Narcissistic Personality Disorder - הפרעת אישיות נרקיסיסטית

רבים מאיתנו זקוקים לפידבקים מהסביבה ואף מוכנים להשקיע מאמץ רב בכדי להשיג הערכה וחיזוקים חיוביים, אך המתמודדים עם הפרעת אישיות נרקיסיסטית לרוב יפגינו צורך משמעותי יותר בהתפעלות והאדרה מצד הסובבים אותם. כמו כן, פעמים רבות מאופיינים המתמודדים בתחושת ערך עצמי מופרזת המתבטאת בהתנהגות יהירה או מתנשאת, בקושי לקבל ביקורת, ובתחושת ייחודיות וזכאות לפריווילגיות מיוחדות. מאפיינים אלה עלולים להוביל לפגיעה בתפקוד התעסוקתי והחברתי, ולקשיים ביכולת להתמודד עם מכשולים ואירועי חיים המאיימים על תחושת הערך העצמי.

קיימות תיאוריות פסיכולוגיות אשר מציעות כי מאפייניהם של המתמודדים עם הפרעת אישיות נרקיסיסטית נובעים מחוויה פנימית קשה של ריקנות וחוסר משמעות, אשר מובילה לצורך הגדול בחיזוקים חיצוניים המאשרים את ערכם. לפיכך, דפוס ההתנהגות של המתמודדים משקף למעשה ניסיונות לשקם את הערך העצמי הפגוע. ישנם מקרים בהם הפרעת אישיות נרקיסיסטית עשויה להתבטא גם בדפוס התנהגות ביישני, מצומצם וזהיר. לפי תפיסה תיאורטית זו, חוויות כישלון או ביקורת מהסביבה עלולות לעורר בקרב המתמודדים עם הפרעת אישיות נרקיסיסטית תחושות של בושה, אשמה או השפלה. לעיתים, ומתוך ניסיון להגן על עצמם, תחושות אלו מובילות את המתמודדים להגיב בתוקפנות. למרבה הצער, דפוס זה עלול לעורר דחייה בקרב הסובבים אותם ולהוביל בין השאר לבידוד חברתי וקשיים בניהול מערכות יחסים קרובות.

• 
  מהו נרקיסיזם ממאיר?
• "האישיות הנרקיסיסטית" לפי ננסי מקוויליאמס
• הפרעת אישיות אנטי סוציאלית

אבחנה לפי ה-DSM5

חשוב לציין כי המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות (DSM) נשען בעיקרו על סימפטומים התנהגותיים בכדי לגבש קריטריונים לאבחון, ובמובן זה הוא אינו מתייחס לאופן בו הקונפליקטים הפנימיים אשר משפיעים על נפשו של האדם עשויים להוביל להתנהגותו. אבחנה של הפרעת אישיות נרקיסיסטית ניתנת כאשר מתקיים דפוס נרחב של פנטזיות או התנהגויות גרנדיוזיות, צורך בהערצה והיעדר אמפתיה. דפוס זה מתחיל עד הבגרות המוקדמת ומתבטא במגוון הקשרים ב-5 (או יותר) מהדרכים הבאות:

1. תחושת חשיבות עצמית גרנדיוזית (למשל, הערכה מופרזת של כישורים והישגים, או ציפייה מהסביבה להכרה בעליונותו של האדם על אף היעדרם של הישגים אשר הולמים ציפיות אלו).

2. האדם מפגין עיסוק רב בפנטזיות על הצלחה, יופי, "מבריקות" או כוח בקנה מידה אדיר, או על אהבה אידיאלית.

3. האדם מאמין כי הוא מיוחד או ייחודי, וחש כי רק אנשים ייחודיים או נעלים כמוהו יוכלו להבינו.

4. האדם זקוק להתפעלות רבה מהסביבה.

5. תחושת זכאות לזכויות יתר ופריבילגיות מיוחדות (ציפייה בלתי מותאמת ליחס מועדף או להיענות מיידית לציפיותיו של האדם).

