צוות בטיפולנט
Steiner פותח את המאמר בהתייחסות לכך שלא קל לשלב את הרעיון לפיו אנאקטמנט יכול לספק לנו אינפורמציה חשובה על המטופל ועל יחסיו, עם ההבנה כי בתהליך זה גבולות עשויים להיות מופרים, והמטפל, המטופל והעבודה הטיפולית עשויים להיפגע. אנאקטמט, בהגדרתו, כולל חציה של הגבול ממחשבה למעשה, ועד לשלב בו הוא מזוהה ומווסת- יכול להיכנס לתחום האפור שבין טכניקה נורמלית לבין חציית גבולות לא אתית.
Steiner טוען כי לא ניתן למנוע אנאקטמנט אך ניתן לזהות אותו ואת השפעותיו ההרסניות. יכולתו של האנאקטמנט לסייע להבנת המטופל תלויה באפשרות לזהות אותו, ולכן חשוב שמטפלים ידעו לבחון ולהתבונן בעצמם בזהירות שתאפשר להם להכיר את האזורים בהם הם פגיעים לכניסה לאנאקטמנט עם מטופלים. לדבריו, התבוננות באנאקטמנט ביחס לסטינג הטיפולי יעילה ומקלה על זיהויו: כאשר גבולות הסטינג מופרים, יש סיכוי סביר שאנו מעורבים באנאקטמנט.
הסטינג, המסגרת או המיכל מספקים את התחום בו הקשיים והקונפליקטים הרגשיים של המטופל יכולים לבוא לידי ביטוי ולהיות מובנים. דרך הסטינג אנחנו מבססים גבולות, ולכן Steiner תומך בתפיסתה של Segal לפיה הסטינג משפיע באופן משמעותי על יחסי ההעברה. לטענתה, גישת המטפל היא חלק מהותי מהסטינג ולכן עלינו להימנע מכל פעולה שתטשטש את התפתחות ההעברה, ולהתמקד בהבנה אמפתית אשר תאפשר לנו לתקשר למטופל את הידע הרלוונטי שנרכש דרך ההעברה ברגע בו המטופל בשל לכך. Steiner מאמין כי זוהי עמדה נכונה אך רואה אותה כסטנדרט בלתי אפשרי, מאחר וכל מטפל מוצא את עצמו עושה מדי פעם דברים שמסכנים את הסטינג ומפרים את המסגרת בה מתקיים הטיפול.
פרויד עסק בגבול בין מחשבה ופעולה ב-1911 כאשר הבחין בין עקרון העונג לעקרון המציאות. הוא תיאר כיצד בחתירה להגשמת עקרון העונג, פעולה יכולה לשמש כאמצעי לפריקה מנטלית, ואנחנו רואים בפועל כי אנאקטמנט אכן משמש במקרים מסוימים להפחתת מתח. בהמשך, פרויד זיהה גם כיצד פעולה יכולה לפגוע בבוחן המציאות ובתהליכי חשיבה הקשורים בעקרון המציאות. הגבול בין מחשבה למעשה מרכזי לגישה האנליטית לפיה אנו מנסים לבסס התערבויות על חשיבה ועל ורבליזציה של המחשבות. זאת, בניגוד להישענות על פעולה, ופרט על פעולות המכוונות לפריקת מתח. חשיבה מהותית לרעיון ההכלה אשר נשען על יכולת המטפל לקבל השלכות, להגיב אליהן רגשית ובו זמנית לשאת את המתח מבלי לפנות לפעולה.
הפרת גבולות בוטה, כקיום יחסי מין עם מטופלים, היא בעלת השפעה הרסנית ונצלנית ומהווה נושא לדיון רציני. Joseph (2003) תהתה לגבי הנקודה בה אנאקטמנט רגילים מתחילים להחליק לכיוון הפרת גבולות בוטה מסוג זה.
במקרים רבים אנאקטמנט נותר ברמה המילולית ולא מביא להפרה ברורה של הגבולות ועם זאת- מסכן את העבודה האנליטית וישפיע על המטופל באופן שלילי. מילים, והדרך בה הן נאמרות, לא רק מתקשרות אינפורמציה ומטופלים רבים חווים אותן כדברים החודרים אליהם באופן קונקרטי, ומרגשים אותם או פוצעים אותם כמו פיתוי או התקפה ממשיים. לחלק ניכר מהפרות הגבולות הבוטות אותן ניתן לזהות בקלות בגלל טבען הקיצוני יש "שותפים" מילוליים אשר מהווים חציית גבול מילולית. ניתן לפתות באמצעות מילים, להיות אכזריים מילולית ולהשחית מילולית באמצעות טון הקול.
בעיה נוספת הנובעת מאנאקטמנט מילולי היא שאיננו מתייחסים אליו ככזה אלא מסווים אותו תחת מעטה פרשני. בדרך כלל אנחנו מסוגלים להימנע מביטוי רגשות שליליים או חיוביים כלפי המטופל, אך במקרים רבים אנחנו חושפים את השקפתנו מבלי להיות מודעים לכך. בעקבות Joseph (2003), Steiner מציע להתייחס לאנאקטמנט מילוליים אלו אשר משפיעים על המטופל ופוגעים ביכולתו לחשוב ולשפוט "אנאקטמנט פרשני" (interpretative enactments).
