תמי קויפמן
חוויותי מעבודה רבת שנים בשדה הטיפולי הובילו אותי להבנה כי הבחירה לעסוק בטיפול, נובעת משילוב בין שאיפות, מטרות אישיות ותחושה של שליחות. תחושת השליחות נשענת על פי רוב על רצון אומניפוטנטי, ולעתים לא מודע, להציל את האחר ולסייע לו לחולל שינוי מיטיב בחייו. עם זאת, אני חשה כי ככל שאנו מעמיקים בעבודתנו הטיפולית, אנו נחשפים יותר לפער המשמעותי בין הרצון והמוטיבציה להשפיע ובין מה שאפשרי במציאות. פער זה הוא לעיתים מנת חלקו של המטופל, לעיתים מנת חלקו של המטפל ולעיתים של הדיאדה הטיפולית גם יחד. באופן שונה ודומה, נראה כי הפער בין הרצוי והמצוי או בין האידאלי והאפשרי, הוא הפער בו עסוקים גם בני משפחותיהם של פגועי נפש. במסגרת מאמר זה, אבקש לעסוק בנושא הטיפול בבני משפחותיהם של מתמודדי הנפש, אשר עוברים תהליכים נפשיים מאתגרים בתנועה שבין ידיעה לבין אי-ידיעה. בתוך כך, אבקש להציג את תפקידו הכפול של המטפל כאיש הבשורה המרה וכנושא התקווה בתהליך הטיפולי.
להופעתה של מחלה נפשית אין מהלך אחיד ופעמים רבות מציאות זו נכנסת באופן הדרגתי לחיי המשפחה. בחלק מן המקרים, התהליך גלוי ויש לו סימנים המעוררים סימני שאלה ודאגה כמו הסתגרות של בן המשפחה, ניסיון אובדני, התפרצויות זעם בלתי נשלטות ודיבור לא קוהרנטי. לצד זאת, ישנם גם תהליכים שקטים וסמויים יותר של הופעה של מחלה נפשית. סימנים של תהליכים אלו עשויים להיות חיים מצומצמים וחסרי מטרה, החלפת מקומות עבודה בתדירות גבוהה, היעדר קשרים חברתיים, תנודות במצבי רוח ותגובות קיצוניות ועוצמתיות למצבי חיים שונים. לרוב במצבים אלו הן המתמודד והן בני משפחתו, מספקים לעצמם הסברים רציונליים למצב ותולים את ההסבר בנסיבות החיים; "הוא רק השתחרר מהצבא", "היא במשבר בעקבות הפרידה מהחבר ועדיין כואבת", "הבוס התנכל לו וחיפש אותו כל הזמן" או "זה רק עניין של זמן והוא יתאפס על עצמו".
על אף הרצון העמוק להאמין כי התקופה הקשה תחלוף, בהרבה מן המקרים הדבר לא אפשרי ללא התערבות טיפולית. כאשר מציאות כאוטית, לא מובנת ומשברית נמשכת לאורך זמן ואינה מטופלת כראוי, חיי האדם וחיי הסובבים אותו משתנים באופן דרמטי. בעוד רבות נכתב על סבלו של המתמודד עם מחלה נפשית, פחות חוקרים והוגים עסוקים בהתמודדותם של בני משפחתו. בפעמים רבות בני המשפחה של המתמודד עם מחלה נפשית נחשפים למציאות שעלולה להיות חוויה טראומטית ושוחקת. כאשר המתמודד אינו מאובחן ומטופל כראוי, התמודדות זו הופכת להיות קשה אף יותר וחוויית החיים היא כזו בה רב הנסתר על הגלוי. לפעמים נדמה כי בני המשפחה כולה נעים על 'רכבת הרים' שאיבדה את בלמיה ולא ניתן לצפות מתי ואיך תיעצר, אם בכלל (קויפמן,2007; צדיק, י. 2008). זו היא מציאות ששזורים בה סבל ועצב לצד תקווה ואמונה; ייאוש וחוסר אונים לצד התגייסות ועשייה; צמצום, התכנסות ובושה לצד התרחבות ולמידה חדשה. לפיכך, במציאות מורכבת ומטלטלת זו, אין זה נדיר שגם בני המשפחה של המתמודד יפנו לקבלת ייעוץ, ליווי, תמיכה והכוונה מגורמים טיפוליים שונים.
ο הורות בצל מחלה נפשית קשה: מאמר סקירה
ο הכול על הפרעת אישיות גבולית – מדריך למטפלים
ο טיפול פסיכולוגי במסרבים לטיפול – פִּתְחוּ אֶת הַשַּׁעַר, פִּתְחוּהוּ רָחָב
בתפקידי כמנהלת מקצועית ארצית במרכזי יה"ל, המציעים עבודה משפחתית כחלק מתהליך השיקום של המתמודד, טיפלתי והדרכתי במשך השנים עובדים רבים העוסקים במלאכת הליווי של בני משפחותיהם של מתמודדי נפש. ליווי זה כולל בפעמים רבות התמודדות עם רגשות חזקים, דילמות אתיות ומוסריות ושאלות מקצועיות שלעתים קשה למצוא להן תשובה מספקת. לעיתים, בני המשפחה מגיעים למרכז המשפחות עוד לפני שפנו להתייעצות עם גורמים רפואיים אחרים וגיבשו הבנה לגבי מצבו של יקירם; בפעמים אחרות פונים בני המשפחה אל עובדי המרכז בחיפוש אחר מידע שיאשר ויתקף את הדברים ששמעו, או לחלופין שיסתור אותם. כך או כך, נראה כי אחת התמות המרכזיות בהן עסוקות משפחות בעקבות התפרצות של מחלה נפשית אצל בן משפחה, היא שאלת הידיעה ואי הידיעה.
