Sexual dysfunctions - הפרעות בתפקוד המיני

הפרעות בתפקוד המיני הן הפרעות מיניות המתבטאות ביכולת לקיים יחסי מין. נהוג לחלקן לפי השלב בתגובה המינית בו יש עכבה שמפריעה לפעילות המינית, ולפי הביטוי של ההפרעות אצל גברים או נשים. מלבד חלוקות אלה ישנן גם הפרעות מיניות של כאב, כאשר הפעילות המינית כרוכה בכאב ולא בעונג. שיטת הסיווג הזו, הנהוגה ב DSM, מבוססת על תיאור התסמינים של תפקוד מיני לקוי. השורש ממנו נובעים התסמינים הללו יכול להיות גופני-אורגני, אך לעיתים קרובות יותר מדובר בתסמינים שמקורם בהפרעה במישור הנפשי או הבין אישי.

סיבות אפשריות להפרעות בתפקוד המיני הן מתח נפשי, בעיות במערכת היחסים, דימוי עצמי נמוך, תפיסות מעוותות לגבי מין ומיניות והשפעות סביבתיות- תרבותיות. יתכן גם שילוב של מספר עכבות הקשורות לתפקוד המיני. ההפרעה בתפקוד עלולה להופיע באופן פתאומי, לאחר תקופה של תפקוד מיני רגיל, ויכולה גם להיות חלקית ולהופיע רק עם פרטנר מסוים או בסיטואציות מסוימות. הסובלים מהפרעות בתפקוד המיני סובלים לעיתים קרובות גם מתסמיני חרדה או דיכאון, המתעוררים בעקבות התסכול וחוסר הסיפוק המלווים את ההפרעה. בכל אבחנה של הפרעה בתפקוד המיני יש לוודא שאין ההפרעה נובעת ממצב רפואי כללי כלשהו, או מצריכת חומרים פרמקולוגיים (כמו תרופות או סמים).

הפרעות בשלב הראשון של התגובה המינית- שלב התשוקה המינית

עכבות בתשוקה המינית יכולות להופיע בפני עצמן, או ללוות הפרעה נוספת בתפקוד המיני. האבחנה תינתן רק אם האדם מדווח על מצוקה נפשית הנגרמת לו בשל העדר התשוקה, או שבן/בת הזוג נמצאים במצוקה נפשית בשל כך. נהוגה חלוקה לשני תתי-סוגים:

1) הפרעה היפו-אקטיבית בתשוקה המינית- מאופיינת בהעדר רצון מיני או פנטזיה מינית.
2) הפרעת דחייה ממין- הימנעות ודחייה ממגע מיני עם פרטנר.

שכיחות: תת הסוג הראשון שכיח יותר מהשני, במיוחד אצל נשים. ישנה הערכה שכ-20% מהאוכלוסייה סובלת ממנו.

גורמים: יש סיבות אפשריות רבות להפרעה בתשוקה המינית:

סיבות הקשורות בסביבה החברתית כמו ליקוי בחינוך המיני, דעות קדומות ועמדות שליליות של הסביבה בנוגע למין.

סיבות פסיכולוגיות אישיות: לפי שלבי ההתפתחות הפסיכו-סקסואליים של פרויד הפרעה בתשוקה המינית נובעת מעכבה בשלב הפאלי, ותסביך אדיפוס שלא נפתר. אצל הגבר למשל הדבר עלול להתבטא מפחד מפני אבר המיני הנשי, עד כדי פחדים מפני סירוס ("vaginana dentate") הנרתיק הנשי נתפס באופן לא מודע כבעל שיניים מסרסות). גם אצל נשים עלול להתפתח בשלב הפאלי פחד ממין ומיניות. בנוסף לפחד ממין ישנם גם קשיים רגשיים נוספים העלולים להביא לחוסר עניין במין כמו קשיים ביצירת קשר רגשי בין אישי, הערכה עצמית נמוכה, או הפרעות נפשיות כמו דיכאון, חרדה או מצבי דחק מתמשכים. גם הימנעות מחיי מין לאורך זמן, או ניסיון מיני קודם מכאיב ולא מהנה, עלולים להביא לחוסר עניין הולך וגובר במין וחוסר תשוקה מינית.

גורמים הקשורים ליחסים הם עוינות כלפי בן/בת הזוג, או משבר במערכת היחסים בין בני זוג (בד"כ לאחר שנים רבות ביחד).

