הפרעת זהות דיסוציאטיבית (מוכרת בתור "פיצול אישיות") מתבטאת בקיומן של מספר מערכות זהות נפרדות אשר לכל אחת מהן תכונות, היסטוריה ודפוסי התנהגות ורגש אופייניים. בעמוד הנוכחי, תוכלו לקרוא על התסמינים הקליניים, מהם הגורמים להפרעה וכיצד ניתן לטפל.
כולנו משתמשים במנגנוני הגנה מפני מצבי דחק, לחץ ומצוקה בחיים. הגנות אלו יכולות להיכנס לפעולה תוך כדי האירוע עצמו, כמו בפעמים בהן אנו מרגישים ש"זה לא באמת קורה עכשיו" ברגעיו הראשונים של אירוע מאיים כלשהו, או להיכנס לפעולה בדיעבד - כמו למשל כאשר אנו שוכחים לגמרי אירועים קשים או מביכים שקרו לנו.
דיסוציאציה (הפרדה, ניתוק) היא אחד ממנגנוני ההגנה המאפשרים לנו לשרוד מצבים מכאיבים באופן קיצוני וחוויות בלתי נסבלות. מנגנון זה עומד בבסיס הפרעת הזהות הדיסוציאטיבית, אשר מאופיינת בקיום במקביל של מספר זהויות אצל אותו האדם. עד לעת האחרונה נהוג היה לכנות את התופעה "הפרעת אישיות מרובה" או בכינוי העממי והשגור עד היום - "פיצול אישיות".
בעבר, ובתרבויות שונות, התופעה קיבלה גוון מיסטי של מעין "דיבוק" הנכנס באדם או שד המשתלט עליו (תופעת ה"אסלאי" בתרבות המרוקאית). כיום ההפרעה נתפסת כמקרה קיצון של ניתוק, המהווה מנגנון הגנה מפני חוויות בלתי נסבלות.
תסמינים קליניים
אדם המאובחן בהפרעה מתנהג ותופס את עצמו ואת סביבתו דרך יותר מאישיות אחת. המעבר מאישיות אחת לאחרת מתרחש לעיתים קרובות באופן פתאומי ודרמטי, ונלווית לו תופעה של אמנזיה (שכחה) בנוגע לאירועים ולחוויות שנחוו על ידי האישיות האחרת. כל אישיות היא בעלת שם וזהות מגובשת משל עצמה, בתוך כך, יש לה זיכרונות משלה, ודפוסי מערכות יחסים ודרכי התנהגות אופיינים.
לעיתים הזהויות השונות מודעות באופן חלקי זו לזו, או שישנה זהות דומיננטית אחת, אשר זוכרת ויודעת את המתרחש בכל מצבי הזהות האחרים. הזהויות השונות יכולות להתייחס זו לזו בשם, ולחוות זו את זו בצורה חברית או עוינת. לרוב, כאשר ישנה זהות המודעת לקיומן של האחרות היא תהיה זאת הנושאת את השם הרשמי המקובל של האדם, והאישיות אשר לרוב תגיע לטיפול. שאר הזהויות יכולות לשאת אופי מגוון, ולהשתייך למגדר, גיל ומוצא שונים זו מזו. המעברים בין הזהויות השונות יכולים להקשות באופן משמעותי על התפקוד, אולם כאשר הזהויות האחרות אינן באות לידי ביטוי - האדם יכול לתפקד בצורה יציבה ונורמאלית.
ישנה מערכת יחסים מורכבת בין הזהות המרכזית ובין הזהויות הנוספות. ברוב המקרים, האישיות המרכזית היא האישיות המתפקדת שמתנהלת בעולם, ומערכות האישיות האחרות הן הסובלות, הבלתי מתפקדות והשנואות. לצד זאת, במרבית המקרים גם האישיות המרכזית היא אישיות סובלת ומיוסרת אשר פעמים רבות מתקשה ליצור קשרים בין אישיים משמעותיים, חווה חוסר סיפוק וסובלת מסימפטומים של דיכאון וחרדה.