על ספקטרום הידיעה ואי הידיעה, בני משפחה מצויים בשלבי הכרה שונים כאשר הם פונים לטיפול. ישנם מצבים בהם בני המשפחה מגיעים עם ידיעה ברורה, אך ידיעה זו מלווה בהכחשות ובהדחקות הנוגעות להבנת המציאות הנפשית של יקירם. כך למשל הם מתקשים להבין המגבלות שהיא מייצרת או את השינוי שהם נדרשים לו בכדי להיטיב את חייהם. במקרים אלו לרוב יתקיים משבר גדול בחיי המשפחה, עמו יצטרך המטפל לעבוד על מנת להוביל לשינוי. בפעמים אחרות, בני המשפחה יגיעו לטיפול ללא כל ידיעה או מודעות. כלומר, מבלי להעלות על הדעת אפשרות של אבחנה פסיכיאטרית מכל סוג שהוא ומבלי להבין את המשמעות של אבחנה מסוג זה. במקרים אלו, המטפל עשוי למצוא את עצמו מושקע בעבודה עם כלים של פסיכואדיוקציה, תוך השהייה של העבודה הטיפולית עם אזורי קונפליקט משפחתיים. לצד זאת, ללא תלות במיקומה של המשפחה הפונה על ספקטרום הידיעה, כמעט תמיד המפגש הטיפולי יהיה מפגש טעון, אמוציונלי וכואב.
במסגרת מאמר זה, בחרתי להתבונן במרחב המשותף של בן המשפחה ושל המטפל, מתוך ניסיוני הקליני כמטפלת וכמדריכה. במרחב טיפולי זה, שני הצדדים נעים בין אי-ידיעה לידיעה, בוחנים את הרצון לדעת ולא לדעת, ומאתגרים את מקומו של המטפל כ'מבשר הבשורה המרה' וכמי שמפגיש את בני המשפחה עם אמת כואבת וקשה מנשוא. אבקש לחלוק הבנות טיפוליות שגיבשתי בעבודתי ואסמן את הכלים והמיומנויות אשר סייעו לי להתמודד עם 'סכנת הידיעה' אשר נוטה להופיע בתהליך הליווי של משפחות של מתמודדי נפש. בתוך כך, אבקש לתאר את המפגש הטיפולי כמפגש בו 'העצמי' המטפל עשוי להתערער כאשר הוא מבין כי מופקדת אצלו 'ידיעה' שעשויה לשנות את חייהם של היושבים מולו. הפקדת הידיעה אצל המטפל, דורשת ממנו להתמודד עם הלא נודע ועם תגובות של פחד, כעס ותסכול של בני המשפחה תוך שלעתים עולה בו התחושה כי היה מעדיף לא להיות שם. עליו להתמודד גם עם החשש האישי שלו, שמא לא ידע לענות על שאלותיהם של בני המשפחה וישקע יחד איתם אל אזור נטול תקווה או אפשרות לשינוי. המפגש העוצמתי עם סבלו של בן המשפחה, אשר נוגע ומעורר את סבלו של המטפל, הוא מפגש בו לעתים קרובות המילים המלומדות נאלמות דום ומותירות מקום רק לשתיקה.
במסגרת העשייה הטיפולית קיימות משימות קשות ומאתגרות רבות מספור. בעיניי, הקשה מכולן היא מסירת 'הבשורה מרה' או אם תרצו הענקת שם למצב קליני שהיה עד כה אמורפי ועמום. 'הבשורה המרה' מוגדרת כמסירת מידע שמשנה לרעה את השקפתו של היחיד על עתידו ומוביל לבעיות נפשיות, פיזיות והתנהגותיות הנמשכות לאורך זמן (Back, 2002). באופן מסורתי, ביטוי זה נחשב רפואי בעיקר והוא התייחס למסירת הדיאגנוזה והפרוגנוזה לחולה. עם זאת, במקרים רבים ובמיוחד בעולם בריאות הנפש, הצוות הרב מקצועי כולו נושא בנטל של זיהוי ומסירת האבחנה, תוך שהוא מלווה את המטופל ואת סביבתו במסע לעיכול הבשורה ולהבניית חייהם מחדש בעקבותיה (שוורץ, 2005). אקט השיום ומסירת הבשורה, דורש מבני המשפחה ומן המתמודד למקד את תשומת הלב והקשב דווקא באלמנט שנגדו התפתחו מנגנוני ההגנה שלהם. ככל הנראה ההכחשה, ההדחקה, הדחיינות או הניתוק, כולם התלוו ל'אי הידיעה' המשפחתית ותיחזקו אותה במשך התקופה שקדמה לטיפול (Eisold, 2000, בתוך סמנה 2010).
