סכיזופרניה היא מחלת נפש כרונית, והלוקים בה עלולים לסבול מפגיעה משמעותית בחשיבה, בתפיסה, ברגש ובהתנהגות. בעמוד הנוכחי, תוכלו לקרוא על התמונה הקלינית, כיצד ניתן לאבחן, הגורמים למחלה ודרכי הטיפול.
בסרט "נפלאות התבונה" מגלם ראסל קרואו את ג'ון נאש: מתמטיקאי מבריק אשר משוכנע בקיומו של ידיד נפש אשר איש מלבדו אינו רואה, וחי בפחד מתמיד מרדיפותיהם של סוכנים המרגלים אחר עבודתו הסודית. נאש מבלה את ימיו במעבדה בניסיון לחשוף מסרים סודיים המופיעים בכתבי עת, בעוד לצופים מן הצד ברור כי הוא יושב בצריף רעוע ושקוע בחיפוש אובססיבי, מופרע וחסר שחר. הסרט מציע הצצה לסימפטומים מהם עשוי לסבול אדם הלוקה בסכיזופרניה: הזיות, תחושת נרדפות כוזבת, הסתגרות חברתית וכן הלאה.
את המונח "סכיזופרניה" טבע הפסיכיאטר פאול אויגן בלוילר. בעברית המחלה נקראת "שסעת" – פיצול, בכוונה לפיצול בין חשיבה, רגש והתנהגות. נראה כי השימוש במונח "פיצול" גרם לבלבול הנפוץ באוכלוסייה בין סכיזופרניה לבין פיצול אישיות - הפרעת זהות דיסוציאטיבית בשמה המקצועי, שתי הפרעות נפשיות שונות זו מזו.
מכיוון שסכיזופרניה מהווה אב טיפוס לשלל מחלות נפש פסיכוטיות, גם ב-DSM-5 (ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי) היא מופיעה כחלק מ"הקשת הסכיזופרנית", בה נכללות הפרעות נוספות כמו "הפרעה פסיכוטית קצרה" או "הפרעה סכיזואפקטיבית". סכיזופרניה נחשבת לא אחת למחלת הנפש הקשה ביותר, הן לאור הפגיעה המשמעותית בנפשו ובחייו של האדם והן לאור הפרוגנוזה שלה, אשר נוטה להיות לא טובה.
שכיחות ההפרעה
סכיזופרניה איננה הפרעה נפוצה, אך מבין ההפרעות הנפשיות הקשות היא נחשבת דווקא לנפוצה ביותר - שכיחותה בארץ ובעולם נעה בין 1%-1.5% מהאוכלוסייה. תפוצתה של ההפרעה דומה בקרב גברים ונשים, אך מהלכה נוטה להיות שונה בין המינים: גברים נוטים ללקות ביותר סימפטומים שליליים ולהגיע אל שיא המחלה בגיל צעיר יותר (15-25), בעוד שנשים נוטות ללקות ביותר סימפטומים חיוביים ולהגיע אל שיא המחלה בגיל מעט מבוגר יותר (25-35). במקרים נדירים, 1 ל-40,000, יכולה להופיע סכיזופרניה אצל ילדים.
התמונה הקלינית
סכיזופרניה היא מחלת נפש כרונית, והלוקים בה עלולים לסבול מפגיעה משמעותית בחשיבה, בתפיסה, ברגש ובהתנהגות. תסמיניה מתחילים להופיע לרוב בשנות הבגרות המוקדמת.
ההפרעה מתאפיינת בקיומן של הפרעות חשיבה, אמונות מוזרות ולא מציאותיות וכן הזיות ראייה או שמיעה. כמו כן, הסובלים מסכיזופרניה נוטים להיות בעלי מיומנויות חברתיות לקויות, היעדר יוזמה, קהות רגשית ועוד. הסימפטומים השונים מביאים לפגיעה תפקודית ולמצוקה בדרגות שונות: רבים מהמאובחנים נזקקים למסגרת מחזיקה וחיים בהוסטלים וקהילות תומכות לנפגעי נפש, בעוד שחלקם מצליחים להגיע לרמת תפקוד גבוהה ומסוגלים לעבוד ולקיים מערכות יחסים באופן עצמאי.