פיצול אישיות מזוהה פעמים רבות עם סכיזופרניה אך זיהוי זה שגוי במהותו. סכיזופרניה היא הפרעה פסיכוטית אשר מערבת פגיעה מקיפה בבוחן המציאות וביכולת לפרש ולתפוס את המציאות באופן נכון. לעומת זאת, פיצול אישיות היא הפרעה המשתייכת לקבוצת ההפרעות הדיסוציאטיביות ומתבטאת בקיומן של מספר מערכות זהות באותה הנפש.
תחלואה נלווית
לעיתים קרובות ההפרעה מופיעה בלווית הפרעות חרדה, מצב רוח, הפרעות סומטופורמיות, בעיות בתפקוד מיני, הפרעות שימוש בחומרים, הפרעות אכילה, בעיות בשינה, והפרעת דחק פוסט-טראומטית. היא יכולה ללוות גם מצבים של טראומה מורכבת, אשר אינה מהווה אבחנה פסיכיאטרית כשלעצמה אך כן מוכרת כאבחנה קלינית תקפה.
אבחנה לפי ה-DSM-5
הפרעת זהות דיסוציאציטיבית (DID) הנה חלק מקבוצת ההפרעות הדיסוציאטיביות ב-DSM-5, מדריך האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי. לפי ה-DSM, אלו הקריטריונים לאבחון ההפרעה:
A. שיבוש הזהות על ידי פיצולה לשתי זהויות מובחנות לפחות. שיבוש הזהות בא לידי ביטוי בחוסר המשכיות מובחנת של תחושת העצמי או בתחושת השייכות, המלווה בשינויים בהבעת רגש, התנהגות, הכרה, זיכרון, תפיסה, קוגניציה, ו/או תפקוד סנסורי-מוטורי. תסמינים אלה יכולים להיראות על ידי אחרים או להתקבל מדיווח עצמי. בתרבויות מסוימות תופעה זו יכולה להיות מתוארת כדיבוק.
B. פערים חוזרים ביכולת לזכור אירועים יום יומיים, מידע אישי חשוב או אירועים טראומטיים, באופן שאינו מתאימה לדפוסים של "שכחה רגילה".
C. התסמינים גורמים למצוקה משמעותית או מובילים לשיבוש ביכולת החברתית, התעסוקתית או כל יכולת תפקודית אחרת (זוגית, משפחתית וכו').
D. ההפרעה אינה חלק נורמלי בפרקטיקה תרבותית או דתית מקובלת.
E. לא ניתן לייחס את הסימפטומים להשפעה הפיסיולוגית של שימוש בסמים (התעלפויות, או התנהגות כאוטית במהלך שכרות) או מצב רפואי אחר (פרכוסים).
הערה: בקרב ילדים, הסימפטומים לא יכולים להיות מוסברים יותר טוב בעזרת חברים דמיוניים או דרך משחק בפנטזיה.
שכיחות ההפרעה
הספרות המקצועית חלוקה בקשר לשכיחות ההפרעה. ישנם חוקרים הסבורים כי מדובר במקרה נדיר, בעוד שאחרים חושבים שהיא לא מאובחנת במקרים רבים ולכן שכיחותה למעשה גבוהה מהידוע לנו. מחקרים מבוקרים מדווחים שהשכיחות השנתית של ההפרעה היא כ-1.5% אחוז. עוד עולה מהמחקר כי השכיחות בין המינים דומה. אבחון ההפרעה נפוץ במיוחד בסביבות גיל 30, למרות שבדרך כלל הסימפטומים צצים כ-5 עד 10 שנים קודם לאבחנה.
הגורמים להפרעה
רובם הגדול של הסובלים מהפרעת זהות דיסוציאטיבית חוו חוויה טראומטית כלשהי בחייהם, דוגמת התעללות פיזית או מינית (בדרך כלל גילוי עריות) בילדות, או עדות למוות אלים. קיים קשר ברור בין האירוע הטראומטי להופעת ההפרעה, אך עדיין אין בכך הסבר שלם. נראה כי מעורבים בהתפתחותה גורמים נוספים כנטייה מולדת כלשהי, העדר תמיכה חיצונית וכן גורמים סביבתיים נוספים אשר הופכים את האדם לרגיש יותר בהתמודדות עם טראומה.
