ד"ר שלמה זלוטניק
מאמר זה מבוסס על הרצאה שניתנה במסגרת יום העיון 'רגרסיה לתלות בטיפול דינמי ממוקד' שהתקיים ב-5.6.15, ונערך מטעם האגודה הישראלית לפסיכותרפיה ממוקדת. בנוסף, המאמר מבוסס בחלקו על עבודת הדוקטורט שהגיש ד"ר זלוטניק למחלקה לפרשנות ופסיכואנליזה באוניברסיטת בר אילן, שנושאה - פרשנות ממוקדת כגישה טיפולית בפסיכותרפיה פסיכואנליטית עכשווית.
נסיגה לתלות והשענות הם מונחים מקצועיים מרכזיים המיוחסים בעיקר לויניקוט, אך משקפים הלך-רוח רחב יותר בפסיכותרפיה. הלך-רוח זה מבוסס על תפיסה הומניסטית המאמינה באדם ובאושרו. הנחות בסיס הומניסטיות כגון אלו מעלות שאלות רבות הנוגעות לאופן בו ניתן להקל על סבלו של המטופל ולסייע לו להגיע לאושר יחסי. מה מאפשר שינוי נפשי? האם זהו קשר בינאישי תומך וקשוב? איך קשר כזה מתאפשר? ומה בדיוק המכניזם שמוביל לשינוי במסגרת הקשר הטיפולי? האם אמפטיה? האם נסיגה לתלות והשענות? ואם אכן נסיגה לתלות והשענות תורמות לשינוי, האם זה בעקבות התרומה שלהן לגמישות ו'פלסטליניות' נפשית המרככת את הדפוסים הפנימיים? כותבים רבים ואסכולות שונות עסקו בשאלה אחרונה זו, וביניהם סאליבן והפסיכואנליזה הבינאישית, קוהוט והפסיכולוגיה ההתייחסותית.
במוקד המאמר הנוכחי תעמוד השאלה כיצד אנו מתייחסים לנושא הרגרסיה וההישענות בטיפול דינמי ממוקד, ובאופן ספציפי, האם המיקוד או מגבלת הזמן של הטיפול מקשים על היבטים של רגרסיה והתמסרות. המאמר יעסוק בתפקיד הרגרסיה בפסיכותרפיה דינמית ממוקדת, תוך התבוננות ביתרונותיה של רגרסיה הממוקדת בכאב הכרוני ומנוסחת בשיח הטיפולי באופן מדויק ככל הניתן. זאת, כהצעה חלופית לרעיון ה'רגרסיה לתלות' של ויניקוט אשר מביאה עמה יתרונות דומים (כלומר, צמיחה מחודשת של הנפש מתוך הכאב), אך ללא החסרונות הבולטים של מצב תלותי עמוק שהמטופל נקלע אליו. בתוך כך, טענתי המרכזית היא כי רגרסיה בטיפול ממוקד נעשית סביב המוקד הטיפולי באופן ספציפי ולא באופן כללי וגורף. רגרסיה זו מכוונת ליצירת שינוי במבנה ההתכוונותי של הכאב המסוים וההערכות ההגנתית המסוימת מולו, אך לא מחייבת ברגרסיה טוטאלית של המטופל בכל תחומי החיים.
טענה זו מבוססת על ההנחה כי המבנה ההתכוונותי של הכאב הוא תוצר של הבניה לא מודעת בחשיבה הראשונית והוא האחראי העיקרי לסימפטומים ולתמונה הקלינית. הניסיון להגדיר את המבנה ההתכוונותי של הכאב בשיח הטיפולי הוא ניסיון להתחקות מושגית אחר תהליך לא מודע. ההגדרה של כאב זה בשיח נדמית סכמטית ופשוטה, אולם פשטות אינה מייצגת את מורכבות השפעותיו והיא מדגימה בעיקר את היכולת של הנפש לבנות 'אב טיפוס' של מצוקה, כלומר מודל מייצג לחוויה נפשית סבוכה וכואבת. 'אב טיפוס' זה נוטה לממש את עצמו שוב ושוב בביטויים קונקרטיים שונים. כך, פשטות מושגית זו (לכאורה) בשיח הטיפולי, מאפשרת לעבד באופן חוזר ונשנה את אותו 'אב טיפוס' של מצוקה - תצורת המצוקה ומימושיה הקונקרטיים בחיי המטופל. עיבוד שבתורו יוצר אפשרות לשינוי במבנה המצוקה הפנימית. תמצית תיאורטית ומורכבת זו תומחש ככל הניתן דרך מקרה טיפולי של טיפול זוגי ממוקד ודיון בו.