כדי לקלוט את התקשורת של המטופל ולהבין אותו, על המטפל לפנות למטופל מקום בנפשו. ראשית, עליו לזהות את תגובותיו וערכיו ולהבחין ביניהם לבין אלו של המטופל. רק אז המטופל יכול להתפתח, לגדול ולגלות את הפוטנציאל והאופי האישי שלו. בלתי אפשרי ולא רצוי שהמטפל יתמקם כדמות ניטרלית ומרוחקת, אך עליו לזהות את נטיית המטופל לגרור אותו לאנאקטמנט שיגלם אובייקט מעולמו הפנימי. דפוס נפוץ במיוחד הוא הניסיון של המטופל להשיג את הסכמתו או התנגדותו של המטפל ולמקם אותו, בלשונו של Strachey (1934) כסופר אגו תומך (auxiliary super-ego). לעיתים המטופל מתוסכל מסירובו של המטפל להביע עמדה ישירה, ויפעל לחילוץ תגובה שתחשוף את עמדתו וערכיו האישיים של המטפל. בנוסף, המטופל בדרך כלל מצליח לגעת בנקודות רגישות הנוגעות במטפל באופן אישי ומנסה לגייס את המטפל לקואליציה נגד דמויות אחרות. לעיתים, מפתיע עד כמה המטופל נכון לנסות לגרור את המטפל לשיפוטים מוסריים מטעם הסופר אגו במקום לשיפוטים המכוונים לאגו ולעקרון המציאות.
עקב שורשיו הלא מודעים אנאקטמנט עשוי להישאר לא מודע, אך לעיתים תגובת המטופל לפירוש יכולה לרמוז לנו על המתרחש. Steiner מדגים את דבריו באמצעות דוגמה קלינית קצרה אשר הוצגה בעבר (Britton and Steiner, 1994). המטופל התחיל פגישה בתיאור ביקורת של חברתו כלפיו על כך שקנה חליפה באימפולסיביות. המטופל סיפר שחש אשמה מאחר ולא לקח אותה איתו לקנייה, אפילו שלא היה זמן לכך מאחר וזה היה היום האחרון למבצע. Steiner פירש שלמטופל יש קושי משמעותי להמתין, והקנייה האימפוליסיבית עזרה לו להימנע מההמתנה. הוא הציע כי היה משהו אנאלי באופן בו שלט באובייקטים שלו במהלך ההמתנה, אותו הוא קישר לעיסוק היתר של המטופל בכסף. לאחר הפוגה קצרה, המטופל תיאר מקרה שהתרחש כמה ימים קודם לכן, כאשר חיכה לחברתו במעלה המדרגות לתיאטרון. הוא היה בטוח שאיחרה ותהה אם בכלל תבוא לאחר שכעסה עליו בגלל החליפה, אך לבסוף התברר שחיכתה לו במורד המדרגות. תגובה זו סייעה ל-Steiner להבין כי הוא ביטא את תסכולו במקום לזהות את הסיטואציה בה המטופל מצוי. בהתאם, הוא ניסה לבסס תגובה מאוזנת יותר והציע כי דברי המטופל היו תגובה לפירוש. הוא אמר: "אני חושב שאתה מרגיש שאנחנו במקומות שונים. הפירוש שלי לא הגיע אליך ויתכן שהרגשת שאני מחכה במקום אחר ומצפה שאתה תגיע אלי'. בדיעבד, Steiner מציע כי התסכול שלו מהמטופל גרם לו לאנאקטמנט של עמדתה הביקורתית של החברה, ולדיבור שמעביר מסר לפיו על המטופל לחכות ולעשות דברים על פיו ולא על פי דרכו של המטופל.
קיומו של סטינג אנליטי מקל על זיהוי אנאקטמנט דרך המקומות בהם יש חריגה ממה שנתפס כסטינג נורמלי. הסיכוי לקיומו של אנאקטמנט גדל תחת לחץ של מטופלים אשר מוחים נגד גבולות הסטינג וחווים אותם כמתסכלים. מטופלים אלו עשויים לפעול לשינוי, החלשת או הרס של כל מסגרת מהותית לטיפול, למשל באמצעות פיתוי, איומים וניסיונות לגרום למטפל להתנהגות בלתי נאותה. לצד זאת, מרידה בסטינג היא אספקט חשוב של החופש של המטופל לבטא קונפליקטים וקשיים, והמטפל צריך להיות מסוגל להכיל ולבסוף להבין את השפעת דפוסים אלו עליו ועל היחסים הטיפוליים.
אנאקטמנט שכיח במיוחד מתרחש כאשר למטפל יש קושי לשאת את גבולות הסטינג ותסכולו של המטופל פוגש את התסכול של המטפל כך שנוצר אנאקטמנט משותף.