כאשר המטפל מלווה משפחה המצויה בתהליך של מתן אבחנה פסיכיאטרית או של הכרה בהתמודדות נפשית של יקירה, עליו לרוב "להשאיל את עצמו" לתהליך העיכול המשפחתי ולהימצא בתוך כך ב"טווח האש". לעתים יהיה עליו להעז ולהיות הראשון אשר משתמש במילה "פסיכיאטר" או לתפוס עמדה אקטיבית יותר בטיפול תוך שימוש בבכלים של אימות, עימות ושיקוף. במקרים בהם בני המשפחה חווים אלימות מילולית או פיזית, על המטפל להפוך מעורב עוד יותר ולשקף גם את היבטים מעוררי אימה אלו, להם נלווים פחד, בושה ואשמה. התערבויות אלו דורשות אומץ ויושרה מקצועית מן המדרגה הראשונה, והן מעצבות תהליך טיפולי מורכב וסיזיפי. הקושי לנוע מתבניות הגנתיות אל עבר 'ידיעה', מציב בפני המטפל שאלות מאתגרות ומרובות אשר לרוב מצריכות מציאת פתרון סינגולרי וייחודי הנתפר למידותיה של המשפחה הספציפית. על מנת להדגים שאלות ופתרונות אלו, בחלק הבא של המאמר אביא מספר דוגמאות קליניות ואדון בהן. אבקש להתמקד ברגעים בהם מתרחש מעבר בין 'אי ידיעה' 'לידיעה' וברגעים בהם המטפל פוגש בתפקידו כ'מבשר הבשורה המרה'. אף על פי שאין תשובה ברורה ואחידה לשאלות העולות מול נושאים אלו, הרי שהן ראויות להישמע ולהיבחן הן בחדר הטיפול והן בכתיבה הטיפולית. באמצעות דוגמאות אלו, אבקש לטעון כי תפקידו של המטפל בתהליך הסיוע והליווי המשפחתי, הוא החזקה והדהוד של שאלות אלו תוך הימנעות מקריסה לאזורים נפשיים משוללי תקווה.
סמדר ואבי (שמות בדויים), זוג נשוי עם שלושה ילדים בוגרים, הגיעו לפגישה הופנו אל המרכז למשפחות דרך רופא המשפחה שלהם. שלוש פעמים נקבעה עמם פגישת היכרות, אשר בוטלה בכל פעם מסיבות שונות ונקבעה מחדש. כאשר לבסוף הגיעו לפגישה, סמדר דיברה הרבה ואבי רוב הזמן שתק. היא סיפרה על שינויים משמעותיים שעובר בנם האמצעי, נדב (שם בדוי) בן ה-26. הוא חזר לפני מספר שנים מן הטיול הגדול של אחרי הצבא ומאז אמרה סמדר "זה לא אותו הילד". למעשה, נדב הוחזר ארצה על ידי אביו בעקבות שיחת טלפון מודאגת שקיבלו ההורים מחבריו. לאחר שחזר, נדב דיבר "לא לעניין", הרבה להסתגר בחדרו ובילה את מרבית היום בשינה. כל ניסיון של סמדר ואבי לבדוק עמו אופציה של קבלת עזרה או הכוונה, נדחה. בזמן זה, סמדר ואבי שמרו על המצב בסוד מפני משפחתם המורחבת וחבריהם. במפגשים חברתיים נהגו לספר שנדב עובד ולומד, ובליבם, מאחר וידעו שהשתמש בטיול בסמים, האמינו שהוא "רק צריך להיגמל ולחזור לעצמו".
במהלך תקופה זו, נדב עבד אצל אביו אך כעבור שלושה חודשים הפסיק, בטענה שהעובדים מתנכלים לו, מדברים עליו מאחורי גבו ורוצים להיפטר ממנו. המצב המאתגר נמשך, חלפו שנתיים, ונדב קנה שוב כרטיס טיסה ונסע על דעת עצמו לחו"ל. כעבור חודש, שוב נסע אביו להחזירו ומאז, לדברי האם, נדב אינו עובד וניתק קשרים עם מרבית חבריו. לעיתים כשהוא בחדר היא שומעת אותו מדבר לעצמו בדיבור לא רציף. לדבריה ברגעים אלו הוא יכול להיות סוער מאוד ונשמע כמו מי שמקיים דיאלוג עם דמות חיצונית. לעיתים, הוא אף משליך חפצים ולאחר מכן יוצא בחמת זעם לסלון ומאשים את ההורים במצבו. האב ששתק רוב הזמן, הוסיף לקראת סוף הפגישה, "יש הרבה ימים שהוא מתנהג רגיל והכל בסדר איתו, אני מדבר איתו על כל דבר והוא אפילו אומר שיחפש עבודה". מציאות זו הובילה לשינויים משמעותיים בחיי המשפחה. האם, עזבה את מקום עבודתה וחששה להשאיר את בנה לבד בבית. האב, החל להסתגר בבית ולא היה מוכן לצאת לאירועים משפחתיים. במובנים מסוימים, אפשר היה לומר שכל חייהם נעו סביב בנם אשר עמד בסירובו לקבל כל סוג של עזרה נפשית. למרות שניכר היה כי ישנה בעיה, בני הזוג נענו לסירובו של נדב עד שסמדר סיפרה לרופאת המשפחה על המתרחש וזו הפנתה אותה להתייעצות.
במקרה המתואר, סמדר ואבי סיפרו לראשונה את סיפורם במרחב שמוגדר כנותן מענה לבני משפחה של אנשים הסובלים מבעיה נפשית. יחד עם זאת, בשלב זה לא הייתה לבנם אבחנה ולהורים הייתה מודעות חלקית ביותר לכך שישנה בעיה. על הספקטרום שבין ידיעה לאי-ידיעה, נראה היה כי המשפחה התמקמה באמצע והתקשתה להוסיף ולהתקדם. הוגים שונים מתחומי הפילוספיה והפסיכולוגיה עסקו בסוגיית הידיעה. מאסלו טען למשל כי לאדם יש צורך אינהרנטי לדעת ולהבין (Maslow, 1963). באותו הנושא, אוגדן (1989) כתב כי "אי ידיעה שוללת מאיתנו את התחושה של מי אנחנו, ואילו לדעת פירושו לראות את מה שאין אנו יכולים לשאת. במצב זה המטופל נע באופן נואש בין משאלותיו לדעת ומשאלותיו שלא לדעת". כך גם מאסלו וגם אוגדן מציגים תפיסה לפיה לידיעה יתרונות נפשיים משמעותיים.