להבנתי, ככל שהשיח הטיפולי מצליח לנסח באופן יותר מהודק, מדויק וסכמטי את תצורת המצוקה, כך הבניה מושגית זו תוכל לפגוש באופן מוצלח יותר את המורכבות האנושית והעושר של מצבי החיים עמם מתמודד המטופל. יש להפנות כאן את תשומת הלב להיבט הסובייקטיבי ולחוויה האישית ביותר של מצוקת המטופל. ככל שהמצוקה מומשגת, מאופיינת ומנוסחת בשיח הטיפולי באופן יותר מזוקק, אישי ופרטי, כך המפגש הטיפולי ותוחלת השינוי יהיו יותר משמעותיים.
בפועל, החוויה הסובייקטיבית שמתרחשת בין שני אנשים, מטפל ומטופל או בני זוג לצורך העניין, אשר נושאת בתוכה איכויות טרנספורמטיביות - היא המוקד של המאמר הנוכחי. במסגרת מוקד זה אבקש להציע את הדיוק הסובייקטיבי בשיח הטיפולי ואת הרגרסיה הממוקדת (לתצורת המצוקה), כאלטרנטיבה לרגרסיה לתלות של המטופל. בטיפול הדינמי הממוקד, בעזרת התמקדות והבהרה מדויקת של אזור המצוקה, כמו גם הכלה והחזקה של המטפל, פוגש המטופל את ההדהוד והניסוח של חוויות מוכרות אשר לא היו להן קודם מילים. מתוך המכוונות של המטופל לטיפול ושל המטפל למטופל, תוכל להתרחש רגרסיה ממוקדת בתוך הטיפול, אשר תנכיח את תצורת המצוקה בתוך הקשר הטיפולי. ישנן דוגמאות רבות לכך והמקרה הטיפולי המוצג ימחיש נושא זה.
אל הטיפול שארצה להציג כאן, מגיע מטופל עם עמדה ספקנית וביקורתית כלפי האפשרות לעזור לו. עם זאת, הוא משתף פעולה וניתן להרגיש את הכמיהה שלו לעזרה ולחוויה של 'היות מוערך ומוכר' במובנים מאוד אישיים. למרות זאת, הספקנות שלו וסגנונו המאופק מקשים עליו להתמסר ולהיכנס לתוך הטיפול, או ל'שאול' בהתנהגותו האם יתמסרו אליו? באופן פרדוכסלי, זהו בדיוק האופן בו הוא מתמסר לטיפול. בדיעבד, התפתחות הטיפול התאפשרה מתוך המכוונות שלי אליו ומתוך היכולת שלי לחבק ולהיות חם אליו למרות ההסתייגות שלו, כמו גם מתוך היכולת שלי לזהות את הכמיהה הנכזבת שלו להיות מוערך מאוד על ידי מי שהוא כל כך העריץ אך לא זכה להערכתו ולפרגון שלו. זאת, בתוספת לאפשרות לראות ולהבין בתוך השיח הטיפולי את הספקנות, הזהירות וההסתייגות שלו, אשר גם הם אפשרו את המשך הטיפול. באופן זה, הדיוק המתפתח בשיח הטיפולי וההכרות עם אופני הישנותה של המצוקה הטיפוסית וההגנה הטיפוסית שלו שוב ושוב, אפשרו לנפש המטופל לצמוח מחדש.