6. האדם מגלה נטייה לשימוש באחרים בכדי להשיג מטרות אישיות במסגרת יחסים בין-אישיים.

7. היעדר אמפתיה (האדם מפגין חוסר יכולת או רצון להכיר ברגשותיו של האחר או להזדהות עימו).

8. לעיתים קרובות מרגיש האדם קנאה באחרים או מאמין כי הוא מושא קנאתם של אחרים.

9. האדם נוטה להפגין גישה או התנהגות יהירה.

שכיחות, התפתחות והפרעות נלוות

שכיחות ההפרעה בעולם מעט משתנה, ולרוב מוערכת עד כ-6.2% מהאוכלוסייה, בעוד שבישראל היא מוערכת ב-1%. כמו כן, נראה כי לרוב גברים מאובחנים עם ההפרעה בשיעור גבוה יותר ביחס לנשים, אך בשל השכיחות המשתנה בין תרבויות שונות, נתון זה אינו זוכה לקונצנזוס מחקרי.

באופן נורמטיבי, תכונות נרקיסיסטיות מאפיינות פעמים רבות בני נוער, ועל כן אינן מעידות בהכרח כי האדם יפתח הפרעת אישיות נרקיסיסטית בבגרותו. אנשים אשר מאובחנים עם ההפרעה עלולים להפגין מצוקה וקשיים ראשונים בהסתגלות למגבלות פיזיות ותעסוקתיות שהינן אינהרנטיות לתהליך ההתבגרות.

המתמודדים עם הפרעת אישיות נרקיסיסטית מאובחנים פעמים רבות גם עם דיכאון או דיסתימיה, בין השאר בשל תחושת הערך העצמי השברירית המאפיינת את ההפרעה. לעיתים, דיכאון חמור עלול להוביל אף לסכנה אובדנית. כמו כן, המתמודדים עם ההפרעה נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח אנורקסיה נרבוזה או התמכרות לחומרים, וחלקם מאובחנים במקביל גם עם הפרעת אישיות היסטריונית, הפרעת אישיות גבולית, הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית או הפרעת אישיות פרנואידית.

גורמים להפרעה

קיימים הסברים שונים בנוגע לגורמים התורמים להתפתחותה של הפרעת אישיות נרקיסיסטית, אך נראה כי ישנה השפעה משמעותית ליחסים המוקדמים עם ההורים.

גורמים פסיכולוגיים: זיגמונד פרויד התייחס לנרקיסיזם לראשונה דרך הצגת הרעיון של ״נרקיסיזם ראשוני״ – ההנחה שהרך הנולד, קודם שהוא מושקע רגשית באחר, מושקע רגשית בעצמי שלו. כלומר, אנרגיית החיים (הליבידו) מושקעת פנימה. זהו תהליך טבעי שאמור לעבור שינוי במהלך ההתפתחות של האדם, שבו הליבידו עובר להיות מושקע באובייקט חיצוני. פתולוגיה נרקיסיסטית הובנה כמצב בו הליבידו ממשיך להיות מושקע בעצמי מבלי לעבור את ההתמרה לעבר האחר.

גורמים סביבתיים: קיימת ספרות מחקרית אשר מציעה כי רבים מהמתמודדים עם הפרעת אישיות נרקיסיסטית מאופיינים בסגנון התקשרות לא בטוח, חרדתי או נמנע. לעיתים, סגנונות התקשרות אלה עלולים להתגבש כתוצאה ממערכות יחסים מוקדמות עם הדמויות המטפלות אשר התאפיינו בתחושת בלבול או חוסר וודאות, מניעים נסתרים ועוד.