חולים סכיזופרניים נוטים לסבול מבעיות רפואיות כסוכרת ומחלות לב, ייתכן כחלק מתופעות הלוואי של שימוש מתמשך בתרופות אנטי פסיכוטיות. בנוסף, חולים סכיזופרניים מצויים בסיכון מוגבר להתאבדות והתמכרות לסמים ואלכוהול.
אבחנה על פי ה-DSM-5
אבחנה של סכיזופרניה ניתנת כאשר מתקיימים הקריטריונים הבאים:
א. שניים (או יותר) מהסימפטומים הבאים מופיעים לתקופה של חודש לפחות (או פחות, בהינתן טיפול מוצלח), כאשר לפחות אחד משלושת הסימפטומים הראשונים (1,2,3) חייב להופיע:
1. דלוזיות – מחשבות שווא, אמונות או רעיונות ללא בסיס מציאותי. דלוזיות נפוצות הן דלוזיות רדיפה (תחושת נרדפות או איום), ייחוס (תחושת החולה שאירועים ניטרליים מכוונים אליו), גדלות (תחושת חשיבות ויכולת מופרזים) ושליטה (אמונה שהמחשבה או ההתנהגות נשלטות על די גורם חיצוני).
2. הלוצינציות – תפיסה חושית בהיעדר גירוי ממשי כשמיעת קולות, ראיית חזיונות וכדומה.
3. דיבור לא מאורגן - כגון השמטה או חוסר קוהרנטיות.
4. התנהגות בלתי מאורגנת או קטטונית - כמו קפיאה בתנוחה קבועה.
5. סימפטומים שליליים - דוגמת השטחה רגשית או אובדן יוזמה.
ב. לאורך תקופה משמעותית מאז תחילת ההפרעה ניכרת ירידה בולטת ברמת התפקוד בתחום אחד או יותר (עבודה, יחסים בין-אישיים, טיפול עצמי), בהשוואה לרמת התפקוד שהושגה לפני תחילת ההפרעה. כאשר ההפרעה פורצת בילדות או בגיל ההתבגרות, ישנו כישלון בהשגת יחסים בין-אישיים, אקדמיים או תפקוד מקצועי ברמה המצופה.
ג. סימני ההפרעה מתמשכים לאורך לפחות חצי שנה. תקופה זו של שישה חודשים חייבת לכלול בתוכה לפחות חודש אחד של סימפטומים (או פחות אם ההפרעה מטופלת בהצלחה) המתאימים לקריטריון א' (כלומר סימפטומים בשלב הפעיל) ויכולים לכלול תקופות של סימפטומים המבשרים על המחלה (פרודרום) או סימפטומים שאריים (לרוב סימפטומים שליליים ואמונות מוזרות). במהלך תקופות בהן מופיעים סימפטומים המבשרים על ההפרעה או סימפטומים שאריים, סימני ההפרעה יכולים להופיע רק כסימפטומים שליליים או להופיע כשני סימפטומים או יותר המופיעים בקריטריון א' בצורתם המוחלשת (כגון אמונות מוזרות, חוויות תפיסתיות יוצאות דופן).
ד. הפרעה סכיזו-אפקטיבית ודיכאון או הפרעה בי-פולרית עם מאפיינים פסיכוטיים נשללו, מכיוון שלא היתה אפיזודה של דיכאון מג'ורי או אפיזודה מאנית במקביל לסימפטומים של השלב הפעיל, או אם היו אפיזודות הקשורות למצב הרוח במהלך השלב הפעיל והשארי של המחלה, משכן היה קצר.
ה. לא ניתן לייחס את ההפרעה להשפעות פיזיולוגיות של שימוש בחומרים (כגון: שימוש בסמים או תרופות) או מצב רפואי אחר.
ו. אם ישנה היסטוריה של הפרעה על הספקטרום האוטיסטי או הפרעת תקשורת שהחלה בילדות, הדיאגנוזה של סכיזופרניה נעשית רק במקרה שישנן דלוזיות או הלוצינציות בולטות, בנוסף לשאר הסימפטומים הדרושים לסכיזופרניה, המופיעים לפחות במשך חודש אחד (או פחות אם טופלו ביעילות).
כפי שניתן לראות על פי הקריטריונים לאבחון סכיזופרניה ובניגוד למיתוס המקובל, סכיזופרניה היא אינה "פיצול אישיות". המונח "פיצול אישיות" מקושר להפרעה אחרת הנקראת בעגה מקצועית ״הפרעת זהות דיסוציאטיבית״ ושייכת לקבוצת ההפרעות הדיסוציאטיביות.