אלכסנדר התריע לגבי סכנות העבודה עם רגרסיה בטיפול. הוא טען כי ככל שהטיפול מתקדם המטופל משתפר, אך בו-זמנית הוא מפתח תלות שמביאה לפגיעה באפקט הטיפולי. על כן, אלכסנדר חשב שפסיכואנליזה צריכה להימשך שנה לכל היותר. רעיון זה מהדהד את החסרונות שבעידוד רגרסיה "אין-סופית" מצד המטופל במסגרת הטיפול ומדגישה את היתרונות הפוטנציאליים שבמיקוד הרגרסיה, והטיפול בכלל, בתצורת המצוקה.
מאן הציע את רעיון 'הכאב הכרוני המרכזי' אשר מולו ואיתו מתפתחת ההגנה המרכזית. צמד מושגי זה מתגלה פעמים רבות כבסיס הנרטיבי הסכמטי של תצורת המצוקה. באופן דומה, הגדיר שטרן (2005) את 'האפיזודה המוכללת', ה-RIGs בקיצור, או Representation of Interaction that have been Generalized בשמה המלא. הוא טען שהילד מעבד התרחשויות משמעותיות לכדי אפיזודה מוכללת טיפוסית, או בשפה של מאמר זה - 'אב טיפוס'. כך, תצורת המצוקה לובשת היבט טיפוסי, 'אב טיפוס', אשר מהווה ייצוג מופשט ואמורפי לחוויה כואבת המשתחזרת לאורך חיי האדם. הנפש ממצעת, על פי שטרן, את האפיזודות הדומות השונות, ומייצרת 'אב טיפוס' שהוא מעין ממוצע.
למעשה, מדובר באב טיפוס תיאורטי שלא התרחש מעולם ככזה בדיוק, זהה לייצוג שנותר מופנם. אב טיפוס המצוקה מוקרן על במות החיים השונות, וככל שתצורת מצוקה זו מנוסחת ומובנת בטיפול באופן ממוקד ומהודק יותר, וממקדת את חווית המטופל, כך היא גם יכולה לפגוש את המורכבות האנושית. במסגרת המודל הטיפולי הממוקד, הבחירה הקיומית החדשה של המטופל מתאפשרת לא רק מתוך תובנה או פרשנות, אלא מתוך נסיגה לחוויה הכואבת והמוכרת כל כך. החוויה או הנסיגה מובהרות שוב ושוב בטיפול הממוקד ועוברות טרנספורמציה גם בזכות בניית ההיסטוריה הסובייקטיבית בשיח הטיפולי כנרטיב שמתפתח מתוך אותה תצורת המצוקה.
אחד היתרונות של תהליך טיפולי ממוקד מסוג זה, הוא בהיותו גמיש ופתוח לכיוונים והתפתחויות רבים. כך, למשל, מטופל יכול להיכנס לתהליך של רגרסיה לתלות אך גם להתמסר לטיפול במובנים אחרים אשר יאפשרו צמיחה טיפולית. המטופל יכול להתעמת עם המטפל על תפיסותיו המתנשאות והלא מדויקות, להשמיט פגישות, לאחר או להישאר בלתי מעורב רגשית בטיפול. כל אלו, והתרחשויות אחרות, יכולים להיות מובהרים בטיפול לא רק כהתנגדות אלא כהתממשות של תצורת המצוקה של המטופל בתוך הטיפול. במובן רחב ולעיתים אף מפתיע, התרחשויות אלו מומשגות כהתכוונות והתמסרות של המטופל אל הטיפול, מאחר ו"קשיים" אלו הם הם ההיבטים הסובייקטיביים ביותר של המטופל אותם הוא "מביא" לטיפול לצורך עבודה נפשית. היתרון המובהק של סגנון עבודה זה הוא בחשיפה פחותה לסכנות הכניסה לרגרסיה של המטופל - דכאון, חולשה, נסיגה לתלות, ירידה בתפקוד בגזרות החיים השונות, עייפות מתמשכת, מחלות בריאותיות, נטייה לתאונות וכיוצא בזה.
