Otto Kernberg - אוטו קרנברג

אחד הדיונים המרתקים בפסיכואנליזה בעשורים האחרונים מתנהל בין תומכי פסיכולוגיית העצמי של היינץ קוהוט לחסידי הגישה המבנית של אוטו קרנברג. אנשי פסיכולוגיית העצמי תומכים בטיפול המבוסס על אמפטיה, מתוך הנחה כי ההפרעות של מטופלים רבים נובעות מתחושה של ערך עצמי שביר, שיסודותיו בחסך הורי בילדות. לעומתם, גורסים תומכיו של קרנברג כי את הפגיעות המאפיינת הפרעות קשות ניתן לתקן רק באמצעות פרשנויות ועימותים עם מנגנוני ההגנה הבלתי מסתגלים שסיגל לעצמו המטופל, תוך שמירה ברורה על גבולות הטיפול. למשל, למטופלת אשר מאיימת באובדנות יאמר כנראה מטפל קרנברגיאני אדוק, כי הוא מוכן לעזור לה להתאשפז אם היא גורמת נזק לעצמה, אך הוא לא יאפשר לה לשוחח עימו מחוץ למסגרת הטיפול. החוזה שלו עם המטופלת יהיה ברור: כל עוד את נמצאת תחת טיפולי, אסור לך לעשות מעשים אובדניים.

רקע

אוטו קרנברג נולד בוינה ב-1928. כשהיה בן 11, ברחה משפחתו מגרמניה מאימת הנאצים והתיישבה בצ'ילה, שם הוא למד רפואה, עם התמחות בפסיכיאטריה ובפסיכואנליזה. ב-1961 הוא היגר לארה"ב, ומילא מגוון של תפקידי מפתח במוסדות פסיכואנליטיים ופסיכיאטריים. בין השנים 1976-1995 הוא כיהן בתור יו"ר שותף של מרכז רפואי גדול בניו-יורק ובין השנים 1977-1993 ערך את כתב העת של החברה הפסיכואנליטית האמריקאית. לאחרונה שימש קרנברג בתור נשיא החברה הפסיכואנליטית, וכיום, בגיל 80, הוא עדיין מכהן כפרופסור לפסיכיאטריה באוניברסיטת קורנל.

גישה תיאורטית

לקרנברג נודעו מספר תרומות משמעותיות להיסטוריה התיאורטית של הפסיכואנליזה. ראשית, הוא ערך אינטגרציה בין תיאוריות של הוגים מרכזיים מזרמים שונים, ובתוך כך גיבש תיאוריה משלו, המשלבת בין גישת הדחף של פרויד, תיאוריית יחסי האובייקט של מלאני קליין ופסיכולוגיית האני של אדית ג'ייקובסון ומרגרט מאהלר. בנוסף, נודעה לקרנברג תרומה משמעותית בחקר האישיות, בניסוח המקורות ההתפתחותיים של הפסיכופתולוגיה, בהבנתן של הפרעות אישיות ובחלוקתן להיררכיה על פי קריטריונים שונים. לבסוף, גיבש קרנברג מודל פסיכואנליטי לטיפול בהפרעות אישיות קשות וכן טכניקה לראיון קליני, שמטרתו אבחון ראשוני של רמות ארגון האישיות, על מנת להתאים למטופל את שיטת הטיפול הטובה ביותר עבורו.

התיאוריה ההתפתחותית של קרנברג

כמו פסיכואנליטיקאים קלאסיים אחרים, טען קרנברג כי חוויות השנים הראשונות הן המהוות את הבסיס העיקרי לבריאות ולפתולוגיה בבגרות. בדומה למודלים של זיגמונד פרויד, של מרגרט מאהלר ושל מלאני קליין, מבוסס המודל ההתפתחותי של קרנברג על ההנחה לפיה לכל טווח גילאים מתאימה משימה התפתחותית מסויימת. כישלון בהשגת היעד ההתפתחותי מוביל לפסיכופתולוגיה בבגרות, וככל שהפגיעה הינה מוקדמת יותר, כך תהיה הפתולוגיה חמורה יותר. קרנברג חילק את המשימות ההתפתחותיות העומדות בפני האדם בשנות חייו הראשונות לשלוש:

הפרדה בין העצמי לאחר: בחודשים הראשונים לחייו, חש התינוק כחלק בלתי נפרד מהסביבה האימהית המקיפה אותו. כאשר הוא מסופק הוא חש התמזגות מלאה עם סביבה מעניקה, וכאשר הוא מתוסכל או חרד הוא חש לכוד בתוך סביבה מכאיבה. לפיכך, המשימה ההתפתחותית הראשונה של התינוק הינה הגעה למידה של בהירות בנוגע לקווים המפרידים בינו לבין סביבתו. כישלון בהשגתה של עצמאות בסיסית זו מוביל בבגרות למצבים פסיכוטיים של דלוזיות והלוצינציות, שהמאפיין העיקרי שלהם הינו חוסר יכולת להבחין בין העצמי לבין האחר.

