ד"ר נעמי אפל
ימים לא פשוטים עוברים עלינו. ימים של חוסר ודאות אשר שומטים לרגעים את הקרקע הבטוחה שלנו ואת חוויית השליטה על חיינו. הימים האלה מחייבים אותנו לשינויים מהירים בתפיסות ובהתנהגויות, תוך ניסיון להסתגל למציאות חדשה ומורכבת. הסתגלות זו לא פוסחת גם על התפיסות הטיפוליות שלנו כמטפלים ועל הניסיון האמיץ להתאימן למציאות החדשה. במסגרת ניסיונות אלו, טכניקות טיפול ותיקות ומוכרות, כדוגמת טיפול קוגניטיבי התנהגותי, עוברות אדפטציות מהירות כאשר ישנו צורך בחשיבה מחודשת על אסטרטגיה טיפולית הולמת במצבים שונים. טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) מנסה ליצור שינוי באופן בו האדם מפרש את המציאות הפנימית והחיצונית שלו ובהתנהגויות הנובעות מפרשנות זו, במטרה להקל על סבל ומצוקה הנובעים מהם. אחת המטרות שלנו בטיפול כזה, בגל השני ובגל השלישי ב–CBT, היא ליצור למשל הפרדה בין מחשבה למציאות (Cognitive de-fusion) בכדי להקל על הסבל של המטופל ולשחרר אותו מעיסוק מוגבר בפרשנות שלילית, לא רציונאלית, לא פונקציונאלית או קטסטרופלית של המציאות. את אחד הביטויים החזקים ביותר של היתוך בין מחשבה למציאות (Cognitive Fusion) ניתן למצוא בהפרעות אובססיביות קומפולסיביות (OCD). בימי הקורונה הנוכחיים, בולטת במיוחד על ספקטרום ה-OCD האובססיה לניקיון והפחד מזיהום.
בטיפול קוגניטיבי התנהגותי ננסה לזהות את המחשבות העולות סביב אירוע מסוים, להבין את המשמעות הקטסטרופלית שלהן, ובמקרה של OCD, ננסה לבדוק אילו טקסים עושה המטופל על מנת להרגיע את המחשבות הקטסטרופליות הללו. למשל: המחשבה שידיו מזוהמות, תוביל את המטופל לתת משמעות קטסטרופלית כמו "אני עלול להיות חולה ולמות ממחלה אפשרית שאלקה בה בגלל הזיהום ולכן עליי לשטוף ידיים שוב ושוב, כדי לוודא שלא יהיו בהן חיידקים או מזהמים אחרים". אצל מטופלים עם OCD מסוג זה, ישנו עיסוק אובססיבי במחשבות על ניקיון, ללא קשר לרמת הלכלוך או הזיהום הקיימים בסביבתם. עיסוק זה מלווה בהתנהגויות כפייתיות של ניקיון וטיהור, אשר מלוות בין היתר בדחף בלתי נשלט לשטוף את הידיים שוב ושוב. הקומפולסיות, במקרה זה – שטיפת הידיים, מאפשרות קבלת אישור רגעי לניקיון ותחושת הקלה זמנית במצוקה. עם זאת, בשל המאפיין הנוירוביולוגי של ההפרעה, תצוץ כל פעם מחדש אי הודאות לגבי הניקיון, עם מחשבות טורדניות אשר יחזרו על עצמן שוב ושוב ויובילו לדחף לבצע התנהגויות טקסיות חסרות שליטה, וחוזר חלילה. זהו מצב שעלול להוביל את המטופל למצוקה גדולה ביותר אשר משפיעה עליו בתחומי חיים רחבים ומגוונים. מעבר לפגיעה ברורה במצב רוחו, נפגעים גם תפקודו השוטף והניהול התקין של חייו ושל חיי הסובבים אותו, בעיקר אלו החיים עמו באותו בית.