חדר מתאים, כורסאות וכן הלאה מהווים את המסגרת המרחבית של הסטינג. מועדי מפגשים וחופשות קבועים, והקפדה על התחלת וסיום המפגשים בזמן, מהווים היבטים זמניים של המסגרת. אספקטים גלויים וסמויים של החוזה כנושאים הקשורים לתשלום מבהירים שהסטינג מאורגן לא רק סביב צרכי המטופל אלא מספקים גם סביבה נאותה למטפל.
אספקטים אלו של הסטינג משקפים את עמדת המטפל הן כלפי המטופל והן כלפי הטיפול. דבקות נוקשה מדי בקוד התנהגות סמכותי יכול להיות הרסי, אך כך גם אנאקטמנט המאפשר פגיעה במבנה והשיטה האנליטיים. הבעיה היא מציאת איזון נכון בין צרכי וזכויות המטופל לבין אלו של המטפל. יש לכבד את שניהם מאחר הום חיוניים ליצירת אקלים טיפולי. ללא אקלים זה, גדל הסיכוי לאנאקטמנט.
המטופל מעוניין בהשגת תוצאות טיפוליות ועשוי להביע תסכול כאשר הטיפול נתקע. אם המטפל חולק איתו תפיסה זו לפיה הטיפול צריך להביא במהירות לתוצאות מוחשיות, הוא עשוי להתפתות ללחוץ על המטופל ולבטא את אכזבתו ואשמתו דרך העברת מסר לפיו המטופל הוא שאשם בהיעדר ההתקדמות. Steiner מציג דוגמה למטופל איתו הרבה לחוש תסכול וחוסר סבלנות. המטופל התחיל את אחת הפגישות באמירה 'זה היה סוף שבוע קשה וקשה לחזור לכאן אחרי הפסקה. שמתי לב שעבודת הבנייה כאן בחוץ נתקעה בגלל הבוץ כך שהם לא יכולים להמשיך לבנות את היסודות. תהיתי מה זה מסמל לגבי האנליזה'. בתגובה, Steiner הציע מספר פירושים אשר נגעו לתחושת התקיעות אשר לוו, להרגשתו, בנימה יהירה. הוא התייחס לכך שהמאניה של המטופל הותירה ואתו בעמדת ניצחון ועליונות אשר מנעה ממנו לזהות את צרכיו. פירוש זה הוביל לעליית חומרים אשר הובילו לביטוי ישיר יותר של חוסר הנוחות בקשר הטיפולי. לאחר זמן מה, Steiner חש כי הוא והמטופל מאשימים זה את זה בתקיעות הטיפול, וכי למתבונן מהצד יהיה קשה לזהות מי המטפל ומי המטופל בדינמיקה זו.
המטופל תיאר שיחה עם חברה אשר הציעה לו לספר יותר חלומות בטיפול ואמרה ש'מדהים מה שהם (המטפלים) יכולים לעשות עם חלומות!'. לאחר מכן הוא אמר שהוא עצמו לא בטוח עד כמה חלומות הם משמעותיים, אך תיאר חלום על שני ילדים המחליקים על הקרח יחד, בפני קהל רב. החלום סייע ל-Steiner להבין כמה ילדותיים ולא מקצועיים הפירושים שלו היו. הוא חש כי בטיפול נוצר אנאקטמנט של ההתרחשות בחלום, כאשר המטפל והמטופל מבצעים צעדים מתוחכמים בפני קהל, אך בעצם עומדים ליפול. מנקודה זו הוא החל להיות מודע יותר לעוינות של המטופל כלפי התהליך הטיפולי ולפגיעות שלו עצמו לתגובתיות יתר הבאה על חשבון אנליזה של החומרים.
לחץ פרימיטיבי יותר עשוי לעלות כאשר המטופל לוחץ על המטפל להפוך לאובייקט אידיאלי ולשחרר אותו מכל כאב ומצוקה. תביעה זו מבוססת פעמים רבות על כמיהה לאובייקט כל יכול אשר מסוגל לסלק כל רגש שלילי, וכאשר למטפל יש נטייה לאידיאליזציה של עבודתו, עליו לפתח יכולת חדה להבחנה בין הישגים ריאליים לבין פנטזיות אומניפוטנטיות. תהליך זה יכול לדרוש קבלה מכאיבה של המטפל את מגבלותיו ואת גבולות ההתקדמות האפשריים באנליזות מסוימות. לסיכום, Steiner מציע כי אנאקטמנט, בדומה להעברה נגדית, יכול להוות מקור אינפורמציה חשוב ומשמעותי אך גם בו ניתן לעשות שימוש לרעה. כדי להשתמש בו באופן יעיל, יש לבחון בזהירות ורגישות רבה את האינטראקציה בין המטפל למטופל המתקיימת בכל רגע נתון.
Interpretative enactments and the analytic setting. Steiner, John. The International Journal of Psychoanalysis, Vol 87(2), Apr 2006, 315-320