התגברות על הפיצול: גם אחרי שהגיע להבנה כי הוא ואמו הינם אובייקטים נפרדים בפני עצמם, מתקשה התינוק לקבל את העובדה שאותו אובייקט יכול להיות טוב ורע בו זמנית. לפיכך, הוא מפצל את הייצוג של עצמו ושל האם לאובייקט המורכב ממאפיינים טובים ומספקים בלבד, מול אובייקט המורכב ממאפיינים רעים ומתסכלים בלבד. היעד ההתפתחותי השני מושג כאשר מסוגל התינוק להבין שאותו אובייקט יכול להיות גם טוב וגם רע, גם מספק וגם מתסכל. כישלון באינטגרציה של הרגשות המנוגדים הללו מוביל לפתולוגיה אותה כינה קרנברג ארגון אישיות גבולי, המאפיינת את רוב הפרעות האישיות המוגדרות ב-DSM-IV. במצבים אלו, נמשך הפיצול גם אל תוך החיים הבוגרים, האדם מתקשה לנהל מערכות יחסים מורכבות עם אחרים ונע תכופות בין אידיאליזציה (האדרה) לדה-ווליואציה (הפחתת ערך) של עצמו ושל האנשים המשמעותיים בחייו.

נוירוזה: נוירוזה על-פי קרנברג הינה מצב מתמשך, בו שרויים רוב בני האדם אשר עברו בהצלחה את שתי המשימות הראשונות. הילד שהשיג את נפרדותו ושהתגבר על הפיצול, נאלץ להמשיך להיאבק בדחפים המיניים והתוקפניים החזקים הקיימים בקרבו, לטשטש או להדחיק אותם באמצעות מנגנוני הגנה.

כאמור, קרנברג שאב את היסודות למודל שלעיל ממספר תיאוריות פסיכואנליטיות מרכזיות, שלכאורה מתחרות זו בזו אבל בפועל, כפי שהראה קרנברג, רב המשותף ביניהן על השונה. כל שלב התפתחותי מייצג את הרעיונות המרכזיים של תיאורטיקן אחר: מאדית ג'ייקובסון וממרגרט מאהלר הוא לקח את נושא ההיפרדות כשלב מרכזי בלידה הפסיכולוגית של הילד (להרחבה: ספרציה-אינדיבידואציה); ממלאני קליין, את השלכתם של דחפי המין והאלימות על האובייקטים הראשוניים בילדות ואת ההתגברות על הפיצול כשלב התפתחותי שני; ומפרויד, את הרעיון של מקור הנוירוזה כמאבק בין דחפים פרימיטיביים לבין האפשרות לבטאם.

גישה מבנית להפרעות אישיות

קרנברג תרם תרומה מרכזית להבנה הפסיכואנליטית של הפרעות האישיות בכך שפיתח גישה אבחונית חדשה, המבקשת להחליף את שתי גישות מרכזיות שהיו נהוגות עד לזמנו בעולם הפסיכיאטריה: הגישה הגנטית והגישה התיאורית. על-פי הגישה הגנטית, הפרעות נפשיות נובעות מגורמים ביולוגים ומולדים, ולפיכך הדרך הטובה ביותר לאבחן פתולוגיה הינה באמצעות היסטוריה מלאה של מחלות נפש במשפחה. על-פי הגישה התיאורית, האבחון מתבצע באמצעות התבוננות על ההתנהגות הגלויה של המטופל, דרך סימפטומים עליהם הוא מדווח וסימנים גלויים שהוא מציג (להרחבה: DSM-IV). קרנברג טען כי שתי הגישות עשויות "לפספס" באבחון: הגישה הגנטית מתעלמת מהשפעתה של הסביבה ההורית על התפתחותו של הילד, ואילו הגישה התיאורית עלולה להתעלם ממצבים "מטעים" בהם ההתנהגות כלפי חוץ נראית בריאה ומתפקדת, אך בפועל הינה תוצאה של שימוש במנגנוני הגנה מדרגה נמוכה (כגון הכחשה והשלכה).