בהתאם לתפיסה ההתייחסותית, הגדרה זו של רגרסיה ממוקדת ושל דיוק מרבי בניסוח חוויות המצוקה של המטופל, מהווה הגדרה רחבה ורב-כיוונית, בשונה מהרגסיה הויניקוטיאנית החד-כיוונית. היבט זה יבוא לידי ביטוי, בדרך כלל, בחוויה/התרחשות משותפת חזקה עבור המטפל והמטופל. מדובר ביצירה משותפת של חידוד, המשגה ומיקוד, בה נמצאות מילים המתארות את מה שקודם לכן לא היו לו מילים. תהליך זה יכול להתבצע רק כיצירה משותפת של הזוג הטיפולי ובמובן זה מדובר בהתמסרות ממוקדת ואינטרסובייקטיבית של המטפל ושל המטופל.
בהתאמה לשוני בין טיפול ויניקוטיאני ורגרסיה לתלות, לבין טיפול דינמי ממוקד ורגרסיה ממוקדת ומומשגת באופן מדויק ככל הניתן, נגזרים גם הבדלים בתפקיד המטפל. ההבדל מתקיים קודם כל ברמת 'הנחות הבסיס' של כל סגנון טיפולי: המטפל הממוקד מתפקד כמאפשר (פסיליטייטור) וכזרז (קטליזטור) של תהליך שינוי שאנו מקווים שיתרחש אצל המטופל. לעומת זאת, מטפל ויניקואטיאני או קוהטיאני רואים את עצם הקשר איתם כסיבת השינוי החל במטופל. בהזכירה רעיונות דומים, עפרה אשל, כמטפלת וינקוטיאנית, מכנה את עמדתו הנדרשת של המטפל 'הינכחות' (שילוב של המילים הינתנות ונוכחות). בכך היא מבהירה את תפקידו העצום של המטפל המנסה לאפשר למטופל לחוות את המטפל כ"סביבה מחזיקה" וכגורם המביא את השינוי הטיפולי.
אם כך, ניתן להציע היפוך תפקידים בין המאפיינים הטיפוסיים של מטפל ויניקוטיאני או קוהוטיאני לבין מטפל דינמי ממוקד - מעין תופעת איקס: מחד, המטפל הויניקוטיאני הוא בעיקר פסיבי ורפלקטיבי בסגנונו, ממעט להתייחס מילולית ועיקר מאמציו מוקדשים להיותו נוכח, זמין, חי ומגיב בטיפול. מאידך, הדרישות מאישיותו והתנהגותו לאורך התהליך הטיפולי הנן גבוהות ביותר: הגיוני לחשוב שאם המטופל נכנס לרגרסיה והחוויה אמורה להיות שונה באופן מכונן מהחוויה בעברו, הרי המטפל אמור להיות בעל תעצומות נפש משמעותיות כדי לגרום לכך שבפעם ה'שנייה' ההתפתחות תהיה שונה ותיווצר חוויה מתקנת.
לעומת זאת, המטפל הממוקד מחזיק בעמדה מובילה, ממשיגה ומפרשת יותר. הדרישות האישיותיות ממנו הן משמעותיות אך לא כה טוטאליות, ובכך הן מזכירות יותר את תפיסתו של פרויד. השינוי בטיפול הדינמי הממוקד יתרחש על ידי ואצל המטופל, ונתפס כמשקף בחירה קיומית חדשה של המטופל, ולאו דווקא תוצאה של נוכחות האישיות הטיפולית של המטפל. תפקידו של המטפל נותר משמעותי לא פחות - הוא יכול לעזור למטופל לוותר על 'ההתמכרות' לתצורת מצוקה ולהרגלי חיים שמביאים אותו שוב ושוב לאותו הסבל, והוא 'עוזר למטופל לבחור' בחירה קיומית שמשמעה יציאה ממעגל המצוקה המסוים והסובייקטיבי בו הטיפול מתמקד. אז, המטופל 'מתמסר' לעמדות ולדפוסים חדשים, ומחליף בכך את העמדות והדפוסים שהיה 'מכור' להם קודם לכן. על כן, השינוי מתרחש במבנה ההתכוונותי של המצוקה אצל המטופל.