במאמר משנת 2010, התייחס רועי סמנה להבחנה שהציע וואסאקה (2007) בין תובנה לבין ידיעה. הבחנה זו מניחה כי התובנה היא תהליך מבוסס קוגניציה ואילו הידיעה היא תהליך או עמדה מבוססי רגש. הבחנה זו מוסיפה למורכבות שבשאלת הידיעה. במקרה המתואר לעיל, האם סמדר ואבי 'יודעים'? ואם כן האם ידיעתם מנטלית או רגשית?, אולי הם משערים אך לא מעיזים לשאול?. זה הוא רגע קשה עבור המטפל, כאשר במסגרת המפגש ראשון עוד לא הונחו יסודות הברית והחוזה הטיפוליים וכבר הוא נדרש לשאול את עצמו על עמדתו הטיפולית. המטפל אינו מכיר מספיק את הכוחות והמשאבים שעומדים לרשות ההורים על מנת להתמודד עם גודל הידיעה שהוא מזהה כי עומדת בפתחם והוא אינו יודע עדיין מהם דפוסי התמיכה שהם זקוקים להם. בספר קהלת נכתב "כִּי בְּרֹב חָכְמָה רָב כָּעַס וְיוֹסִיף דַּעַת יוֹסִיף מַכְאוֹב". בהתאם, ניתן לשער כי 'השהיית הידיעה' אינה מקרית וייתכן שמשמעותה גם השהיית הכאב, הפחד מפני התפרקות ומפני המפגש עם אובדן.
במקרה המתואר לעיל, דומה כי משימתו המרכזית של המטפל היא לעורר אמון בבני הזוג, על מנת שירגישו ביטחון ויוכלו לתת ביטוי למחשבותיהם ולרגשותיהם. הדאגה לבנם שהורגשה בחדר התחרתה ראש בראש עם הצורך בהשהיית הידיעה והיציאה למסע. המטפל, מצוי היה בפתחו של מסע גם כן, כאשר הוא אינו יודע עדיין מה יהיה מקומו וחלקו במסע זה, והאם יסכימו סמדר ואבי לצאת לדרך. מניסיונו, ידע כי עליו לקדם את ההורים להבנה מלאה יותר של מצבו של בנם על מנת ליצור את השינוי שייחלו לו אך לשם כך יהיו חייבים להמשיך את הבירור שהחלו בבואם למרכז ועל המטפל יהיה להפנותם לאיש מקצוע נוסף. במצב כה רגיש, נשאלת השאלה איזה סוג מידע על המטפל לתת להורים הפונים. מחד, יש לתהות האם ימליץ על פסיכיאטר כאשר הוא יודע שלעיתים המילה עצמה יכולה להרחיק את מי שנשען על הדחקה והכחשה להתמודדות עם חרדתו. סיפור אכילת פרי עץ הדעת בגן העדן, מהדהד את המחשבה כי ייתכן שרגע הידיעה יביא עמו לצד ההתפכחות גם תחושות אשמה ובושה: "וַתִּפָּקַחְנָה, עֵינֵי שְׁנֵיהֶם, וַיֵּדְעוּ, כִּי עֵירֻמִּם הֵם; וַיִּתְפְּרוּ עֲלֵה תְאֵנָה, וַיַּעֲשׂוּ לָהֶם חֲגֹרֹת" (בראשית ג 7). מנגד, אולי ההורים פנו כעת דווקא כי עמדו בפתחה של ההכרה כי הם צריכים לקבל עזרה. ייתכן שמדובר בזוג הורים המייחל לכך שמישהו יבין אותם, ייתן מילים למחשבותיהם וביטוי לרגשות לא מדוברים. לדמות שתעזור להם לעשות סדר בבלבול שנוצר בחייהם ובתחושת חוסר האונים ואולי אף תביא עמה תקווה.
דומה כי רבות השאלות שמקננות בראשו של המטפל במעמד זה כאשר לכל אחת מהן אין-ספור תשובות אפשריות ואף לא אחת ודאית. אף על פי שהדרך אל עבר הידיעה לא ברורה, כדאי לזכור כי הבחירה של כל מטופל להגיע לטיפול, טומנת בחובה גם מידה מסוימת של רצון לדעת. סמדר ואבי עשו צעד ראשון לקראת ה'ידיעה' וכעת על המטפל לחבור אליהם ברגישות שתאפשר מקום לקושי שלהם אך במקביל תקדם אצלם הכרה מנטלית ורגשית ביחס למצבו של בנם. אישיותו של המטפל, הניסיון והידע שצבר, רגישותו ויכולתו לשהות במצב של 'אי ידיעה' הן המיומנויות שיסייעו לו בתהליך מסירת הבשורה המרה. עליו לייצר מרחב לשאילת השאלות ביחד עם מטופליו, תוך שהוא בודק עמם על אילו שאלות יש צורך לענות מייד ועם אילו ניתן וכדאי להשתהות. תשובות ושאלות אלו עשויות לתת שם למצב העמום, לאפשר הבניה מחדש של משמעות ולתחזק את התקווה בתהליך קבלת הבשורה המרה.