במקום שתי הגישות הללו, הציע קרנברג את הגישה המבנית. האבחון על פי הגישה המבנית מבוסס על שני מימדים: אנכי ואופקי. המימד האנכי מצביע על מידת החומרה של הפתולוגיה על-פי ארגון האישיות ואילו האופקי על מידת המופנמות מול המוחצנות המאפיינת את ההפרעה.

מידת החומרה מחולקת לארגון אישיות נוירוטי, ארגון אישיות גבולי וארגון אישיות פסיכוטי:

ארגון האישיות הנוירוטי מתאפיין במידה גבוהה יחסית של תובנה וברמת תפקוד טובה. אלו הם אנשים אשר צלחו את שתי המשימות ההתפתחותיות הראשונות על-פי המודל של קרנברג ונשארו עם קונפליקטים נוירוטיים "בלבד". דוגמאות להפרעות המסווגות כנוירוטיות הן הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית, הפרעת אישיות נמנעת, הפרעות דיכאון.

ארגון האישיות הגבולי מתאפיין במידה בינונית של תובנה ובתפקוד חלקי, המסתייע במנגנוני הגנה נמוכים יחסית. אלו אנשים אשר "נתקעו" במשימה ההתפתחותית השנייה במודל, ועל כן היחסים הבינאישיים שלהם מאופיינים בעיקר בפיצול בין טוב מוחלט לרע מוחלט. ארגון אישיות זה כולל בתוכו את רוב הפרעות האישיות המסווגות על-פי ה-DSM-IV, כגון הפרעת אישיות גבולית, הפרעת אישיות סכיזואידית ועוד.
(יש להבחין בין ארגון אישיות גבולי לבין הפרעת אישיות גבולית, שהינה הפרעה ספציפית המוגדרת ב-DSM-IV. להרחבה: הפרעת אישיות גבולית).

ארגון האישיות הפסיכוטי מתאפיין בחוסר כמעט מוחלט בתובנה ובתפקוד נמוך מאוד, הבא לידי ביטוי בקושי להבחין בין העצמי לבין האחר ובין דמיון למציאות. תחת הקטגוריה הזו נמצאות הפסיכוזות, המאפיינות אנשים אשר "נתקעו" במשימה ההתפתחותית הראשונה.

מופנמות ומוחצנות: חלוקה נוספת הינה על-פי מידת המופנמות או המוחצנות של ההפרעות. הפרעות כגון הפרעת אישיות נרקיסיסטית, היסטריונית ואנטי-סוציאלית ייחשבו למוחצנות, היות שהדגש בהן הינו על הקשר (התלותי, הנצלני) עם אחרים. לעומתן, ייחשבו הפרעות כגון הפרעת אישיות סכיזואידית או פרנואידית למופנמות, היות שהדגש בהן הינו על בריחה מקשר עם אחרים (הסתגרות, חשדנות וכו').

אבחון וטיפול על-פי קרנברג

קרנברג פיתח מודל של ראיון קליני, השם את הדגש על אבחון רמת ארגון האישיות של המטופל. הראיון מתמקד בסימפטומים, בקשיים ובקונפליקטים של המטופל, בדרך ההתמודדות שלו עימם, וכן באופן בו באים לידי ביטוי כל אלו ביחסי הגומלין עם המראיין בחדר. מטרת המראיין הינה לעורר במטופל מידה של חרדה, שמצד אחד תוביל להצפת מנגנוני ההגנה העיקריים שלו, ומצד שני תאפשר לו להישאר בחדר ולהמשיך בפגישה.

אוטו קרנברג כתב רבות על אופי הטיפול במטופלים עם הפרעות אישיות, המשוייכים לרמת ארגון האישיות הגבולית. לדבריו, שלושת הכלים המרכזיים התורמים להצלחתם של טיפולים פסיכודינאמיים במטופלים כאלה הינם: א. פרשנות. ב. שמירה על נייטראליות ואובייקטיביות מצד המטפל, כולל הקפדה על מסגרת ברורה של גבולות (ללא שיחות או פגישות מחוץ לשעה הטיפולית). ג. ניתוח יחסי ההעברה בין המטפל למטופל, ובמיוחד ההתנגדויות העולות במהלך הטיפול.

ביבליוגרפיה