הפרעות בשלב השני של התגובה המינית- שלב הריגוש המיני

אלו הן תופעות שחוזרות על עצמן בזמן הפעילות המינית, הבאות לידי ביטוי ביכולת לתפקד בזמן יחסי המין. מדובר בתגובות פיזיולוגיות הנעצרות או נעדרות בשל חוסר ריגוש מיני, שאינו נובע ממחלה גופנית או נפשית, או מתופעות לוואי לתרופות. נהוג לחלקן להפרעות בריגוש המיני של נשים והפרעות בריגוש המיני של גברים, ובעבר נהוג היה לכנות הפרעה זו בשם "פריג'ידיות" אצל נשים או "אימפוטנציה" כשמדובר בגבר. כיום נהוג להתייחס למצבים כאלה כהפרעות הניתנות לטיפול, ונובעות ע"פ רוב ממקור פסיכולוגי. שכיחות ההפרעות מסוג זה אינה ידועה, אך נראה שנשים לוקות בה יותר.

כאמור, הסיבות להפרעה בריגוש המיני הן לרוב פסיכולוגיות, והן דומות לסיבות האפשריות להפרעות בתשוקה המינית.

הפרעות נשיות בריגוש המיני: הפרעות שבאות לידי ביטוי בחוסר סיכה וחוסר תפיחה נרתיקית. הפרעה בשלב הריגוש קשורה לעיתים להפרעה בשלב הקודם- חוסר עניין במין, אך לא בהכרח. יש מקרים בהם האישה בעלת תשוקה רבה, אך התשוקה מופיעה לפני או אחרי יחסי המין, ולא בזמן היחסים, בשלב בו אמורים להופיע ריגוש ועוררות. למרות שמדובר בד"כ בבעיה ממקור פסיכולוגי, ישנה השערה שבמקרים מסוימים בעיות הורמונאליות אצל נשים תורמות להופעתה. יש לבדוק גם לקיחה של תרופות מסוג אנטי-היסטמינים או אנטי-כולינרגים, שעלולות לגרום להתייבשות של חומר הסיכה הנרתיקי. ע"פ רוב נשים אלו יסבלו גם מהפרעה בשלב הבא- שלב האורגזמה המינית, ויחוו בד"כ את המשגל כלא נעים ומכאיב (dyspareunia).

הפרעות גבריות בריגוש המיני: הפרעה בזקפה. זוהי הפרעה שמתבטאת בחוסר יכולת לבצע חדירה בשל חוסר תפקוד זקפתי. ההפרעה מתקיימת מתחילת חיי המין של הגבר, או נרכשת במהלך החיים, או מופיעה רק במצבים מסוימים או עם פרטנר מסוים. ישנה הערכה ש 10%-20% מהגברים סובלים מצורה זו או אחרת של ההפרעה, כשהסוג הנדיר ביותר הוא הפרעה בזקפה שמתקיימת לאורך כול החיים (כלומר- גבר שמעולם לא הגיע לזקפה ולא קיים חדירה). שכיחות ההפרעה עולה עם העלייה בגיל. הסיבות עלולות להיות אורגניות או פסיכולוגיות או שילוב של שניהם, כאשר אצל גברים צעירים יותר הסיבות יהיו בד"כ פסיכולוגיות. ניתן לשלול גורם אורגני להפרעה כאשר מדובר בהפרעה בזקפה שמתרחשת רק בסיטואציה מסוימת, או בתקופה מסוימת, אך קיומה של זקפה בנסיבות אחרות (כמו זקפת בוקר, זקפה במהלך מחשבות על מין או אוננות). המצאות של פרטנר זמין, היסטוריה של חיי מין פעילים והעדר מחלות של כלי הדם מורידים את הסיכוי לסבול מהפרעה בתפקוד הזקפה.

מנקודת מבט פסיכולוגית יש המקשרים את בעיות הזקפה עם סופר-אגו ביקורתי ונוקשה.  פרויד דיבר על סוג מסוים של בעיות בזקפה אצל גברים המתקשים לקיים מגע מיני עם אישה שהם אוהבים ומעריכים. עבורם משיכה מינית לא יכולה להתקיים בו זמנית עם חיבה והערכה לאותה האישה.