שרה (שם בדוי) היא אימא לשלושה בנים ובנה האמצעי סבל ממאניה-דפרסיה. שרה ישבה בחדר הטיפול ובזווית עיניה התכנסה לחלוחית שרמזה על הבאות. זרועותיה היו מונחות בחיקה וכפות ידיה קפוצות. פניה אמרו "די" ופיה שתק. ישבתי מולה ושתקתי גם אני כאשר היא החלה פתאום לדבר. "אני עייפה, שנים וכלום לא משתנה. אני לא מסוגלת לחזור הביתה וכל יום להיאבק מחדש על השפיות. אבל אני אימא שלו ואני אוהבת אותו ודואגת. זה נמשך שנים הסיוט הזה. איך אני אצא מזה?, מה יהיה איתו?, מה יהיה איתי?". שרה נשמעה כואבת ומבולבלת, "אם אני יוצאת לכמה שעות אני מרגישה אשמה. אם אני נשארת בבית, אני מרגישה אשמה. כל מצב משאיר אותי בתחושה שאני לא בסדר. מצד אחד אני מרגישה שהוא מאמלל אותי ועושה לי מה שאבא שלו עשה לי כל השנים, ומצד שני אני מסתכלת עליו והוא כל כך בודד ומסכן, מה אני עושה לא בסדר?".
הבטתי בה וחשתי בסבלה וברצון למצוא פתרון שיאפשר הקלה. לצד זאת, חשתי גם בפחד הניבט מעיניה מפני ה'ידיעה' אשר תביא עמה את הצורך לשנות את מה שאינה רוצה או יכולה לגעת בו. היא התבוננה בי בייאוש והמתינה שאשלח אליה חבל הצלה, בעוד אני שתקתי ועדיין לא מצאתי את המילים. בראשי עברו רק משפטי הרגעה והתערבויות של שיקוף, תיקוף, אמפתיה והכלה. שרה המשיכה, "בפעם האחרונה, נאלצתי למכור את הרכב אחרי החובות שהוא צבר. מאז הודעתי לו שלא אהיה מוכנה יותר להיות זו שמשלמת על כך שהוא לא מתמיד עם התרופות. חוזר ומבטיח ולא מרחם עלי. כשהוא בדיכאון אני מרחמת עליו ואז מגיעה המאניה והוא נעשה אלים, מאיים והופך לי את החיים. אני יום-יום נוסעת אליו לבית החולים. אין לי חיים וזה נמשך כך חודשים ושנים". עם השתיקה שלה מצאתי את עצמי רוכנת לעברה ושואלת, "שרה, מה את רוצה ממני ברגע זה?". שרה הרימה את עיניה ואמרה "אני שמחה שבאתי היום, לפחות שמעת אותי ואולי גם הבנת".
תקופה ארוכה פגשתי את שרה ושמעתי שוב ושוב את המצוקה, היעדר הכוחות והייאוש. בפגישותינו, נחשפתי לתיאור של חיים המתקיימים כמו בתוך בועה. מהלכם סגור וחוזר על עצמו כמו כרוניקה ידועה מראש. חשתי כי שרה חיה בעת ובעונה אחת את החיים שלפני מחלת הבן, את החיים שלה בהווה ואת השאלות הרבות שהיו לה לגבי העתיד ("מי ידאג לו אחרי שלא אהיה כאן"?). הגעגוע לבן שילדה והכירה לפני פרוץ המחלה הפך לאבל מתמשך, משתק ושוחק. פעולות שיכולות היו להביא לשינוי נהדפו או לא דוברו, והסבל וחוסר האונים שקע בחדר ויצר מעגל קסמים שאיים להטביע אותה ואותי גם יחד. חשתי תשוקה לאמפתיה טוטאלית כלפיה נוכח הסבל הגדול שחוותה והצורך שעלה בי לגונן עליה. עם זאת, תהיתי עד כמה אוכל להישאר יחד איתה במחזוריות הכואבת והבלתי משתנה עם בנה, תוך שאני מהווה מיכל שסופג ומבין אך לא מעז לערער על בחירותיה.
בולס (2000), תיאר יסודות עמוקים ולא מילוליים בנפש, אותם כינה “The Unthought Known”. לגישתו, על העבודה הטיפולית לגעת באזורים נפשיים אלו, ולהפוך אותם מוכרים ושלמים יותר עבור האדם. תהיתי האם כאשר שרה תדע יותר על עצמה ועל המקומות מהן היא בוחרת את בחירותיה, היא תוכל לשאת ולהתמודד טוב יותר עם מורכבות חייה. חשבתי על כך שויתרה על מקומה ועל צרכיה מגיל צעיר. בין אם בבחירת בן זוג מתעלל ובין אם באופן בו התמקמה מול בנה שהתעלל בה בדרכו. ככל שחשבתי עוד על הקושי שלה להציב לו גבולות ולאפשר לעצמה לחיות במרחב בטוח, התקוממתי בתוכי על ההסכמה שלה להישאר קורבן. שאלתי את עצמי האם ה'ידיעה' תגזול ממנה את היכולת להדחיק, להכחיש ולדחות מעט את המצוקה או שמא תביא הקלה. הרי לעיתים קרובות המשמעות של החזקה בידע, היא לקיחת בעלות רגשית על אשמה, אובדן, אכזבה ועוד אמיתות כואבות אחרות (וואסקה, 2007 בתוך סמנה, 2010). תהיתי האם ההבנה של שרה כי היא נוטה להתמקם כמשאב בלתי נגמר ומובן מאליו עבור אחרים, תכאב לה מדי ותוביל להתמוטטות או שמא תאפשר לה בעלות רגשית שתוביל לשינוי. חלק ממני קיווה כי 'ידיעה' תניע אותה לפעולה ותדחוף אותה לקבל אחריות על חייה, תוך שתאפשר לה לאמץ לתפקידים נוספים ואחרים במערכות יחסים. לעומת זאת, חלק ממני חשש שאותה הידיעה תוביל אותה לפעולה אשר תסכן את שלומה הפיזי והנפשי.