בתהליך הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי, אנו עוסקים בניסיון ליצור מרחק בין הפרשנות הקטסטרופלית של זיהום לבין המציאות, בין השאר בתהליכי חשיפה ומניעת תגובה (ERP), בהם נדרש המטופל להיחשף לגירוי המאיים מבלי להגיב מתוך הדחף לביצוע פעולה טקסית. בימים אלו, בהם נגזר על כולנו לקיים טקסי ניקיון כמו שטיפת ידיים, ניקוי משטחים ובידוד מחשש להידבקות, חשיפה מעין זו לא רק שאינה אפשרית אלא היא עומדת בסתירה מסוימת להתנהגויות החדשות שעלינו לסגל כדי להתמודד עם מגיפת הקורונה. אתגר זה מצריך אותנו כמטפלים להיערך מחדש מול תנאים של אי ודאות, שהוא הקושי המרכזי ב–OCD. בימים אלה עולות גם אצלנו מחשבות כמו "האם ניקיתי את כל הוירוסים?", "האם יש לי סיכוי להדבק?". אצל הסובלים מהפרעת OCD, גם לאחר שביצעו את טקס הניקיון כדי להתמודד עם מחשבות אלו ואפילו הצליחו להירגע לרגע, יעלו מחדש הספקות: "ואולי לא?", "אולי לא ניקיתי מספיק טוב את הידיים ונשאר בהם וירוס?". הספק הזה, גם אם הוא קטן ביותר, גורר את המטופל למחשבות אובססיביות בלתי פוסקות ולשטיפה חוזרת של הידיים (ולעיתים גם לקיום טקסים נוספים), כדי לקבל אישור ודאי שידיו אינן מזוהמות. המטופל עשוי להבין שההתנהגות שלו לא בהכרח רציונאלית, אך הוא אינו מסוגל לשאת את תחושת אי הודאות.
בטיפול CBT נרצה לאתגר את המחשבות האובססיביות האוטומטיות של המטופל ("אם לא אשטוף ידיים – אקבל זיהום"), כמו גם את המשמעות הקטסטרופלית של מחשבות אלה ("ואז אחלה ואמות"), תוך ניסיון לבחון את הקטסטרופה האפשרית וסיכוייה להתקיים במציאות ("האם בגלל החיידק הקטן שאולי לא שטפת היטב מידיך תהיה חולה במחלה חשוכת מרפא ותמות?"). כדי להוכיח למטופל את המרחק בין המחשבה למציאות וכדי לפתח יכולת לשאת את המחשבה מבלי לפעול מתוכה, כך שייווכח ששום קטסטרופה לא מתרחשת לאחר מכן, עלינו לחשוף את המטופל ללכלוך בפועל, מבלי שיבצע את הטקסים הקשורים בניקיון. אבל בימים אלו, כאשר הקורונה משתוללת, אנחנו עומדים בפני מצב חדש. אצל כולנו מקנן הספק, כולנו מצויים בחוסר ודאות לגבי סיכויי ההדבקה שלנו והסיכוי שלנו להדביק אחרים. כולנו מייחלים לאישור שאיננו נשאים של הנגיף או חולים בקורונה, כולנו מודאגים לגבי הורים או קרובי משפחה מבוגרים. הורים רצים שוב ושוב אחרי ילדיהם בחרדה ומוודאים שהם שוטפים ידיים, שהם לא נוגעים במשטחים מחוץ לבית, שאינם מקרבים את ידיהם אל הפנים. כולנו נמצאים בסירה אחת כרגע, המאלצת אותנו להתמודד עם מתחים וחששות רבים המתלווים להתנהגויות האוטומטיות שלנו, תוך ניסיון חוזר ונשנה למנוע הדבקה. נשאלת השאלה, כיצד נוכל אם כן, בתנאים כאלה, להפריך מחשבות קטסטרופליות וליצור תהליכי חשיפה שעומדים בסתירה למציאות שנכפתה עלינו?
לפני כארבעה חודשים, הגיעה אליי לטיפול ד', בת 21, על רקע אובססיה לניקיון עם עשרות טקסים נלווים ועם פגיעה מהותית בתפקוד אשר השפיעה באופן ניכר גם על בני משפחתה. בני המשפחה, ובעיקר הוריה, נאלצו לשתף פעולה עם טקסי הניקיון הכפייתיים של ד', ואם סרבו לכך, היא נהגה להיכנס להתקפי זעם קשים עד כדי התנהגות אלימה כלפיהם. הטיפול החל להראות שיפור משמעותי. דומה היה כי המטופלת למדה לזהות את ההפרעה ולנהל אותה אחרת. מספר הטקסים ירד משמעותית וההורים שהיו שותפים בחלק מן התהליך הטיפולי, למדו לא לשתף פעולה עם ההתנהגויות הכפייתיות של בתם. התכנון היה להפחית את תדירות המפגשים ולהוביל את הטיפול אל סיומו, אך אז הגיעה הקורונה.