הפרעות בשלב השלישי של התגובה המינית- שלב האורגזמה

קושי או חוסר יכולת להגיע לשלב האורגזמה מתבטא בצורה שונה אצל נשים וגברים. בנוסף, אצל גברים ישנו סוג נוסף של הפרעה בשלב האורגזמה- השפיכה המוקדמת.

עכבה באורגזמה הנשית: עכבה באורגזמה נשית הינו קושי חוזר ונשנה, עיכוב או חוסר יכולת להגיע לאורגזמה לאחר ריגוש מיני וגירוי מתמשך. השכיחות של ההפרעה אינה ידועה, אך ידועה שנשים רבות לא חוות אורגזמה בשעת משגל, או חוות אותה לעיתים רחוקות. אם ידוע שמדובר באישה שיכולה לחוות אורגזמה, באמצעות אוננות למשל, צריך לבדוק במיוחד את הלחץ אליו חשופה האישה כתוצאה מהגדרות תרבותיות מעוותות, ציפיות לא ריאליות או לחץ מכיוון בן הזוג.

עכבה באורגזמה הגברית: עכבה באורגזמה הגברית היא קושי רב, איחור או חוסר יכולת להגיע לשפיכה, לאחר שלב תקין של גירוי וריגוש. ההפרעה עלולה על רקע טראומה מינית מוקדמת, על רקע רגשות אשמה שמקורם בדת או חינוך, או על רקע של תסכול בקשר הזוגי, פחד מהתעברות של בת הזוג כתוצאה מהמגע המיני, או פחדים אחרים, מודעים או לא מודעים. ההערכה היא ששכיחות ההפרעה היא כ 5% מהגברים. בעוד שאצל נשים עכבה באורגזמה קשורה יותר לחיי הרגש הפנימיים, אצל הגבר קשורה ההפרעה יותר למערכת היחסים הבין אישית. בד"כ מתלווה להפרעה קושי במישור הבין אישי- קושי ליצור קשר אינטימי וקשיים בתקשורת. יש לציין שהפרעה זו יכולה להופיע גם כתופעת לוואי לתרופות מסוימות כגון טיאורידזין (מלריל).

שפיכה מוקדמת: חוסר שליטה על הפליטה, שפיכה המופיעה אצל הגבר לפני שהוא רוצה בכך, ומובילה לחוסר סיפוק עבור הגבר ובת/בן זוגו. הפרעה זו היא לרוב מסיבות פסיכולוגיות וקשורה למצבי דחק וחרדה, כמו בהתנסויות מיניות ראשונות, המלוות במתח ובהתרגשות, בהן שפיכה מוקדמת הנה שכיחה. סיבות נוספות הן בעיות רגשיות בזוגיות, מתח בין בני הזוג, או חוסר עניין מצד הפרטנר.

הפרעות מיניות של כאב

הפרעות מיניות של כאב בזמן המשגל נקראות דיספראוניה dyspareunia)), והן עשויות לנבוע מגורמים פסיכולוגיים או אורגניים, כאשר בדרך כלל מדובר בשילוב של גורמים משני הסוגים. כאבים אלה נפוצים יותר אצל נשים. באחוז גבוה מהמקרים ההפרעה מלווה בהפרעות גופניות כמו פתולוגיה באזור האגן. במיוחד אצל גברים בד"כ ימצא גורם גופני להפרעה, כמו למשל זיהום. יחד עם זאת, במקרים רבים הגורמים לבעיה הם נפשיים דינאמיים, וקשורים לבעיות במערכת היחסים, קושי עם אינטימיות או עבר של אונס והתעללות מינית בילדות. גם מתח וחרדה בנוגע ליחסי מין עלולים לגרום לכאבים בזמן משגל. האבחנה לא תינתן אם האבחנה של וגיניסמוס מתאימה יותר, או כשמדובר בכאבים הנגרמים בשל חסר בחומר סיכה, המביא לחיכוך מכאיב של רקמות רגישות (חסר בחומר סיכה נרתיקי אצל נשים יכול להיות קשור לריגוש מיני דל או קונפליקט בקשר ליחסי מין).