גורמים פסיכולוגיים
המונח פיצול אישיות כולל בתוכו את האופן בו נוצרת הפרעת הזהות הדיסוציאטיבית: חלקים מהמאורעות בהם האדם לקח חלק מפוצלים מחוויתו את עצמו, ומשוייכים לזהות אחרת הנתפסת בתור מי שעברה את החוויה. פיצול זה מתרחש, בדרך כלל, כאשר האדם חווה אירועים בלתי נסבלים בצורה קיצונית - טראומות פיזיות, מיניות או אחרות. כדי להגן על הנפש מהחוויה, הנפש משכנעת את עצמה כי לא היא מי שחווה את הדברים אלא "מישהו" אחר, וכך מגנה על עצמה מפני חוויות שלא ניתן לעבד ולעכל.
התיאוריות הפסיכולוגיות השונות מסבירות את התפתחות ההפרעה כניסיון של הנפש להגן על עצמה בפני החוויה הטראומטית הבלתי נסבלת. יש המשתמשים בתיאורית ההתקשרות של בולבי בכדי להסביר את התופעה: התעללות מתמשכת מצד דמות ההיקשרות (אחד ההורים) אשר הילד תלוי בה להישרדותו, מובילה להתנתקות - שתפקידה הוא להתרחק מהסיטואציה. הדבר קורה במיוחד כשההתעללות נשמרת בסוד ואין אפשרות לקבל תמיכה חיצונית.
מכיוון אחר, ישנה השערה הגורסת כי התפתחות ההפרעה קשורה בקושי מולד של המנגנון הנפשי לגייס כוחות ולהכיל תפקודים שונים בו זמנית (לצד קיומם של מאפיינים נוספים כמו הנטייה להיסחף ולהישאב לחלומות ופנטזיות, והנטייה להיכנס בקלות למצב היפנוטי). במובן זה, הפיצול לזהויות השונות מהווה אף הוא ניסיון של הנפש להכיל את מה שלא ניתן להכיל באופן אינטגרטיבי. כך למשל, זהות אחת יכולה לשמר כאישיות נפרדת את הקורבן חסר הישע, בעוד שזהות אחרת לובשת אופי של הזדהות עם התוקפן (מנגנון הגנה נוסף הנפוץ בהתמודדות עם טראומה)- מאשימה ומענישה את יתר הדמויות על שאירע להן. במצבים של גילוי עריות למשל, האישיות המרכזית של נפגעת הסובלת ממצב של פיצול אישיות יכולה לשנא באופן עמוק או להיגעל ממערכות אישיות מפוצלות נוספות המתקיימות בה במקביל, דוגמת אישיות הילדה הקטנה או הנערה המתבגרת. הסיבה הנפשית לכך היא כי מאחר ובחוויתה, זהויות אלו הן שחוו אלימות זוועתית, קיימו יחסי מין אסורים או חוו דחייה וחוסר אמון מהאם שלא האמינה לתלונתן על האדם הפוגע.
היעדר תמיכה סביבתית והיעדר זמינות של מודלים חיוביים לחיקוי מעלים את רמת הסיכון ללקות בהפרעה, מאחר ובמצבים אלו פחות נגישים לאדם כלים יעילים ללמידת התמודדות מיטיבה עם האירוע הטראומטי.
גורמים ביולוגים-פיזיולוגים
משערים שיש יסוד ביולוגי-פיזיולוגי להפרעה, אך כיום טיבו עדיין אינו ידוע. מחקרים מסוימים מצביעים על הבדלים במדדים פיזיולוגיים בין הזהויות השונות המרכיבות את אותו האדם (כמו רגישות לכאב למשל). בדיקות EEG מעידות על אבנורמליות של תפקודי המוח באחוז גבוה של מקרים, וישנה השערה כי אפילפסיה קשורה לנטייה ללקות בהפרעה.