בהמשך לטענותיי עד כה לגבי טיפול פרטני לפי המודל הדינמי-ממוקד, הטיפול הזוגי הממוקד מאפשר להאיר ולהעשיר את נושא המאמר מעוד זווית חשובה. רגרסיה על פי ויניקוט או התמסרות על פי גאנט אינן נוגעות רק לקשר הטיפולי בין המטפל למטופל והן באות לידי ביטוי גם בקשר זוגי ולכן גם בטיפול הזוגי. האופן בו רגרסיה והתמסרות באות לידי ביטוי בקשר הזוגי והדרכים בהן הן קשורות בצמיחה אישית ובין-אישית או דווקא בהידרדרות הוא נושא רחב. במסגרת המאמר הנוכחי, אדגיש היבט יחיד אשר קשור לאו דווקא לרגרסיה ולאו דווקא להתמסרות אלא לכיסופים ולכמיהה.
בביטוי כמיהה ברצוני להתייחס לכיסופים העזים של הנפש למצוא מימוש לפנטזיה פנימית וכמוסה אשר התגבשה בה כתקווה עלומה ('אב טיפוס' מסוג שונה). תקווה אשר מניעה את האדם למצוא לה מימוש בעולם החיצוני. כאשר המטופל פוגש מטפל או כאשר אדם פוגש את בת זוגו, לרוב אותה תקווה מובילה לזיהוי פנימי. הנפש מזהה אפשרות למימוש ומפגש בין אדם ממשי וחיצוני לבין סטרוקטורה של תקווה פנימית, ואלו הם הכיסופים: כיסופים למצוא אהבה שקודם לכן הייתה רק כמיהה, חוויה בלתי מנוסחת (שטרן) במונחים של מראה, גוף ושם. ביחס לנושאים בהם דנו עד כה, מימוש כזה יכול להתאפשר גם כחלק מהרגרסיה, אולם אין זה הכרחי. מדובר בחוויה אינטרסובייקטיבית של שני אנשים אשר מתכווננים אחד אל השני, מוצאים ביניהם מכנה משותף, חווים דמיון ואף מצליחים לנסח חוויה זו באופן מילולי ורגשי.
מדובר בחוויות שנחוות במציאות, אך קודם להתרחשותן לא היו להן מילים. המילים שיכולות להיאמר בשפת האוהבים או בשפת הטיפול, מאפשרות יצירה של חוויות נדירות ומיוחדות ביותר. .רעיון זה מתייחס לסטרוקטורות פנימיות אשר התפתחו ומתקיימות באזור המעבר הפוטנציאלי של הנפש (ויניקוט, אוגדן). אלו סטרוקטורות של כמיהה וכיסופים אשר אינן כלליות ועמומות כפי שניתן לחשוב, אלא סטרוקטורות ספציפיות ומגובשות. ההנחה שמדובר בסטרוקטורות מגובשות ומסוימות של כמיהה וכיסופים מאפשרת להמשיג סטרוקטורות אלו כפנטזיות שנולדו מ'כור ההיתוך' של המצוקה הכרונית הקיומית, ואשר עובדו על ידי הנפש לכדי הגנה מרכזית, כפי שהציע ג'ימס מאן, וגם לפנטזיה נכספת בדומה אולי לסגנון חשיבתה של מלאני קליין.
הנחה זאת מאפשרת להציע מפגש אפשרי בין הכמיהה לבין ההתרחשות הבינאישית בזוגיות או בקשר הטיפולי. כלומר כמיהה מסוימת, משאת נפש פרטית וסודית, אשר מתקיימת בסודיות באזור המרחב הפוטנציאלי (ויניקוט, אוגדן) ופוגשת לרגע, אולי אף להבהוב, את מימושה. ניסוח מדויק ונוגע של המטפל יכול 'לעשות' את זה. התרוממות נפש ברגע של קרבה זוגית 'עושה את זה'. נדמה לי שזו המשמעות וההשתמעות של מונח ה'אינקומוניקדו' של ויניקוט - אותו אזור פנימי פרטי וסודי שלא נחשף אך קיים ומשפיע. אולי בדיוק לכך מתכוונת 'חוכמת השפה' העברית ביוצרה צליל פונטי קרוב עד זהה למילה 'נחשף' ולמילה 'נכסף'. אין ספק שרגעי נגיעה קרובים, חשובים ויקרים כאלו כרוכים בחשיפה מפחידה אך גם בכיסופים עזים.
