הפרעת התנגדות מאופיינת במצב רוח כועס, התנגדות לסמכות והיעדר ציות להורים, ועשויה לגרום לפגיעה בתפקוד של הילד/ה או הנער/ה. בעמוד הנוכחי, תוכלו לקרוא כיצד מאבחנים הפרעת התנגדות, גורמים ודרכי טיפול.
בשלבים מסוימים בחיים, כדוגמת "גיל שנתיים הנורא" וגיל ההתבגרות, התקפי זעם והעמידה העיקשת על דעתנו, לפעמים תוך התנגדות לרצון ההורים והסביבה, היא חלק טבעי וחשוב מההתפתחות בדרך לעצמאות ולעיצוב זהות אישית. מנגד, כאשר הזעם, ההתנגדות לסמכות והיעדר הציות להורים אינם תואמים את השלב ההתפתחותי, או כאשר הם מוקצנים ומביאים לפגיעה בתפקודו של הילד/ה או הנער/ה, יכול להיות שנחצה סף ומדובר בהפרעת התנגדות. במיוחד אם הדבר מלווה בתחושות מצוקה וחוסר אונים אצל הוריו.
חשוב להבחין בין הפרעת התנגדות, שהיא למעשה פסיכופתולוגיה התנהגותית, לבין התנגדות במסגרת טיפול, שהיא אינטראקציה שכיחה ונורמטיבית המתרחשת בין מטפל למטופל.
תסמינים קליניים
הפרעת התנגדות היא הפרעה התפתחותית ממשפחת הפרעות התנהגות השכיחות בתקופת הילדות והנוער. לרוב, יופיעו התסמינים הראשונים של הפרעת התנגדות במהלך שנות גן חובה, ורק לעתים נדירות אחרי גיל ההתבגרות המוקדם. המאפיינים המרכזיים של הפרעה זו הם מצב רוח כועס או רגזני והתנהגות וכחנית ומתנגדת, המופיעים לעתים קרובות ובמשך תקופה ממושכת.
התסמינים השונים יכולים לבוא לידי ביטוי במרחב אחד, כאשר לרוב יהיה זה במרחב הביתי ובקרב בני המשפחה, אך גם במרחבים משמעותיים אחרים כדוגמת בית הספר, בקרב קבוצת השווים, ובשלבים מאוחרים יותר בחיים גם בסביבת העבודה. הביטויים השונים של ההפרעה מובילים לעימותים תכופים ולפגיעה ביחסים עם הסביבה, לתפקוד לקוי של הפרט בהיבטי חיים שונים, וכן לקושי וסבל גם בקרב הסביבה עצמה. ככלל, ככל שההפרעה באה לידי ביטוי ביותר מרחבים בחיי הפרט כך היא נחשבת חמורה יותר.
שכיחות ההפרעה נעה בין 1% ל-11% באוכלוסייה ברחבי העולם. קודם לגיל ההתבגרות, נראה כי ההפרעה שכיחה יותר אצל בנים, אך בגילאים מאוחרים יותר אין עקביות לנטייה זו.
אבחנה על פי ה- 5 DSM
אבחון בהפרעה לפי המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות של איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי נסמך על הופעתם של 3 קריטריונים:
א. דפוס של מצב רוח כועס או עצבני, התנהגות וכחנית או מתנגדת, או של נקמנות, הנמשך לפחות 6 חודשים ואשר בא לידי ביטוי בלפחות 4 תסמינים מהרשימה הבאה, ובמסגרת אינטראקציה עם אדם אחד לפחות שאינו אח (שכן אלו התנהגויות נפוצות בקרב אחאים).
מצב רוח כועס/רגזני
1. מאבד את העשתונות לעתים קרובות
2. רגיש לעתים קרובות ומתעצבן בקלות
3. כועס ורגוז לעתים קרובות
התנהגות וכחנית/מתנגדת
4. מתווכח עם דמויות סמכותיות לעתים קרובות. או, במקרה של ילדים ונוער, עם מבוגרים.
5. לעתים קרובות מתנגד באופן פעיל או מסרב להיענות לבקשות מדמויות סמכותיות או לציית לחוקים
6. מעצבן בכוונה אחרים לעתים קרובות
7. מאשים אחרים על טעויותיו או התנהגותו הבלתי תואמת לעתים קרובות
נקמנות
8. היה נקמני או זדוני לפחות פעמיים ב-6 חודשים האחרונים.
התנהגויות אלה מופיעות גם אצל ילדים ונוער שאינם סובלים מההפרעה, אך הן נחשבות סימפטומטיות כאשר נחצה סף עקביות ותדירות מסוים. סף זה משתנה ונקבע בהתאם לגיל ומגדר הילד, השלב ההתפתחותי בו הוא נמצא, והתרבות שבתוכה הוא חי. זאת למעט סעיף 8 שבו מצוינת עקביות ותדירות בלתי משתנה.
