צוות בטיפולנט
במאמרה "אבל לא פתור עם מאפיינים של תגובה טיפולית שלילית" (Unresolved grief presenting with features of a negative therapeutic reaction) של Nightingale, שפורסם לראשונה בשנת 1989, מציגה Nightingale תיאור מקרה של מטופלת, אשר סבלה במשך כחמש שנים מדיכאון שפרץ לאחר מות בעלה ונראה כתוצר של אבל לא פתור. במסגרת הפסיכותרפיה הפסיכודינמית בה טופלה ניכר דפוס בו הקלה שהושגה במפגש הטיפולי לוותה בהחמרה סימפטומטית מידית. דפוס זה ביטא תגובה טיפולית שלילית בה תחושת אשמה לא מודעת או צורך בענישה עצמית מנעו השגת הקלה ממשית מהסבל.
א', אלמנה בת 44, אישה דתיה ביותר ומזכירה רפואית במשרה מלאה, הופנתה לטיפול על ידי רופא המשפחה על רקע חמש שנים של מצב רוח ירוד, התקפי בכי ובעיות שינה שנבעו מסיוטים. כחודש לפני שהופנתה לטיפול חלה החמרה במצבה אשר לוותה בתחושת בדידות עזה, קשיי ריכוז, מצוקה רבה ותחושה שלא תוכל להתמודד עוד עם סבלה. כמו כן, היא תיארה מיגרנות תכופות מהן סבלה מספר פעמים בשבוע. א' תכננה להתאבד אך חשה אשמה על כך עקב אמונתה הדתית. סימפטומים אלו הופיעו עם מות בעלה אך החמירו כאשר אחותה חזרה לחו"ל לאחר ביקור של מספר חודשים. א', הצעירה מבין שתי אחיות, גדלה במשפחה אותה לא תיארה כמאופיינת ביחסי קרבה. אביה היה אדם שקט אשר לדברי המטופלת, לא יכול היה לעמוד בפני אמה שיכלה להיות ארסית ביותר לעתים. בגיל עשרים נישאה לגבר שסבל מנכות עקב תאונת דרכים, והיא תיארה את החלטתה להינשא לו כנובעת בין היתר מרצונה להתרחק ממשפחתה ומכך שיחסו החם כלפיה היה שונה מאוד מהיחס לו היתה רגילה בביתה. היא העריצה את שמחת החיים והאומץ בהם דבק על אף נכותו, אך זמן קצר לאחר נישואיה גילתה כי שיקר לה בנוגע לטיב נכותו וכי הוא סובל מאימפוטנציה. לאור חוסר היכולת להביא ילדים, הם אימצו שתי ילדות אשר הצעירה בהן התגלתה כסובלת מנכות פיסית ונפשית משמעותית חמורה. לאור קשיי הטיפול בה ובהתאם להמלצה רפואית, הם העבירו אותה למעון טיפולי בגיל שלוש. הוויתור על הילדה עורר בא' תחושות אשמה, וחרדה מהאפשרות שתשתגע או תפגע באדם אחר. על רקע סימפטומים אלו, היא אושפזה לזמן קצר במחלקה פסיכיאטרית.
בעלה של א' פיתח כשל כלייתי בעקבות הפגיעה בעמוד השדרה ונפטר לאחר מחלה ממושכת. א' חוותה אשמה על כך שלהרגשתה, התרחקה ממנו רגשית טרם מותו, וכאשר פנתה לטיפול אמרה כי היא עדיין מתאבלת על מותו.
נראה כי היא סובלת מדיכאון ברמת חומרה בינונית כתוצאה מתגובת אבל בלתי פתורה, והומלץ לה על טיפול פסיכודינמי קצר מועד התואם את גישתו של מלאן. בטיפול היא חקרה את תחושת הבדידות העזה שחוותה מאז מותו של בעלה, וזו קושרה בין היתר לחוויות ילדותה. היא זיהתה כי בעלה היה היחיד אשר פוגג תחושת בדידות זו וכי מותו הביא להתעוררותה המחודשת של תחושת הריקנות שהכירה מילדותה, אשר קושרה לדיכאון שחוותה מאז פטירתו. בעקבות הבנות אלו נראה היה כי המטופלת מצליחה לשאת את כאבה באופן טוב יותר, והיא אפשרה לעצמה להתאבל באופן חופשי במשך מספר שבועות. במקביל, היא חקרה תחושות זעם ותוקפנות שלה, שהופנו בעיקר כלפי ביתה הצעירה ובעלה, ועוררו בה תמיד אשמה רבה. היא נטתה לראות את כעסה ותוקפנותה כרגשות מרושעים ולא לגיטימיים אשר הזכירו לה את אמה, אך באופן הדרגתי הפכה להיות סבלנית יותר כלפי חלק זה של עצמה והצליחה להתמודד איתם באופן מסתגל יותר, ללא פיצול שלו מיתר דימויה העצמי. בשלב זה היא החלה לחוש טוב יותר מבחינה פיסית ורגשית.