שניידר ועמיתים (2005) מצאו כי בסיטואציה הטיפולית הן המטפל והן המטופל מדלגים בין המשאלה לידיעה לבין המשאלה לאי ידיעה. שניידר מציע כי היכולת של שני הצדדים לשאת אי-ידיעה ואי ודאות בזמן שהם מנסים להתמודד עם חוויות רגשיות כואבות, היא חיונית לצורך הפיכת הלא-מובן למובן בהמשך התהליך. הרגעים בטיפול, בהם המטפל ניצב בפני אי ידיעה של בן המשפחה ושל עצמו, מעוררים חרדה. הם מאתגרים ומאיימים על מקומו של המטפל כאיש מקצוע המסוגל לתת תשובות ללקוחותיו. המטפל יכול ברגעים אלו לנוע מאקטיביות יתר אל עבר עמדה פסיבית ומרוחקת. לעתים המטפל ימצא את עצמו "כמעט נרדם" בשעה הטיפולית ולעתים ידבר דיבור יתר דווקא כשנדרשת שתיקה במטרה "לסתום" את הרעש הרגשי המציף ואת אי הודאות של הרגע. על אותו הרצף של מטפל המבקש לא לדעת, נמצאות התערבויות הכוללות מתן עצות קונקרטיות ומעשיות כאשר הן אינן מתאימות, התמקמות כקביים בלעדיהן לא ניתן ללכת וביטויי תוקפנות וחוסר סבלנות אל מול המטופל. במקרה המתואר לעיל, יכולתי לחוש את האמפתיה שלי לשרה מתנגשת עם החלק שבי אשר ביקש "לנער אותה" ולקרוא תיגר על ההיצמדות שלה לסבל, אשר הפכה ליסוד מתמשך ומרכזי בחייה. תהיתי האם נוכח מורכבות זו אגלוש אף אני למנגנוני הגנה הדומים לשלה ואתקשה לעבור למרחב ה'ידיעה'.
אל מול הקשיים וההגנות שעלו בטיפול בשרה ולצד הבנתי כי חייב להיווצר שינוי בחייה, נותרתי זמן רב עם השאלה כיצד אוכל לסייע ולהקל עליה. תהיתי האם להעלות בפניה את האפשרויות שעומדות לנגד עיני והאם תוכל להקשיב להן. דמיינתי כיצד תינעל כאשר אסביר על פעולות קשות שיש לנקוט כמו הוצאת צו הרחקה או בקשה לאשפוז כפוי. תהיתי האם נכון יהיה להגיד שאם היא לא תשתנה 'הריקוד המשותף' עם בנה יימשך והאם תתאכזב כאשר אציע שזה הוא הסיכוי היחיד לשינוי. לא ידעתי האם היא תוכל לאחוז בחבל השינוי כאשר האמביוולנטיות שלה לגבי פעולה אקטיבית ייסרה ושיתקה אותה. בשלב מסוים בטיפול נוכחתי לדעת כי לא אוכל להעלים משרה את כאבה. ההבנה האמפטית שהצעתי, על אף היותה מנחמת, לא הייתה מסוגלת לפצות על הצער שנבע מתקוות מוחמצות. הבנתי כי מסירת החדשות הרעות וקידום הידיעה בנוגע לחייה, באופן מדוד, הדרגתי ומכיל, החזיקה את הפוטנציאל האמיתי לשינוי בסבל שלה. בהמשך הטיפול, נוכחתי לגלות כי שיח שיש בו שקיפות, פשטות וישירות, היה חיוני במצב האקוטי בו נמצאה, על מנת להתקדם אל עבר הידיעה.
בהמשך הטיפול, שרה הצליחה להתכנס בתוך עצמה ואפשרה לחלקים שונים באישיותה לחזור לפעום. היא הצליחה לראות שהרחמים על בנה לא מסייעים לשניהם וכי המעגל שהם נעים בו מותיר אותם במקום שמתקיימים בו הרבה סבל וחוסר אונים. בהמשך, נוצר בינינו שיח שעורר שאלות לגבי הצרכים שלה ולגבי המוטיבציה שקיימת בה כדי למלא את שליבה חפץ, את שגופה זקוק לו ואת מה שנפשה מחפשת. עם הזמן, למדתי שמעבר לתשובות פרקטיות ושיח קונקרטי של ידע, מתן כלים והקניית מיומנויות, הרי שהמשמעות העמוקה שהייתה לפגישות שלי עם שרה נבעה מהיותי לצידה ואיתה. האפשרות להיות עבורה מקור חיצוני שממנו תוכל לשאוב את האומץ הנדרש לה כדי להמשיך במסע חייה, הייתה במקרה זה לב העשייה הטיפולית. למרות שלא יכולתי לשנות את נסיבות חייה, נראה שדווקא ממקום של נוכחות מיטיבה וחומלת שרה הובילה עצמה לשינוי. בטיפול, אפשרתי לשתינו מרחב בטוח ומכיל מתוך תקווה, שאולי במרחב זה, גם אם רק לרגע, תשתנה החוויה הפנימית שלה כך שיידלק בה ניצוץ של תשוקה וחמלה לעצמה.
