צוות בטיפולנט
ביום שישי ה-25.11.16 התקיים יום העיון "אינטגרציה בפסיכותרפיה נכון לעכשיו", בהשתתפות: פרופ' גולן שחר, פרופ' גארי דיימונד, פרופ' סיגל זלכה-מנו וד"ר שרון זיו-ביימן. אחת מההרצאות המרתקות ביום העיון הייתה הרצאתה של פרופ' סיגל זלכה-מנו, מרצה בכירה בחוג לפסיכולוגיה של אוניברסיטת חיפה: "הקשר הטיפולי כגורם משותף - האם הקשר הטיפולי מרפא בפני עצמו, או שהוא מהווה מצע שינוי או תוצר של טיפול יעיל?"
הממצא שאיכות הקשר הטיפולי מנבאת את תוצאות הטיפול, נחשב לאחד הממצאים העקביים ביותר במחקר בתחום הפסיכותרפיה. ממצא זה, כמו גם ממצאים נוספים, ביססו את מודל הגורמים המשותפים, המנסה לעמוד על הגורמים המנבאים את הצלחת הטיפול, מעבר לגישות שונות. מתוך כך, הברית הטיפולית הפכה לכר פורה למחקר בתחום, ומאות מחקרים בחנו את השפעתה על הטיפול. בהרצאתה, ביקשה פרופ' זלכה-מנו לבחון האם הברית היא באמת בעלת תפקיד טיפולי? כלומר האם הקשר הטיפולי מייצר תהליך ריפוי בפני עצמו? או שיכולות יצירת הקשר של המטופל והמטפל מהוות מצע בסיסי, המאפשר את התרחשותו של שינוי טיפולי? או לחילופין - האם הקשר הטיפולי הוא פועל יוצא של שינויים טיפוליים שכבר התרחשו בטיפול?
פרופ' זלכה מנו התחילה להתייחס לשאלה מהגותו של פרויד, והדגימה את הברית הטיפולית בטיפוליו, תוך הדגשה כי בכתביו של פרויד ניתן למצוא שהוא התמודד לא אחת עם מה שנקרא היום "שברים בברית הטיפולית". כך, מציעה פרופ' זלכה-מנו, ניתן לראות את חשיבות הברית הטיפולית, לאורך כל דרכה של הפסיכולוגיה הדינמית.
בורדין (1975, 1989, 1994) היה הראשון שהמשיג את המרכיבים העיקריים של ברית העבודה בטיפול: הקשר הטיפולי, התחושה שהמטופל יכול לסמוך על המטפל וכן הסכמה על היעדים והמטלות הטיפוליות. הוא הביא להכרה כי הברית יכולה להיות בעלת תפקיד מרכזי בטיפולים מזרמים שונים, לא רק הזרמים הדינאמיים.
כיום, קימות כמה דרכים למדוד את הברית הטיפולית, כאשר זו המקובלת ביותר היא ה-WAI: working alliance inventory שהתפרסם בשנת 1989. בהרצאה פרופ' זלכה-מנו הציגה את השאלון והדגימה פריטים ממנו:
בסיכום ארבעה עשורים של מחקר על הברית הטיפולית, פרופ' זלכה-מנו הבהירה כי אחד הממצאים העקביים ביותר, הוא כי הברית הטיפולית מנבאת בהצלחה רבה תוצאות טיפוליות. ככל שהברית הטיפולית טובה יותר, כך התוצאות הטיפוליות טובות יותר. מה אפשר להסיק ממצא זה? – הדעות חלוקות לגבי המסקנות, ופרופ' זלכה-מנו הציגה את הגישות העיקריות:
בהמשך הרצאתה, התמקדה זלכה-מנו בגישה הרביעית:
בשנים האחרונות, לפי זלכה-מנו, מחקרים מצליחים להפריד בין החלק התכונתי לחלק המצבי. איך עושים זאת? מודדים את הברית הטיפולית לאורך הטיפול, לעיתים קרובות, ומפרידים באופן סטטיסטי בין שונות שמקורה תכונתי לשונות שמקורה בדינאמיות של הטיפול.
במחקרים מסוימים, ביקשו ממטופלים למלא שאלון על הברית הטיפולית לאחר כל פגישה במהלך הטיפול. התחושה של מטופלים אלו היא שהברית נשארה קבועה משבוע לשבוע, ושאין סיבה למילוי השאלון מדי שבוע, אבל כאשר מסתכלים על השאלונים השונים של אותו המטופל משבוע לשבוע, מוצאים שהדירוג שלו את הברית הטיפולית למעשה משתנה. במחקרים אלו ניתן לראות כי השינויים בברית הטיפולית מנבאים בזמן קצר מאוד שינויים בסימפטומים של המטופל: כאשר בפגישה מסוימת הברית הטיפולית שמדווח עליה המטופל הינה קצת יותר טובה – בפגישה הבאה הסימפטומים של המטופל ירדו באופן משמעותי (זלכה-מנו והרזוריז, 2015; זלכה מנו, רוס ועמיתיהם, 2015; זלכה-מנו, מורן ועמיתיהם, 2016). לעומת זאת, כשהמטפל מספר שהיה שיפור בברית הטיפולית באותה הפגישה, אין זה תמיד מנבא שהסימפטומים של המטופל ישתפרו. פרופ' זלכה-מנו מציעה שבטיפולים טובים, ישנה הלימה בין תחושות המטופל לאלו של המטפל לגבי הברית הטיפולית, ואו אז, דיווחיו של המטפל לגבי הברית הטיפולית כן מנבאים את מצב הסימפטומים של המטופל. ממצא ממחקר חדש מראה תמיכה בדיוק בטענה זו (זלכה-מנו, מורן, ועמיתיהם, in press).