טיפול בהפרעה
פסיכותרפיה וטיפול נפשי
פסיכותרפיה וטיפול נפשי מהווים את דרך הטיפול המרכזית בהפרעת זהות דיסוציאטיבית. לטיפול בהפרעה שני מוקדים עיקריים: קידום אינטגרציה בין חלקי הזהות השונים, בצד עיבוד חוויות הטראומות מן העבר, אשר בזמן התרחשותן היו נוראיות עד כדי כך שלא ניתן היה לעכל אותן ולעבדן.
הנחת העבודה היא כי בעזרת קידום האינטגרציה ושיתוף הפעולה המיטיב בין חלקי הזהות השונים ניתן להביא לשיפור התפקוד וההתנהגות של האדם המאובחן. לשם כך, יש להקדיש זמן ומרחב לשם זיהוי ואפיון חלקי הזהות השונים ומאפייניהן הייחודיים - מה תפקידו של כל חלק? באילו מצבים הוא נוטה לעלות? מרכיב מרכזי נוסף בהקשר זה הוא קידום ההכרה והאמפתיה כלפי הזהויות השונות ובין האחת לשנייה, בפרט כלפי חלקי זהות "קשים" או פוגעניים.
לצד זאת, הטיפול כולל לרוב גם עיבוד של חווית הטראומה - בדומה לטיפול במקרי טראומה אשר אינם כוללים סימפטומים של הפרעת זהות דיסוציאטיבית. במסגרת כך, ניתן מקום לרגשות עוצמתיים הקשורים בטראומה ובהשלכותיה, כגון תחושות של אשמה, בושה, חוסר אונים, בדידות ופחד אל מול איום ממשי. העלאת הזיכרונות הטראומטיים יכולה להיות מלווה בהחרפה של סימפטומים נפשיים שונים ותסמיני מצוקה, ולכן שלב זה בטיפול כולל לרוב גם למידה של טכניקות לוויסות רגשי (למשל מעולם הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי, DBT).
הטיפול במקרים אלו יכול לזמן אתגרים רבים, למטופל/ת ולמטפל/ת גם יחד. מדובר בטיפול אשר דורש סבלנות ואורך רוח לקצב האיטי של ההשתנות והאינטגרציה בין חלקי הזהות השונים, ומכאן גם חשיבותה הרבה של יצירת מחוייבות כוללת של האדם לתהליך הטיפולי, תוך תחזוק התקווה לשינוי.
תדירות הטיפול ואופי המסגרת המחזיקה משתנים בהתאם לחומרת המצב והפגיעה בתפקוד. בחלק מהמקרים, מסגרת שיקומית או אשפוזית יכולה לעזור בהחזקה של האדם ובהחזרתו לרמת תפקוד גבוהה יותר. רק כאשר מדובר באיש מקצוע שהוסמך לשם כך, ניתן להיעזר בטיפול בחלק מהמקרים גם בתשאול תחת השפעת היפנוזה או סמים. תשאולים אלה יכולים לחשוף אירועים מההיסטוריה האישית, כאשר החיפוש ממוקד בעיקר באירוע הטראומטי, ובזהויות הנוספות ודרך היווצרותן.
טיפול תרופתי ומסגרות אשפוז
במקרים מסוימים, שימוש בנוגדי דיכאון או חרדה יעיל להקלה, אך אינו מחליף את הטיפול הפסיכולוגי. אשפוז עלול להיות נחוץ במקרים בהם אחת הזהויות (או יותר) מהווה סכנה לעצמה, לסביבה, או לזהויות האחרות.
מקורות
DSM-V (2013) American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington DC: American Psychiatric Press
Kaplan H.I, Sadock B.J, Grebb J.A (1997) Synopsis of psychiatry, Behavioral sciences, Clinical Psychiatry, eighth edition
V. Sinason (editor), Attachment Trauma and Multiplicity, 2002, Bruner routledge USA and Canada
Kihlstrom, John F., Glisky, Martha L., Angiulo, Michael J. (1993) Dissociative Tendencies and Dissociative Disorders, Department of Psychology, University of Arizona