במאמרו משנת 1962, כתב ויניקוט "בעבודתי הפסיכואנליטית אני חותר להישאר חי, להישאר בריא, להישאר ער. אני חותר להיות עצמי ולהתנהג כעצמי" (Winnicott, 1962). אמנם, במרכזי יה"ל לא נערכים טיפולי פסיכואנליזה ארוכי שנים, אך הרגעים שויניקוט תיאר מוכרים לי גם ללא תהליך פסיכואנליטי קלאסי. המפגש העוצמתי עם בני משפחה, מחדד בי את המשאלה להיות עבורם משאב טוב דיו, ער, בריא וחי, אשר יסייע לאזן את חייהם. אין זה פשוט "להישאר חי" ולא לדבוק במשאלת המוות והחידלון המתקיימת בחדר; "להישאר בריא" ולא לסבול מטראומה משנית; "להישאר ער" ולא לנוע למחוזות הטשטוש והריחוק. זאת ועוד, אני תוהה על המשמעות של "להיות עצמי ולהתנהג כעצמי". ממבט ראשון, לא ברור מהו העניין ב"להיות עצמי" ברגע בו עליי להיות זו המבשרת את הבשורה המרה. ממבט שני, נזכרתי דווקא בחוויה מראשית דרכי כמטפלת. הייתי חסרת ניסיון וישבתי עם זוג הורים שהביא בפניי דאגות לגבי בנם. תיאור הבן כלל מילות הערצה, הערכה והכרה ביכולותיו "עד שמשהו התחיל להשתנות". בנם שלמד במגמת מחשבים בתיכון, התגייס ושירת ביחידה לוחמת אך החל להופיע שינוי בהתנהגותו שכלל הסתגרות, יציאה ממסגרות וביטויים של כעסים לא ברורים. בתיאורם, יכולתי לזהות אלמנטים פסיכוטיים שכללו מחשבות רדיפה והתנהגויות ביזאריות. לא ציינתי זאת בפניהם ונפרדנו תוך שסיכמנו על מפגש שני.
כשיצאו ההורים מן החדר, התפרקתי בכאב. הבנתי שייתכן ואצלי מופקדת 'ידיעה' שתשנה את חייהם. לא הייתי מסוגלת עדיין לומר דבר בעניין זה, הרי זו הייתה אחת המשפחות הראשונות שקיבלתי לטיפול. ידיעותיי היו מוגבלות, ניסיוני דל ובוודאי שלא הייתי בשלב בו ידעתי הרבה על "העצמי המטפל" שלי. הדבר היחיד שידעתי הוא להיות עצמי. למזלי, מי שליוותה אותי נכחה באותם רגעים ושימשה לי משאב של ידע ותמיכה. בפגישה לאחר מכן, בדקתי עם ההורים אם יהיו מוכנים להציע לבנם להגיע לפגישה עמי. הבן הסכים והגיע לפגישה ואכן אשר יגורתי בא. הוא היה מוצף במחשבות שווא ובהלוצינציות. הבנתי שעליי להיות זו שתקדם אותם ואותו אל 'הידיעה' ולמסור את הבשורה המרה. קבעתי לכולנו פגישה משותפת בנוכחות מנהלת המרפאה והאופן בו היא בחרה ל'בשר את הבשורה', באמפתיה ובחום, הותיר עליי רושם עז ונטע בי ובהורים גם יחד את המסר כי ניתן להציע טיפול שיעזור.
מאז עברו שנים רבות, ניסיוני גדל וליווי העובדים בפגישות הדרכה אפשר לי להכיר ולהכיל את מורכבות התהליך. ניסיון זה מאפשר לי כיום לענות על השאלה שעורר בי ציטוטו של ויניקוט בצורה מלאה יותר. ברגע מסירת הבשורה המרה, "אני חותרת להיות עצמי ולהתנהג כעצמי" באמצעות החזקת התקווה. תקווה כי יש מה שניתן לעשות עבור בני המשפחה ועבור יקיריהם. הדבר מהדהד בי את סיפור תיבת פנדורה, שפתיחתה הובילה לשחרור אסונות רבים לעולם אך לבסוף גם לשחרור התקווה. המיתוס של תיבת פנדורה מבקש להסביר מה הוא המקור לסבל ולכאב בעולם, אך גם מציע את הכלי להתמודד עמם - תקווה. בדומה לכך, המסע הטיפולי. לרוב, המעבר ל'ידיעה' כרוך בשחרור והעלאה לפני השטח של כאבים רבים, אך היכולת לשאת אותם ולהשתמש בהם בכדי לצמוח תלויה תמיד בתקווה. בפגישות עם בני משפחה לאורך השנים, הבנתי כי על התקווה שלי, אשר מניעה את עבודתי לרפא, להישאר באופן בלתי נמנע לא ממומשת בחלקה. האתגר אם כן, הוא להיות מסוגלת להימצא במרחב הקרוב לטראומה ולכאב, מבלי שאאבד את היכולת לאחוז בתקווה שבלבי לרפא, באמונתי במקצוע וביכולתי להחיות במרחב הטיפולי מקומות וחלקים של חוסן ושל משמעות אצל מטופליי. שיקום היכולת לאחוז בתקווה אצל בן המשפחה, ינבע מהיכולת שלי ושלו לאפשר ל'חלקי חיים' להתקיים בחדר מבלי שייבלעו על ידי חלקי אבל, סבל וייאוש (קויפמן, 2011).