במחקר שבמהלכו נתנו פידבק למטפלים על השינויים שהמטופלים חשים בברית, כלומר דיווחו למטפל בכל שבוע מה המטופל הרגיש ודיווח לגבי הברית הטיפולית, הברית השתפרה באופן משמעותי וכך גם יעילות הטיפול, כך שכל שינוי של נקודה בברית הוביל לשיפור גדול הרבה יותר בתוצאות טיפול (זלכה-מנו והרזוריז, 2015).
המחקרים על החלק התכונתי של הברית הטיפולית מראים כי אכן יש מרכיב תכונתי לברית, שנובע ממאפיינים אישיים של המטופל והמטפל שאפיינו אותם עוד לפני תחילת הטיפול, ושהמאפיינים הללו הם בעלי השפעה משמעותית על תוצאות טיפול.
אפיק מחקר אחד בתחום מחקר החלק התכונתי של הברית הטיפולית שהציגה פרופ' זלכה-מנו, מגיע מתחום המחקר הנוגע בהתקשרות: ככל שההתקשרות של המטופל (לפני הטיפול) בטוחה יותר, כך הברית טובה יותר והצלחת הטיפול תהיה רבה יותר. במקרה כזה נתייחס לברית כרקע איכותי להצלחת הטיפול.
באופן הדומה לכך ומרחיב זאת, במחקרי CCRT, הבוחנים את הייצוגים המופנמים של אחרים משמעותיים של המטופל, ניתן לראות שאיכות הייצוגים הללו משפיעה על הברית התכונתית (זלכה-מנו, ברבר ועמיתיהם, 2013). הייצוגים המופנמים של המטופל לפני תחילת הטיפול, מנבאים בצורה מאוד משמעותית את הקשר שייווצר בין המטופל למטפל. כך למשל, באחד המחקרים, ביקשו מהמטופלים למלא שאלון הבוחן את הברית הטיפולית עוד לפני שפגשו את המטפל. כמובן ששאלון כזה אינו יכול לבחון את הקשר הממשי, אלא בודק ייצוג מופנם של דמות טיפולית. מתוך מחקר זה ניתן לראות שהייצוגים המופנמים מאוד משפיעים על איך שהמטופל יתפוס את המטפל בהמשך וכן ישפיעו על תוצאות הטיפול. כל אלו מצביעים על מרכיב תכונתי לברית הטיפולית, שהינו בעל השפעה על תוצאות הטיפול.
כמו כן, הוסיפה זלכה-מנו, אפשר לראות נטיות אישיות תכונתיות שונות באופן יצירת הברית הטיפולית. כך למשל, משאלון מאפיינים בין-אישיים המועבר בשלב האינטייק, ניתן לזהות אנשים בעלי נטייה ליצור ברית שמתחממת לאט, ואנשים אחרים שנוטים ליצור ברית שהינה מאוד משמעותית וחזקה כבר מהרגע הראשון (זלכה-מנו, מק'קרטי וקולגות, 2015).
אחד הממצאים המפתיעים והמעניינים בקשר לברית הטיפולית שהציגה זלכה-מנו בהרצאתה, הוא כי הברית הטיפולית מנבאת באותה המידה את תוצאות הטיפול, ללא קשר לסוג הטיפול. הממצא חוזר על עצמו, לפי זלכה-מנו, לפחות במאתיים ואחד עשר מחקרים עד כה. נשאלת השאלה, האם ייתכן שיש הבדל בתפקידה של הברית הטיפולית בסוגי טיפולים שונים? והאם לחלקים השונים של הברית הטיפולית – המצבי והתכונתי תהיה חשיבות שונה בסוגי טיפול שונים?
צוות המחקר של זלכה-מנו מצא כי הברית התכונתית חשובה בכל טיפול. לעומת זאת, בטיפול דינמי-התייחסותי הברית המצבית מרכזית יותר בתהליך הטיפול מאשר בטיפול קוגניטיבי התנהגותי (זלכה-מנו, מורן, וקולגות, 2016).
לסיום הדגישה זלכה-מנו כי העבודה על הברית הטיפולית כמרכיב האקטיבי יכולה להיות מאוד משמעותית למי שמגיעים לטיפול, כשהקשיים שלהם נמצאים בתחום הקשר הבין-אישי. לעומת זאת, נראה שכאשר מוקד העבודה הטיפולית אינו נמצא בתחום זה, הברית הטיפולית כמרכיב אקטיבי בטיפול הינה פחות מרכזית (זלכה-מנו והרזוריז, 2016).
פרופ' זלכה-מנו ציינה שבחוג לפסיכולוגיה באוניברסיטת חיפה ניתנים טיפולים קצרי מועד לדיכאון, שנמצאו אפקטיביים במגוון מחקרים ברחבי העולם. הטיפולים ניתנים בחינם, ללא כל עלות, במסגרת מחקר שמתבצע במגמה הקלינית בחוג. הפנייה היא דרך המספר 058-6297595 או האימייל: [email protected].