ביום העיון 'טיפול זוגי ממוקד' הציגה מריאנה גלזינגר, מטפלת זוגית ופסיכותרפיסטית, מקרה של טיפול זוגי ממוקד אשר המחיש באופן מדויק את הרעיון. מריאנה הציעה השערה מבוססת לגבי מבנה המצוקה של כל אחד מבני הזוג ולגבי מבנה המצוקה הזוגי. במובן הסכמטי-מושגי, היה דמיון בכאב הכרוני של כל אחד מבני הזוג, מה שאפשר ככל הנראה את הכמיהה ואת התקווה של כל אחד אל השני, ואת התקווה של כל אחד מהם להיות מובן באופן ש"זר לא יבין". כמיהה זו הייתה הבסיס לאהבה בין בני הזוג אך גם הבסיס לאכזבה ולהתלקחות הזעם כאשר התקווה התבדתה. רגרסיה הדדית כזו אל כיסופים הדדים, אל 'תחתית השוקת' של המצוקה הסובייקטיבית של בני הזוג, מצליחה לייצר תנועה בזוגיות כאשר היא מתרחשת בטיפול הזוגי ומלווה ביכולת ההתבוננות, המשחק והפרספקטיבה של המטפלת. זהו תהליך של ירידה אל תחתית השוקת, כהמלצתו של ויניקוט, אולם הדיוק והמיקוד בשיח הטיפולי מאפשרים ירידה אל תחתית השוקת של החוויה הכואבת המסוימת, הפרטית ביותר.
בדבריה, גלזינגר תיארה כיצד כמיהה פנימית עמוקה פוגשת מימוש בדמותה של זוגיות שקמה לתחייה, אך מתנפצת כאשר השונות הגדולה בין בני הזוג מתבהרת. אמנם, הכאב הכרוני של כל אחד מבני הזוג היה מאוד דומה, עד לרמה של חווית 'תאומות'; אולם, ההגנה המרכזית היתה מאוד שונה ואפילו הפוכה. כך, גם להגנות שונות יש תפקיד בכמיהה הזוגית - כמיהה להצלה מסוג חדש אשר מזמינה רגרסיה. 'היא' קיוותה שאם הוא כה מבין אותה וודאי יוכל להציל אותה בעזרת העצמאות ויכולת ההתמודדות שכה מאפיינות אותו. ואילו 'הוא' קיווה שאם היא כה מבינה אותו ואת הסיבות להתפתחות אישיותו וסגנון ההתמודדות העצמאי שלו, וודאי תוכל לעזור לו 'לזרום יותר' עם מה שקורה ולהירגע. אולם בפועל הוא מצא את עצמו כועס על הפסיביות שלה, מוטרד ובודד, והיא מצאה את עצמה מבוקרת וכלל לא נעזרת. כך התפתחו רגרסיה, זעם ונסיגה, אשר בזכות הטיפול ומרחב החוויה וההמשגה שנוצרו, ומאחר ולא מדובר ברגרסיה כוללת לתלות או לפריקת זעם, התאפשרה גם יציאה ממנה תוך צמיחה אישית וזוגית.
בבכדי לסכם את הרעיונות שהוצגו עד כה, ארצה להציג מספר טענות מרכזיות ביחס למושגי הרגרסיה של ויניקוט וההתמסרות של גאנט:
1. הנסיגה למקום הרגשי שממנו תוכל להתרחש צמיחה חדשה הנה חשובה, אך מעלה שאלה לגבי האפשרות להגיע אליו מבלי שהמטופל יכנס לתלות יתרה, פירוק או דכדוך עמוק. כמענה לשאלה זו, באלינט הבחין בין רגרסיה ממאירה לרגרסיה שפירה, כאשר בכך הבחין בין רגרסיה מיטיבה לרגרסיה "מפרקת". קוהוט לעומתו עקף את נושא הנסיגה מאחר והדגיש את נושא האמפטיה ואת המטריצה של יחסי העצמי-זולתעצמי אשר אינה מחייבת מבחינתו נסיגה לתלות. גליזנגר חידדה אפשרויות אלו בהצגת המקרה שלה, והמחישה שהנסיגה או ההתמסרות לא חייבות להיות של המטופל כאדם שלם אלא של החוויה הממוקדת והכואבת שלו. מדובר בנסיגה לתחתית השוקת כפי שויניקוט מציע, אבל זו תחתית השוקת של חווית המצוקה וההגנה הקשורה אליה ולא של האדם כולו.
