלו עשויים להקשות על הילד לעסוק בתמות רגשיות אשר מעסיקות אותו.
6. חשיבה רגשית (30-36 חודשים)
בשלב זה, בהדרגה, הילד מתחיל לחבר רעיונות רגשיים ומופשטים בתוך רצף הגיוני ומביע אותם באמצעים מופשטים כמו מילים ומשחק. יכולות אלו מאפשרות לעסוק באתגרים התפתחותיים, למשל פרידה מההורה הדורשת הבנה של זמן ומרחב ויכולת לקשר בין רעיונות ורגשות שונים (“אני עצוב כי אבא הלך לעבודה").
קשיים בשלב הזה עשויים להיות כתוצאה מקשיי הילד בעיבוד סנסורי-רגשי אשר פוגעים ביכולתו לארגן מידע, לעבד אותו או להשתמש בו. מכיוון אחר, כאשר ההורה או המטפל נמנע, חושש או מבולבל מרגשותיו שלו עצמו, לעתים הוא מתקשה לתמוך, לפרש ולהשתתף במשחק אשר מערב את רעיונותיו הרגשיים של הילד.
יעילות שיטת DIR
מרבית המחקרים אשר בחנו את מידת היעילות של מודל DIR העלו ממצאים אשר מעידים על שיפור ביכולות התקשורתיות – קשב, התייחסות חברתית, קשב משותף, יזימה והדדיות. בנוסף, נמצא כי שיטת DIR קשורה לשיפור ביכולות השפתיות בסביבה הטבעית של הילד, אך חוקרים מסייגים את הממצאים הללו ואומרים שיש צורך במחקר נוסף על מנת לקבוע זאת באופן מבוסס יותר.
ההנחה הבסיסית של שיטת DIR אשר סוברת כי ההורה הוא סוכן שינוי משמעותי בהתפתחות הילד נבחנה גם היא במסגרת מחקר. בשני מחקרים נמצא שינוי חיובי בסגנון האינטראקציה של ההורה עם ילדו לאחר הטיפול בשיטת DIR, הם נראו יותר תגובתיים ומסונכרנים עם ההתנהגות של ילדם, מרבים להתייחס ולהשתמש ברגשות, ועלייה במידת היכולת להנחות לפעולה. העלייה במידת הסנכרון והתגובתיות של ההורה, נמצא כקשור להתקדמותו של הילד בפיתוח יכולות תקשורתיות.
בדומה לטיפולים אחרים באוטיזם, יעילות הטיפול השתנתה בין מאפיינים משפחתיים שונים. מודל DIR נמצא יעיל יותר בקרב מאפיינים סוציו-אקונומים שונים כמו הורים אשר היו נשואים זה לזה ובעלי הכנסה נמוכה יותר, ההבדלים יוחסו לכך שהורים בעלי מאפיינים אלו בילו יותר זמן באינטראקציה עם הילד. בנוסף, כאשר ההורים היו בעלי ידע רחב יותר על אוטיזם ועל שיטת הטיפול, הם היו יותר מעורבים במהלך הטיפול, דבר שהשפיע באופן חיובי על יעילותו.
מקורות
לוינגר, ס׳ (2007). “קישורים – טיפול בילדים עם בעיות תקשורת: גישות אינטראקטיביות”. הוצאת אח: קריית ביאליק.
Divya, K. Y., Begum, F., John, S. E., & Francis, F. (2023). DIR/Floor Time in Engaging Autism: A Systematic Review. Iranian journal of nursing and midwifery research, 28(2), 132–138. https://doi.org/10.4103/ijnmr.ijnmr_272_21
Binns, A. V., & Oram Cardy, J. (2019). Developmental social pragmatic interventions for preschoolers with autism spectrum disorder: A systematic review. Autism & Developmental Language Impairments, 4. https://doi.org/10.1177/2396941518824497