בעניין המעבר מ'אי ידיעה' ל'ידיעה', לשם כך נדרש אומץ. כדי להצליח להתמודד עם חוויות רגשיות כואבות, נדרשת הדיאדה הטיפולית להתמודד עם ההכרח לוותר על המקום המוכר והבטוח ולשאת אי-ידיעה ואי ודאות. המטופל, בכדי לבנות מחדש וליצור שינוי בחייו, יצטרך לוותר על התבניות המוכרות לו, לשהות באי ודאות לפרקי זמן לא ידועים ורק מתוך כך להיוותר פתוח לקולות פנימיים וחיצוניים חדשים. באותה מידה, המטפל צריך אומץ על מנת לוותר על המקום הבטוח שלו אשר אוחז בידע ובניסיון. אם יימצא לו אומץ זה הרי שיוכל לשהות זמן רב יותר באזורים בטוחים פחות, מוגדרים פחות וידועים פחות. אלו יאפשרו נביטה של אמת פנימית, אשר תצוץ מן המקום הלא יודע ובעקבות השהיית התגובה. במרכזי יה"ל של עמותת איכות בשיקום, זו היא בדיוק העבודה שאנו מנסים לעשות. המרכזים נמצאים במרכזן של מספר ערים ברחבי הארץ, כאילו ביקשנו קונקרטית ומטאפורית, למקם את מסעם של המשפחות במרכז הבמה. שלא כהרגלם, הבאים בשער לא נמצאים במרחב מוסדי מנוכר, האווירה במרכזים חמימה וצוות העובדים שמופקד על הבית פותח דלת רחבה לאורחיו. אנו עושים זאת מתוך תפיסת עולם שמושתת על ההבנה כי המרחב הפיזי מאפשר לעובדים ולבני המשפחות תחושת קירבה ושותפות לדרך, אשר תיטיב את תהליכי ההסתגלות שעל המשפחות לעבור. אין זה מקרי שהצורך בסביבה מיטיבה ומכילה, קיים בליבם של האורחים ושל המארחים גם יחד. עבור בני המשפחה זו היא סביבה עוטפת ונעימה שמרפדת רגעים קשים. עבור המטפלים, זו היא סביבה בטוחה, המדמה בית ויוצרת אווירה משפחתית שיש בה מן המרכיבים שמעכבים את חוסר הביטחון, חוסר הנוחות והשחיקה העשויים להתלוות לעבודה הטיפולית, כך שיישאר די מרווח לאומץ ולהחזקת התקווה.
תמי קויפמן היא עובדת סוציאלית קלינית (M.S.W), פסיכותרפיסטית, מטפלת משפחתית ומנחת קבוצות. מנהלת מקצועית ארצית לשעבר במרכזי יה"ל של עמותת איכות בשיקום.
אוגדן ת. (1989). הקצה הפרימיטיבי של החוויה. ( עמ' 34) תל-אביב, עם עובד, 2001.
בולס, כ. (1987). צלו של האובייקט. פרק 15, 287 – 293 תל-אביב, דביר, 2000
סמנה, ר. (2010). שלא נדע! על התשוקה לא לדעת ועל הקושי לשאת את חווית אי-הידיעה. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2502
פלורסהיים, ד. (2014). סבל, "עייפות החמלה", נחמה ותקווה. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 16/4/2017, מאתר פסיכולוגיה עברית.
צדיק, י. (2008). טראומה והחלמה במשפחה בעקבות מחלת נפש. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 15/5/2019, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=18
קויפמן, ת. (2007). כוחות מעכבי שינוי ומקדמי שינוי בהתמודדות משפחות של נפגע הנפש. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=1577
קויפמן, ת. (2011). שותפים לתקווה. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=260
קויפמן, ת. (2017). כולנו זקוקים לחסד: על חמלה וחמלה עצמית כמשאב בהתמודדותן של משפחות בתחום בריאות הנפש. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=35
שוורץ, ת., לוי א., רסין מ., וסילנר, ד., (2005). תפקיד המטפלים בבישור בשורות מרות מנקודת ראות של חולים, רופאים ואחיות. הסיעוד האונקולוגי בישראל. נובמבר 2005, כרך יד' מס' 3.
Anthony, W. A. (1993). Recovery from mental illness: The guiding vision of the mental health service system in the 1990's. Psychosocial Rehabilitation Journal, 16, 11 - 23
Back, A.L ( 2002) Communicating bad news Westem Jurnal of Medicine, 176, 177 - 201Eisold, K., The rediscovery of the unknown: An inquiry into psychoanalytic praxis. Contemp. Psychoanal., 36: 57-75., 2000
Linehan, M. M. (2015). DBT skills training manual (2nd ed.). New York, NY, US: Guilford Press
Maslow, A. H. (1963). The need to know and the fear of knowing. The Journal of General Psychology, 68(1), 111-125.
Waska, R., The search for knowledge and the avoidance of knowledge. Bull. Menninger Clin., 71: 187-204, 2007.
Winnicott, D. W. (1962). The Aims of Psychoanalytical Treatment. 214 - 217. In: The Maturational Processes and the Facilitating Environment. London: Hogarth Press, 1965
Schneider, J.A., Experiences in K and K-. Int. J. Psycho-Anal., 86: 825-839, 2005.