ישנם מספר תיאורטיקנים אשר הציעו הסברים סביבתיים להתפתחותה של ההפרעה. למשל, היינץ קוהוט ראה את הנרקיסיזם כציר התפתחותי משמעותי בחיי האדם. לשיטתו, הנרקיסיזם הפתולוגי נתפס ככזה אשר נובע מקשיים בהתכווננות הסביבה לצרכי התינוק. במצב כזה, התינוק נאלץ להתאים עצמו למציאות החיצונית ובכך ניטל ממנו הקשר עם מציאותו הפנימית. קרנברג תפס את הנרקיסיזם באופן שונה מקוהוט, אך הכיר גם הוא בהשפעתה של הסביבה על התפתחות ההפרעה. לדבריו, האישיות הנרקיסיסטית היא מבנה פתולוגי אשר מתפתח בעקבות יחסי אובייקט מורכבים שהופרעו בשלב מאוד מוקדם של ההתפתחות, והותירו את האדם פגוע וללא הזדמנות לפתח הגנות מסדר גבוה.

גורמים גנטיים: נמצא כי הפרעת אישיות נרקיסיסטית הינה שכיחה בקרב ילדים להורים אשר אובחנו גם הם עם ההפרעה. כמו כן, קיימים ממצאים המצביעים על השפעתו של מרכיב תורשתי בפיתוח ההפרעה, בעיקר במחקרי תאומים.

טיפול בהפרעת אישיות נרקיסיסטית

פעמים רבות, המתמודדים עם הפרעת אישיות נרקיסיסטית פונים לטיפול לראשונה סביב משברים המאפיינים את אמצע החיים או מאוחר יותר, לאחר שנתקלו בכישלונות או מגבלות אשר ערערו באופן משמעותי את תחושת הערך העצמי. לעיתים, הטיפול עלול להיות איטי ומורכב, בין השאר בשל הקושי ביצירת קשר קרוב. יחד עם זאת, טיפול עקבי וממושך עשוי להביא לשיפור משמעותי בחייו של המטופל, בדגש על פיתוח מנגנונים יעילים יותר להתמודדות עם תסכול ומשברים.

טיפול פסיכודינמי: ישנן גישות פסיכודינמיות שונות לטיפול בהפרעת אישיות נרקיסיסטית, אך גישותיהם של קוהוט וקרנברג הן מבין הבולטות שבהן. קוהוט מדגיש את חשיבותה של התכווננות אמפטית למטופל ולקשייו, לצד פתיחת האפשרות לחקור גם רגעים של משבר או פגיעה בקשר הטיפולי. קרנברג מציע לזהות יחד ובאופן הדרגתי את מנגנוני ההגנה שהתגבשו במטרה להתמודד עם תחושות הבושה, הקנאה, והצורך בתלות נורמטיבית בקשר בין-אישי, אשר לרוב מאפיינות את ההפרעה. מטפלים רבים ינקטו באינטגרציה של שתי הגישות בהתאם לעוצמת החוויה הרגשית המאפיינת את המקרה.

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT): גישה טיפולית זו מתמקדת בזיהוי והגמשה של התנהגויות וסכמות עצמי לא אדפטיביות שהתגבשו אצל המטופל, אשר כוללות מחשבות ואמונות בנוגע לאופן בו הוא תופס את עצמו. מטרות הטיפול מבוססות על הסכמתו של המטופל בנוגע למחירים אשר גובים ממנו הגישה וההתנהגויות המאפיינות את ההפרעה, כמו גם בנוגע להתערבויות הטיפוליות שישמשו למימוש המטרות (כגון ניטור, תרגילי משחק תפקידים ותרגול עצמאי בבית). ישנם טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים אשר מציעים מודלים מותאמים לטיפול בהפרעות אישיות נרקיסיסטית (כמו סכמה תרפיה), או מודל טיפול קבוצתי (המתלווה לטיפול הפרטני אך לא מחליף אותו), לו הפוטנציאל לשפר מיומנויות בין-אישיות.

טיפול תרופתי: תרופות נגד דיכאון עשויות להועיל במקרי משבר, וטיפול בליתיום עשוי להיות יעיל כאשר הפרעת האישיות הנרקיסיסטית מלווה במצבי רוח משתנים.

מקורות