לצד זאת, לאחר כל מפגש טיפולי בו א' דיווחה על הקלה בסימפטומים, היא חוותה החמרה משמעותית בסימפטומים הדיכאוניים. המטופלת אף דיווחה על כך שלאחר כל תחושת הקלה, נראה כי "הדיכאון השחור" חוזר במלוא עוצמתו ומבטל את ההישגים הטיפוליים. המטפלת הציעה כי השיפור מעורר תחושה של בגידה וחוסר הגינות כלפי הבעל, אשר מלווה בחזרת הסימפטומים הדיכאוניים. המטופלת הגיבה לכך בתיאור זיכרון עליו לא סיפרה קודם לכן. היא סיפרה שביום שלאחר העברת ביתה הצעירה למוסד, כומר הקהילה ביקר אותה ואת בעלה בביתם. נראה היה כי הוא מצפה למצוא אותם שרויים באבל אך במקום זאת, מצא אותם מתכוננים ליציאה לארוחת ערב. היא זכרה היטב את ההבעה על פניו ואת תחושתה כי הוא מבקר אותם על כך שהתגברו במהרה על מסירת הבת. היא זיהתה את הדמיון ביחס לחוויתה מול בעלה, והחל משלב זה חל שיפור משמעותי במצבה. כשנה לאחר תום הטיפול היא עמדה להינשא שנית.
כאשר פרויד השווה בין אבל למלנכוליה הוא ציין ששני המצבים מאופיינים בייאוש מכאיב ומתמשך, ירידה בעניין בעולם החיצוני, אובדן היכולת לאהוב ודיכוי הפעילות, אלא שבמלנכוליה ישנה גם ירידה בתפיסה עצמית המלווה בגינוי עצמי ובציפייה דלוזיונית לענישה. פרויד ציין כי במצבי אבל העולם הוא שנחווה כריק ומרושש, ואילו במלנכוליה האגו עצמו הוא שנחווה כך. כמו כן, הוא הציע כי הביקורת המופנית כלפי העצמי אינה מופנית כלפי האגו אלא באופן מוסווה, כלפי דמות ההתקשרות שאבדה. חלק מהאגו, באמצעות תהליך הזדהות עם האובייקט האבוד, הופך למטרה למתקפות אלו כך שכדברי פרויד- צלו של האובייקט נופל על האגו. כלומר, פרויד הציע כי במלנכוליה מתרחש תהליך של הפנמת האובייקט הנאהב באמביוולנטיות, בעוד שבתהליך האבל הנורמלי בוחן המציאות מביא להכרה באובדן כך שהליבידו אשר הושקע באובייקט האבוד מוסג ממנו.
אברהם (1924) הציע כי הפנמת האובייקט האבוד מתרחשת גם במסגרת אבל נורמלי וקליין המשיכה בפיתוחה של תפיסה זו. היא הציעה כי כאב אובדנו של האדם האהוב מועצם על ידי הפנטזיות הלא מודעות של האדם האבל בדבר אובדן האובייקטים הטובים שלו. חוויה זו מביאה לתחושה שהפנים נשלט על ידי אובייקטים רעים ועל כן נמצא בסכנה. כך, האדם האבל לא רק לוקח אליו את האדם שאיבד אלא גם נדרש לשקם מחדש את האובייקטים הטובים המופנמים שלו (בדרך כלל ההורים האהובים) אשר הופכים חלק מעולמו הפנימי במהלך ההתפתחות המוקדמת. כלומר, קליין מציעה כי עבודת האבל אינה כוללת רק תהליך איטי ומכאיב של הכרה באובדן אלא גם תהליך של ביסוס מכאיב, מחדש, של העולם הפנימי אשר נחווה כמצוי בסכנת התמוטטות. קליין הדגישה במיוחד את תפקידה של חווית הניצחון הנלווית לעיכוב עבודת האבל דרך התערבות בתהליך התיקון כלפי האובייקט האהוב. דחף התיקון נובע מאשמה וייאוש לנוכח האובדן ומייצג את המשאלה לשקם וליצור מחדש מבפנים את האובייקט האהוב. היא הציעה כי ניצחון על האובייקט האבוד מהווה תמיד חלק מהליך האבל הנורמלי, אך כאשר הוא חזק במיוחד הוא עשוי לפגוע באקט התיקון. היא תיארה כי במצבים אלו האובייקטים שהיו צריכים להיות משוקמים הופכים לרודפניים, וכי כאשר שנאת האובייקט האבוד גוברת על האדם המתאבל, לא רק שהאובייקט האבוד הופך לרודף אלא שכל אמונתו של המתאבל באובייקטים טובים מתערערת.
המטופלת שתוארה בתיאור המקרה היתה בעלת רגשות אמביוולנטיים חזקים כלפי בעלה, וכל אירוע שנחווה על ידה כשחרור מתהליך האבל גרם ללא מודע שלה לחוות ניצחון כלפיו, אשר הוביל לתחושת אשמה על הרגשות העוינים. כמו כן, הבעל הפך במצבים אלו לדמות רודפנית ונקמנית אותה לא יכלה להפנים כאובייקט טוב כפי שהיתה צריכה לעשות כדי להשלים את עבודת האבל. באופן זה היא היתה כבולה לאבל שלה על בעלה באופן שיצר תמונה קלינית של תגובה טיפולית שלילית. תיאור מקרה זה מדגים את התהליך הפסיכולוגי העומד תחת תגובה טיפולית שלילית. פירוש של תהליך זה הביא לעלייתו של חומר אסוציאטיבי נוסף אשר תמך בפירוש ולאחר מכן להקלה סימפטומטית.
Nightingale, Anne. (1989). Unresolved grief presenting with features of a negative therapeutic reaction. British journal of psychiatry [0007-1250]. vol:155 pg:862 -864.