2. כאשר אנחנו מדברים על תופעות אנושיות כלליות, חשובות ואוניברסליות אנחנו מסתכנים בקהות או ברדוקציה של ההתייחסות אל הסובייקטיבי והאישי. כך, כאשר ויניקוט מדבר על רגרסיה לתלות וכאשר גאנט מדבר על התמסרות, הם מתייחסים אליהן כאל תופעות המתרחשות אצל המטופל כאדם שלם וכאל תופעות נפשיות כלליות. לעומתם, אני מציע כי על המטפל להישאר קרוב ככל הניתן לחוויה המסוימת של המצוקה, ודווקא מתוך המיקוד הזה לאפשר השפעה של רעיונות חשובים חדשים. יש להדגיש שעבודה ויניקוטיאנית ועבודה התייחסותית ללא ספק מדגישות גם הן את הקרבה לחוויה ואת הסובייקטיביות. עם זאת, המחויבות המתוארת כאן לתצורת המצוקה הסובייקטיבית, האחדותית והמסוימת היא כמדומני גבוהה ביותר.
3. כאשר מדובר על רגרסיה בטיפול או רגרסיה לתלות, נוצרת בעיה של סיטואציה המתקיימת 'מחוץ לחיים'. טיפול אינו קשר אישי או משפחתי אלא קשר בין "נותן-שירות" ו"מקבל-שירות" (תמורת תשלום) על אף שהוא אישי וקרוב. כשהיא מתוארת כך, הסיטואציה הטיפולית נשמעת מוזרה למדי, ונשאלת השאלה האם המטפל, נותן השירות, יכול להבטיח למטופל שלו את הזמינות הטוטאלית מצדו כמענה לרגרסיה העמוקה אליה הוא מוזמן להיכנס. כלומר, כאשר המטופל נכנס לרגרסיה לתלות, חייבת להיות הבטחה בין המטפל למטופל - הבטחה של אמון, מחויבות ונתינה. אם מדובר בזוג 'אמיתי' בחיים, אם-ילד, בעל-אשה, ייתכן כי יש להבטחה זו היתכנות ממשית, או כך לפחות אנו מקווים. אבל אם מדובר בזוג טיפולי שנפגש על בסיס תשלום ה'גיבוי' להבטחה הזו הוא חלקי ובעייתי. כמטפלים ומטופלים אנו לומדים להחזיק את המתח ואת הפרדוקס שבין הקרבה החשובה שנוצרת בטיפול לבין העובדה שמדובר 'רק' בקשר מקצועי ואפיזודי. זהו מתח דיאלקטי חשוב ודומה כי 'כניסת' המטופל לרגרסיה לתלות כרוכה בקריסתו.
4. לבסוף ברצוני להנכיח את השאלה "מהי יחידת הניתוח הבסיסית, האטומיסטית לעבודה טיפולית?". מדובר לא רק בשאלה פילוסופית, אלא בשאלה קלינית יישומית לגבי 'הדבר' או 'יחידת ההתרחשות' הניתנים לשינוי בטיפול. בפסיכואנליזה קלאסית מוקד השינוי הוא האגו, במודל הויניקוטיאני זוהי הסטרוקטורה של יחידת האם-סביבה, בפסיכולוגיית העצמי מדובר בעיקר במטריצת יחסי העצמי-זולתעצמי, ובפסיכולוגיה ההתייחסותית מדובר ביחסים בדיאדה הטיפולית. במודל הממוקד, אני מציע את אפיזודת המצוקה המוכללת כיחידת בסיס אטומיסטית וסובייקטיבית, או את מושג האפיזודה המוכללת של דניאל סטרן, ה-RIGs. כלומר, יחידת הבסיס זו היא בעלת משמעות אנלוגית מכוננת לגבי מבנה המצוקה הסובייקטיבית. זוהי השוקת החוויתית של המצוקה בטיפול הממוקד, המבנה המוטיבציוני או המבנה ההתכוונותי של המצוקה.