כאשר ד' הגיעה לפגוש אותי לפני כשבועיים, חזרו המחשבות האובססיביות והטקסים, ובגדול. בצד הסבל והמצוקה שחוותה, עלה קול נוסף וברור מאוד: "את רואה?! אני צדקתי לאורך כל הדרך. תראי מה קורה כשלא שומרים על הניקיון, כשלא שוטפים ידיים, כשלא מנקים כל הזמן את השולחן, הרצפה והמקלחת". הנרטיב שלה היה כי ה–OCD ניצח את העולם. "אפילו ההורים שלי אמרו שהם צריכים ללמוד ממני עכשיו כמה מהטקסים שלי", אמרה וצחקה. אני צחקתי איתה ותוך כדי כך הייתי ערה לקולות השונים שהחלו לנקר בראשי: "איך אפשר בתנאים כאלה ליצור את המרחק הנכון בין מחשבה לבין מציאות?", "איך אפשר לעשות חשיפות בתנאים בהם אנו מתבקשים כולנו לסגל התנהגויות חוזרות של ניקיון בתנאי אי ודאות ופחד מהידבקות במחלת הקורונה?". אם נוסיף לכך את האחריות המוגברת של הסובלים מ–OCD לגבי תוצאות אפשריות של פעולותיהם לא רק על עצמם אלא גם על סביבתם, הרי שבעידן הקורונה אחריות כזו מקבלת משנה תוקף – כולנו ערבים זה לזה בתהליך ההדבקה האפשרי במחלה. עליי לשמור על עצמי, על בני משפחתי ואפילו על זר ברחוב. תהיתי כיצד ניתן להפחית את אחריות היתר שמלווה את ה–OCD בימים אלו.
"לא רק ה–OCD ניצח", קפץ קול נוסף, "ניצחה גם הפרעת החרדה המוכללת (GAD)". הפרעה המאופיינת בדאגנות קיצונית ומלווה בעוררות רבה של המערכת הסימפטית. גם שם אנו נדרשים לעשות תהליכי הפרכה למחשבות הקטסטרופליות הקשורות לחיינו, לבריאותנו ולבריאות יקירינו. הרי כולנו עכשיו באי ודאות כה גדולה, עם דאגה רבה לעצמנו ולאחרים בסביבתנו, כולנו בשלב הנוכחי מדגימים התנהגויות אשר בזמן אחר היו יכולות להוות סימפטום של GAD. קול אחר אשר עלה בי התייחס לעצמי כמטפלת: "אם ה–OCD ניצח, מה זה אומר על כל התהליך שעשינו עד כה?, כיצד ניתן בתנאים כאלה להחזיר את אמון המטופל בי ובתהליך הטיפולי?", ידעתי כי מדובר באתגר לא פשוט. שיערתי שעיסוק ב–OCD בדרך שהיינו מורגלות אליה נידון לכישלון. שיערתי גם, כי ניסיון לתת הסברים פסיכו-חינוכיים על ההבדל בין המצב שנכפה עלינו לבין ההפרעה, כל שכן עיסוק בתהליכי הפרכה קוגניטיביים, לא יהיו רלוונטיים עבורה כעת. באשר לתהליכי חשיפה ומניעת תגובה, לא רק שאינם יעילים כאן, אלא יעוררו התנגדות לאור המצב הנוכחי בו כולנו נדרשים לטקסי ניקיון. לפיכך, פניתי למרכיבי התהליך הטיפולי ולא לתוכן הקשור בהפרעה עצמה, בכדי לאפשר לנו לדבר אחרת עם ה–OCD אשר חזר להטריף את חייה.
מטפל התנהגותי קוגניטיבי נדרש לגמישות בין מכוונות למטרה לבין מכוונות ליחסים הבין-אישיים עם המטופל. לפיכך, עליו לנוע בבטחה בין התוכן הטיפולי, הדורש ידע מעמיק על סוגי ההפרעות השונות ודרכי הטיפול היעילות בהן, לבין התהליך הטיפולי, בו המטפל והמטופל נמצאים במפגש ייחודי, אינטימי וענייני כאחד. התהליך הטיפולי מחייב את המטפל להיות קשוב אל המטופל כל העת, בד בבד עם תשומת הלב שהוא מעניק להתקדמות אל עבר המטרות המשותפות, הנרקמות בטיפול, כך שהוא מאפשר למטופל לעבור שינוי ממקום של ביטחון ואמון במטפל (אפל, 2015). היצמדות של המטפל לטכניקות טיפוליות להשגת מטרות המטופל, מבלי להתייחס לתהליך הטיפולי, עלולה לפגוע באיתור הצרכים הספציפיים של המטופל ובמתן מענה מתאים לצרכים אלה. אחת הדרכים בהן ניתן להשתמש על מנת להחזיר את אמון המטופל במטפל ובתהליך הטיפול, הוא שימוש במודל נת"ת (נרמול, תוקף ותקווה) (אפל, 2015, 2017), המאפשר לנו ליצור ברית טיפולית חזקה עם המטופל ולשמר אותה לאורך כל הטיפול. האמפתיה הנדרשת מהמטפל ויצירת המקום הבטוח בטיפול נעשים בגובה העיניים, כך שהמטפל נותן תחושה למטופליו כי מה שהם עוברים הוא נורמלי וכי הוא יכול להבין אותם במקביל לעובדה כי יש מה לעשות כדי לשפר את המצב. מודל העבודה, לפיכך, נשען על שלושה מרכיבים אשר חוזרים על עצמם שוב ושוב במהלך הטיפול (לאו דווקא בסדר הזה): נרמול הקשיים, המחשבות, הרגשות וההתנהגות, תיקוף (ולידציה) לתחושות ולרגשות העולים בכל שלב בטיפול ותקווה שדברים יכולים להשתנות לטובה ויש דברים שנוכל לעשות כדי להקל על המצוקה.