וגיניסמוס (Vaginismus - עיוות הנרתיק)

הפרעה זו היא הסיבה השכיחה ביותר לכאבי משגל אצל נשים. עבור אישה הסובלת מוגיניסמוס המשגל מכאיב ולעיתים בלתי אפשרי, בגלל כיווץ בלתי רצוני של השרירים המקיפים את הנרתיק כאשר נעשה ניסיון חדירה. זוהי תגובה אוטומטית ובלתי נשלטת. הוגיניסמוס יכולה להיות בעיה קלה וחולפת, כאשר אישה המתחילה לקיים יחסי מין חשה חרדה, או בעיה ארוכת טווח שבד"כ קשורה לפחד מפני חדירה. האבחנה לא תינתן כשהגורם להפרעה הוא אורגני בלבד, או תוצאה של מחלה גופנית או נפשית. לעיתים קרובות הוגיניסמוס מופיע לאחר התנסות טראומטית, גופנית או רגשית (לדוגמא חיתוך הנרתיק בלידה, זיהומים חוזרים בנרתיק או התעללות מינית).

טיפול בהפרעות בתפקוד המיני

הדרך המסורתית לטפל בהפרעות בתפקוד המיני היא דרך טיפול פסיכותרפי פרטני. מאז התפתחות הטיפול ההתנהגותי הוכחה יעילותו בטיפול בהפרעות אלה ונהוג לשלב את שתי דרכי הטיפול. טיפול מיני זוגי הוא דרך טיפול נוספת, הרואה את הבעיה כשייכת לשני בני הזוג, שעורים את הטיפול ביחד. במקרים בהם ההפרעה בתפקוד המיני היא חלק מהפרעה נפשית עמוקה יותר, ייעשה הטיפול קודם כול בהפרעה הנפשית הראשית ורק לאחר מכן ישולב טיפול בהפרעה המינית.

פסיכותרפיה פרטנית: טיפול התופס את ההפרעה המינית כסימפטום המבטא הפרעה נפשית רחבה יותר. השאיפה היא לטפל בהפרעה הרגשית, ומתוך כך יעלם גם הסימפטום.

טיפול התנהגותי: טיפול זה תופס את ההפרעה המינית כסימפטום של פחד (פוביה) מאינטראקציה מינית. בהתאם לתיאוריה ההתנהגותית יש צורך בלמידה מחדש של התנהגות אדפטיבית, וזאת ע"י חשיפות חוזרות לגירוי המאיים. לעיתים הטיפול ההתנהגותי נערך במסגרת של טיפול זוגי.

היפנותרפיה: טיפול באמצעות היפנוזה שבמרכזו הכחדת הסימפטום, הורדת רמות החרדה וחיפוש אחר דרכים חדשות להתמודדות עם החרדה שעולה בזמן האינטראקציה המינית. במסגרת הטיפול המטופל לומד טכניקות רגיעה והרפיה עצמית בהן יוכל להשתמש לפני קיום יחסי מין.

טיפול מיני זוגי: מבוסס על ההנחה שכאשר האדם הסובל מבעיה בתפקוד המיני נמצא במערכת יחסים זוגית, שני בני הזוג שותפים לתוכני הטיפולית. הבעיה המינית משקפת לעיתים קרובות חוסר הרמוניה וחוסר הבנה בין בני הזוג ולכן מערכת היחסים כולה צריכה להיות מטופלת. הטיפול הוא קצר מועד ובאמצעות טכניקות התנהגותיות. המטפל משקף את המצב הקיים ולא מנסה לפרש את הדינאמיקה הבלתי מודעת בין בני הזוג. הוא נותן לבני הזוג תרגילים והנחיות לביצוע בבית, בהתאם לבעיות הייחודיות להם.

טיפול קבוצתי: טיפול הניתן לקבוצה של פונים לטיפול הסובלים מבעיה דומה בתפקוד המיני. זהו טיפול שנותן תמיכה, ומאפשר התמודדות עם רגשות אשמה הנובעים מקושי בתפקוד המיני. במסגרת הטיפול דנים בתפיסות מיניות מעוותות ומיתוסים נפוצים. בנוסף ניתן מידע לגבי התפקוד המיני, הנוגע לפיזיולוגיה, לאנטומיה  ולהתנהגות המינית. קיים גם טיפול קבוצתי לזוגות.

טכניקות ותרגילים ספציפיים: ישנן טכניקות מתאימות לטיפול בחסכים התפקודיים השונים. אוננות למשל יכולה לעזור לגברים הסובלים מהפרעה בזקפה ולנשים הסובלות מהפרעה המונעת מהן להגיע לאורגזמה.

טיפול תרופתי: ישנה אפשרות לטיפול פרמקולוגי בחלק מההפרעות בתפקוד המיני.

ביבליוגרפיה