סימפטומים חיוביים ושליליים
לקריאה נוספת על סימפטומים חיוביים ושליליים של סכיזורפניה - לחצו כאן.
אחת הדרכים המקובלים להתבוננות בסימפטומים של סכיזופרניה, מלבד זו שתוארה לפי ה-DSM-5, היא בעזרת חלוקה לסימפטומים חיוביים וסימפטומים שליליים. סימפטומים חיוביים הם חריגות פתולוגיות מההתנהגות הנורמטיבית, כגון דלוזיות, הלוצינציות, הפרעות חשיבה והפרעות בדיבור. סימפטומים שליליים הם היעדר פתולוגי של התנהגויות נורמטיביות, כגון דיבור דל, אפקט שטוח, חוסר יוזמה ורצייה חברתית.
השימוש במינוח "חיוביים" ו"שליליים" יכול להיות מטעה. אין הכוונה אל סימפטומים "טובים" (=חיוביים) או "רעים" (שליליים), אלא אל סימפטומים המייצגים התנהגות עודפת ומיותרת (=חיובית) לעומת התנהגות חסרה ונעדרת (=שלילית).
גורמים והסברים למחלה
כבר מהמאה ה-19 ניסו גישות פסיכולוגיות ופסיכיאטריות לזהות את הגורמים לסכיזופרניה. כיום, מרבית אנשי המקצוע רואים את הגורמים הביולוגיים כמשמעותיים ביותר, בעוד שגורמים נוספים משפיעים בעיקר על מהלך המחלה, עוצמתה והמידה בה היכולת התפקודית מצליחה להשתמר.
גורמים גנטיים
הקשר בין סכיזופרניה ותורשה גנטית נמצא כאחד הגורמים המרכזיים ביותר המשפיעים על הסיכון להתפתחות ההפרעה. אחד מחוקרי ההפרעה הראשונים, הפסיכיאטר אמיל קרפלין, ציין כי למטופלים רבים שאובחנו עם ההפרעה (שכונתה בזמנו דמנציה פרקוקס) בני משפחה אשר מתמודדים עם התקפים פסיכוטיים אף הם.
כמה עשורים לאחר מכן, אותו קשר שזיהה קרפלין אושש בעזרת מחקרי גנטיקה שונים, אשר מראים כי הסיכוי ללקות בסכיזופרניה גבוה משמעותית בין בני משפחה. סיכוי זה הולך וגובר ככל שמדובר בבני משפחה מדרגת קרבה גבוהה יותר. כך למשל, בעוד שבאוכלוסייה הכללית הסיכוי ללקות בהפרעה עומד על כ-1%, ברגע שאחד ההורים לוקה במחלה הסיכוי מטפס ל-12%, ומזנק ל-40% במידה ושני ההורים מאובחנים עם ההפרעה. בדומה, מחקרים שנערכו על תאומים הראו כי כאשר תאום לא זהה לוקה בהפרעה הסיכוי של אחיו ללקות בה גם עומד על כ-10% בממוצע, בעוד שבין תאומים זהים הסיכוי מטפס לכ-50%.
יחד עם זאת, חשוב לציין כי טרם ברור מהם הגנים הקשורים להפרעה וכיצד הם מועברים מדור לדור.
גורמים ביוכימיים ונוירולוגיים
מבחינה ביוכימית, נמצא כי עודף של דופמין במוח (מתווך עצבי אשר קשור לתחושה של הנאה ולמערכת התגמול) מקושר להופעה של סימפטומים חיוביים כגון דלוזיות והלוצינציות. זו גם הסיבה מדוע שימוש בסמים אשר מעלים את רמת הדופמין במוח, כמו קוקאין, עלול להוביל לתסמינים אשר מזכירים את אלו של התפרצות פסיכוטית.
גורמים ביוכימיים נוספים בעלי השפעה הם חוסר בנוראפינפארין, המקושר לאנהדוניה והשטחת האפקט, וכן רמות סרוטונין גבוהות מדי. כמו כן, נמצאו אצל חולים סכיזופרניים רמות בלתי תקינות של גלוטמט ואצטילכולין.
מבחינה נוירולוגית, נמצא כי חולים סכיזופרניים מאופיינים בפעילות יתר בקליפת המוח ובמערכת הלימבית (הקשורה בלמידה ורגש), חדרי מוח מוגדלים, אובדן נפח המוח וא-סימטריה באזורי מוח שונים. חלק מהמחקרים מקשרים את הגורמים הנוירולוגיים אל פגיעה התפתחותית אשר מתרחשת בשלבים המוקדמים של ההריון.