עם המחשבה על שלושת המרכיבים במודל, פניתי למטופלת שלי, אשר מצד אחד "חגגה את ניצחונה" ושיבחה את ה–OCD ובעיקר את החוויה שהיא בעצם "יותר נורמלית מכולם ואם כולם היו כמוה הקורונה לא הייתה מתפשטת בעולם", ומן הצד השני חזרה להתמכרות שבביצוע הטקסים ביתר שאת ואלה גרמו לה לחוויה של אובדן שליטה ומצוקה גדולה. אמרתי לה: "אני מניחה שהרבה מאוד אנשים עכשיו נמצאים במצוקה כמו שלך, בין אם יש להם OCD ובין אם לאו, גם אני וכל מי שאני מכירה נמצא בתקופה מבלבלת, שאין בה ודאות (נרמול), שזה הדבר שהוא הקשה ביותר לכולנו ובוודאי למי שסובל מ–OCD. אני ממש יכולה להבין על מה את מדברת. האמת, שאם אני הייתי במקומך, סביר להניח שהייתי מרגישה כמוך לגבי ניצחון טקסי הניקיון (תוקף). הרי כל העולם נדרש עכשיו לסגל התנהגויות שאת מכירה כבר זמן רב". מכיוון שיש המון הומור בטיפול הזה, הרשיתי לעצמי להוסיף: "ואני חושבת שאת יכולה לפתוח קורס מזורז לשטיפת ידיים שתחסל את כל הקורונות...", צחקנו והמשכתי: "אבל בתנאים האלה, שבהם כולנו נדרשים לפתח קצת OCD, איך בכל זאת נוכל להקל על הסבל שאת מתארת?" (תקווה).
המרכיב של התקווה, כולל בתוכו לא רק את הדימוי החיובי של העתיד, אלא גם את הדרכים האפשריות להתמודד עם הקשיים העומדים בפנינו. בתגובה לדבריי, ד' התרווחה בכורסה ואמרה: "למדתי כאן המון דברים שעזרו לי, אבל אני לא מצליחה ליישם אותם כרגע". "אם כך", אמרתי, "בואי נבדוק מה מהדברים שלמדנו יכול לעזור כרגע בתנאים החדשים שנוצרו". הפגישה כוונה מעתה לרשימה של דברים שעשינו, בשינוי תהליכי החשיבה וההתנהגות, תוך דירוג של כלים שנראים לה רלוונטיים ויעילים למצב הנוכחי ובחירה של הכלים שאותם נרצה ליישם מחדש עם השינויים המתאימים לעידן הקורונה. באופן הזה, לא רק שחיזקנו את הברית הטיפולית והתמקמנו זו לצד זו בהתמודדות עם ההפרעה ועם אתגרי המצב, יכולנו לשמור על חלק משמעותי מן ההתקדמות הטיפולית, תוך התכוונות משותפת לקראת המשכה.
יום עיון מטעם מכון שיטות על טיפול התנהגותי קוגניטיבי ב-OCD, יתקיים ב-7.7.20 בשעות 8.30-14.00 בבית ציוני אמריקה או בוובינר, תלוי בהתפתחויות ובהנחיות משרד הבריאות.
אפל, נ. (2015). לדבר CBT עם הורים וילדים – מדריך למטפל ההתנהגותי קוגניטיבי. הוצאת אח, קרית ביאליק.
אפל, נ. (2017). כוחו של CBT בטיפול זוגי – טיפול התנהגותי קוגניטיבי בקונפליקטים זוגיים. הוצאת אח, קרית ביאליק.