בפועל, ייתכן שהפער בין מושג הרגרסיה לתלות של ויניקוט לבין מושג הרגרסיה הממוקדת והדיוק הסובייקטיבי המוצג כאן אינו רב. ויניקוט כותב: "רגרסיה טיפולית פירושה שצריך לחזור חווייתית למקום שהשתבש בחיי המטופל או שבו ארעה ההתמוטטות שלא יכולה להיחשב, ואז - בתוך חוויה עכשווית בטיפול לחיות מחדש ולתקן את ההתחלה שהשתבשה". הוא כותב: "אין סיום לאנליזה אלא אם מגיעים לתחתית השוקת, אלא אם נחווה הדבר שפוחדים ממנו". כלומר, תיקון הכשל בתוך טיפול המתמקד בתחתית שוקת המצוקה הוא הזדמנות חדשה להתפתחות. ניתן להבין את הצעתו של ויניקוט כמתמקדת בשוקת המצוקה ולא בהכרח כהצעה לרגרסיה מלאה לתלות. הדגש הוא על הדיוק החוויתי, הפנומנולוגי, המתאפשר בשיח הטיפולי כאשר מנסחים חוויה לא מנוסחת, גם במובן הפרוטוטיפי שלה וגם במובנים הקונקרטיים הרבים שכל פעם מופיעים ומתנסחים מחדש. זהו מעגל השדים של מצוקת ה'חזרה הכפייתית' אותה אנו מנסים לאוורר ולהגמיש על ידי חזרה חוויתית והמשגה שלה בתוך הטיפול, אשר מאפשרת ייצור טרנספורמציה לאזורים יותר רחבים ופחות אוטומטיים.
עבודה ממוקדת כזו ביחידת בסיס כ'אפיזודת המצוקה' או 'תצורת המצוקה' תוכל להיות חוויה מכוננת וטרנספורמטיבית בזכות המשמעות האנלוגית/ סימבולית שלה. המשמעות האנלוגית או הסימבולית המוצעת כאן היא היכולת לחוות חוויה המאפיינת את המבנה הלא מודע ואת החשיבה הראשונית (נוי) ולתת לה משמעות שונה. שינוי ביחידת בסיס זו מוצע כמכונן תהליך שינוי, בדיוק בגלל משמעותה האנלוגית/ סימבולית והיותה 'אב טיפוס'. כך, רגרסיה ממוקדת וניסוחים מדויקים וקרובים לחוויה, פוגשים את המורכבות הנפשית ואת הכמיהות הכמוסות ומהווים בסיס לשינוי. למעשה, אני מציע לשלב בטיפול הממוקד בין ה-'איך' וה-'מה' אותם סקרתי עד כה: ה-'איך' הויניקוטיאני הכרוך ברגרסיה או בהתמסרות התייחסותית (במסגרתו המכוונות בטיפול מבחינת אופני הקשב הטיפולי היא כלפי 'תחתית השוקת') וה-'מה' הממוקד (בו המכוונות בטיפול מבחינת תכני הקשב הטיפולי היא כלפי המבנה ההתכוונותי של המצוקה ובכך ההתמקדות גם היא ב'תחתית השוקת').
ד"ר שלמה זלוטניק הינו פסיכולוג קליני בכיר, ראש בית הספר לפסיכותרפיה של יישומים קליניים ומרכז יישומים קליניים לטיפול והכשרה. כתב את עבודת הדוקטור בנושא פרשנות ממוקדת כגישה טיפולית בפסיכותרפיה פסיכואנליטית עדכנית. ממייסדי האגודה הישראלית לפסיכותרפיה ממוקדת והיו"ר הראשון שלה.