ב. ההפרעה בהתנהגות קשורה למצוקה אצל הפרט או אצל אחרים בסביבתו החברתית הקרובה (משפחה, קבוצת השווים, עמיתים לעבודה וכו'), או שהיא משפיעה באופן שלילי על תפקוד בתחומי חיים חשובים (חברתי, חינוכי, מקצועי, או אחר).
ג. ההתנהגויות אינן מתרחשות רק במהלך של הפרעה פסיכוטית, שימוש בחומרים, הפרעת דיכאון או חרדה. בנוסף, הקריטריונים אינם תואמים הפרעת ויסות מצב הרוח.
תחלואה נלווית
הפרעת התנגדות מופיעה לעתים קרובות לצד הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות. בנוסף, לעתים קרובות, בהיעדר טיפול, היא נוטה להתפתח להפרעת התנהגות, המאופיינת בהתנהגות אגרסיבית ועבריינית ונחשבת לחמורה יותר.
בנוסף קיימות השלכות שליליות אפשריות נוספות לבעלי הפרעת התנגדות. כך למשל, הפרעת התנגדות מגבירה את הסיכון להתפתחות של הפרעת חרדה ודיכאון, אובדנות והתמכרות לחומרים. בבגרות, קיים גם סיכון מוגבר לקשיי הסתגלות בתחומי החיים השונים כתעסוקה, לימודים, משפחה וזוגיות, וכן להתנהגות אנטי סוציאלית ובעיות שליטה בדחפים. בשל כל אלה חשוב לאבחן את ההפרעה ולפנות לטיפול מוקדם ככל שניתן.
גורמים להפרעה
הגורמים להפרעה אינם ידועים בוודאות אך הדעה הרווחת היא כי מדובר בשילוב של מספר גורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים ופסיכוסוציאליים.
מבין הגורמים הביולוגיים, נמצא קשר בין ההפרעה לבין משתנים הקשורים לקושי בויסות רגשי וכן בין ההפרעה לבין הימצאות של מאפיינים נוירו-ביולוגיים ספציפיים כרמות קורטיזול נמוכות, קצב לב נמוך, אבנורמליות בקורטקס הפרה-פרונטלי והאמיגדלה ועוד. מנגד, רוב המחקרים אשר בדקו את הנושא, לא הבחינו בין ילדים עם הפרעת התנגדות ובין ילדים עם הפרעת התנהגות, שהיא כאמור אבחנה שונה.
באשר לגורמים פסיכוסוציאליים, תיאוריות רבות קושרות בין התפתחות ההפרעה ובין דפוסי גידול נוקשים, עוינים ובלתי עקביים, וכן גידול בתנאי עוני והזנחה. בנוסף, גישות התנהגותיות, רואות בהפרעה תוצאה של חיזוקים הוריים להתנהגויות בלתי רצויות (למשל, הורים המבטלים את דרישתם לסידור החדר בעקבות התקף זעם של הילד, הרעפת תשומת לב מוגברת כאשר הילד מקלל וכדומה).
דרכי טיפול
הטיפול המקובל בילדים ונוער הסובלים מהפרעת התנגדות משלב בין טיפול נפשי פרטני לילד/נער ובין הדרכה להוריו. במקרים מסוימים ניתן להיעזר גם בטיפול תרופתי להפחתת בעיות ההתנהגות והאגרסיביות.
הטיפול לילד/נער יכול להיות בגישות שונות, כטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) או טיפול פסיכודינמי. בעוד טיפול CBT יתמקד בעבודה ממוקדת על הסימפטומים ובחתירה לשינוי דפוסי התנהגות, טיפול פסיכודינמי יתמקד בביסוס קשר טיפולי משמעותי אשר יאפשר את העלאת בטחונו העצמי של הילד, שיפור מיומנויותיו החברתיות ועוד.
במקביל לטיפול הפרטני, ומתוך הכרה בהשפעתה של הסביבה הביתית על רווחתו של הילד, רצוי שתתקיים גם הדרכת הורים. במסגרתה ילמדו ההורים להתמודד עם קשייו של הילד, לחזק התנהגויות רצויות ולהפחית התנהגויות בלתי רצויות כגון אלימות או סרבנות. הדרכת הורים עשויה להועיל גם כאשר הילד עצמו מסרב לקחת חלק בטיפול.
מקורות
DSM-V (2013) American psychiatric association: diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth Edition. American Psychiatric Press
Bomberly, M., & Porcerelly, J.H. (2006). Psychodynamic therapy for Oppositional Defiant Disorder: changes in personality, object relations, and adaptive function after six months of treatment, Journal of American psychoanalytic association, 54(4), 1334-1339
Ipser, J., & Stein, D.J. (2007). Systematic review of pharmacotherapy of disruptive behavior disorders in children and adolescents, psychopharmacology 191(1), 127-140
Kaplan H.I., Sadock B.J., & Grebb J.A. (2007). Synopsis of psychiatry, behavioral sciences, clinical psychiatry, tenth edition
Wolters Kluwer.Steiner, H., & Remsing, L. (2007). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with oppositional defiant disorder, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46(1), 126-141