גורמי סיכון סביבתיים
מלבד הגורמים המולדים, מחקרים שונים הצליחו למפות מספר גורמי סיכון סביבתיים להתפתחות ההפרעה. כך למשל, צריכה קבועה של חשיש מכפילה את הסיכון להתפרצות של סכיזופרניה, בהשוואה למי שאינם צורכים את הסם על בסיס יומיומי. גם אירועים טראומטיים (תאונת דרכים, מוות של אדם קרוב) או אירועים מלחיצים משמחים עלולים לעורר התפרצות של סכיזורפניה אצל אנשים בעלי נטייה גנטית או רגישות מוגברת.
לצד זאת, נמצא כי גם חיים באזורים עירוניים או הגירה למדינה אחרת קשורים בהתפתחות סכיזורפניה. שני מאפיינים אלו קשורים כנראה אל האופי הסטרסוגני של הגירה ומגורים בעיר - האדם המהגר סובל מלחץ מוגבר עקב המאמץ להסתגל לסביבה לא מוכרת, על השפה והמנהגים החדשים שבה. בדומה, ניתן לטעון כי גם חיים באזור עירוני גורמים ליותר לחץ ומתח בהשוואה למגורים בסביבה כפרית.
הסבר לפי גישות פסיכו-סוציאליות
לאורך השנים נבחנו דינמיקות משפחתיות שונות (יחסים בין ההורים, דפוסי תקשורת וכד') אשר קושרו להתפרצות סכיזופרניה, אך רעיונות אלו לא זכו לתמיכה מחקרית. יחד עם זאת, נראה כי תפקוד המשפחה והתמיכה שהיא מספקת משפיעים על הסתגלות החולה ותפקודו לאחר פרוץ המחלה.
הסבר לפי גישות פסיכודינמיות
גישות פסיכודינמיות הציעו מגוון הסברים להתפרצות ההפרעה. פרויד ראה בה מצב של חזרה לשלב של טרם היווצרות האגו עקב קיבעונות בשלב התפתחותי מוקדם ושהות בסביבה קשה ובלתי תומכת; גישות פסיכואנליטיות מאוחרות יותר ראו ביחסי אם-ילד בעייתיים (אם קרה ושתלטנית, חוסר יכולת ליצירת נפרדות בין האם לילד) גורם מכריע; אנליטיקאים כסאליבן וליינג, ראו בסכיזופרניה פתרון יעיל, יחסית, להתמודדות עם סביבה פוגעת ובעייתית.
דרכי טיפול
להרחבת הקריאה על דרכי ושיטות טיפול בסכיזופרניה - לחצו כאן.
סכיזופרניה היא אמנם אבחנה כרונית אשר נותרת קבועה לאורך החיים, אך רמת התפקוד משתנה מחולה לחולה ומושפעת מגורמים רבים. בהיעדר טיפול הולם - סיכויי ההחלמה הספונטנית נמוכים ביותר. עם זאת, טיפול מתאים יכול להביא לשיפור משמעותי בתפקוד ובאיכות החיים, עד כדי השתלבות מלאה בחברה ושמירה על תפקוד עצמאי.
קיימת חשיבות מכרעת לטיפול מוקדם בסכיזופרניה, וזאת מכיוון שכל התקף מוביל לפגיעה קשה ביכולות הקוגניטיביות. הטיפול העיקרי בסכיזופרניה הוא טיפול תרופתי, אך כיום מקובל לשלב טיפולים תרופתיים עם התערבויות פסיכותרפויטיות כגון טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) וכן עם התערבויות פסיכוסוציאליות. בנוסף, בשנים האחרונות הולכת ומתפתחת גישה של טיפול בסכיזופרניה ללא תרופות.
מקורות
אליצור, א., טיאנו, ש., מוניץ, ח. ונוימן, מ. (2003). פרקים נבחרים בפסיכיאטריה, תל אביב: דיונון, מהדורה רביעית
DSM-V (2013) American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington DC: American Psychiatric Press
Kaplan H.I, Sadock B.J, Grebb J.A (1998) Synopsis of psychiatry, Behavioral sciences, Clinical Psychiatry, eighth edition
