צוות בטיפולנט
במאמר "הומופוביה מופנמת והתגובה הטיפולית השלילית" (nternalized homophobia and the negative therapeutic reaction) שפורסם ב-1995, Friedman & Downey מציגים את הקשר בין תפתחות תגובה טיפולית שלילית לבין הומופוביה מופנמת.
בשנות ה-80 המוקדמות תפיסות קליניות הנוגעות להומוסקסואליות השתנו דרמטית, והביאו בין היתר להוצאת ההומוסקסואליות מרשימת האבחנות הפסיכיאטריות אשר הופיעו ב-DSM. במקביל, החלו להתפרסם חומרים אשר עסקו בטיפול במטופלים הומוסקסואלים, אשר כונה עם הזמן תרפיה אפירמטיבית (affirmative therapy). במאמר רב השפעה אשר תמקד בהומופוביה מופנמת, Malyon תיאר כי תהליך הסוציאליזציה מערב הפנמת ערכים, גישות ואמונות (1982). מאחר וילדים הומוסקסואלים גדלים בדרך כלל בסביבות הטרוסקסואליות והומופוביות, הסוציאליזציה שלהם גורמת להפנמת גישות שליליות כלפי הומוסקסואליות, ואלו משפיעות על עיצוב הזהות, הערך העצמי, התפתחות מערך ההגנות, דפוסי הקוגניציה, האינטגרציה הפסיכולוגית ויחסי האובייקט. כמו כן, ההטמעות ההומופוביות מחלחלות אל הסופר אגו ובאופן זה תורמות להתפתחות אשמה וענישה עצמית. גישות ואמונות שליליות כלפי הומוסקסואליות הופכות לחלק מהעצמי ונקשרות לתשוקה ההומוסקסואלית.
מושג ההומוסקסואליות המופנמת רלוונטי הן להתפתחות הפסיכו-סקסואלית והן לתפקוד הנפשי. Malyon, למשל, הדגיש את השפעות ההומופוביה המופנמת על זהות בגיל ההתבגרות. מאז תרומותיו של אריקסון, גיל ההתבגרות מזוהה כשלב קריטי בעיצוב הזהות. אריקסון זיהה כי עיצוב הזהות מערב תהליך מנטלי המארגן את עולם הייצוגים ותורם לשימור תחושת עצמי לכידה והמשכית. אספקט נוסף של הזהות נוגע לאינטגרציה של האדם הצעיר בקבוצות חברתיות שונות. משפחה, מוצא אתני, גזע, דת, מגדר ואוריינטציה מינית מספקים הזדמנויות להזדהות עם גישות וערכי הקבוצה וכאשר עמדות הקבוצה מופנמות, הן תורמות לעיצוב תחושת הזהות.
תיאורטיקנים פסיכואנליטיים קלאסיים אשר התמקדו בתהליכי הפנמה התמקדו בילדות המוקדמת כתקופה קריטית בה מתרחשים תהליכי הבלעה, הפנמה והזדהות המשפיעים על התפתחות האישיות, ותשומת לב מועטה יחסית הוקדשה להפנמות המתרחשות בתקופת הילדות המאוחרת, כדוגמת הפנמות הומופוביות. בגילאי 6-12 האוריינטציה של הילד מופנית יותר ויותר כלפי העולם החיצוני-חברתי והצורך בחברתם של בני קבוצת הגיל הולך וגדל. בהתאם, בשנים אלו הילד סופג השפעות הטרוסקסיסטיות והומופוביות משמעותיות, כאשר בנים במיוחד פגיעים לספיגת מסרים שליליים כלפי התנהגויות "נשיות" ולהורדה בסטטוס החברתי כתוצאה מחוסר עניין בפעילויות "גבריות" (משחקי כדור, התגוששות). בהתאם, גברים הומוסקסואלים רבים מדווחים על כך שסבלו מבריונות בילדותם. תהליך פסיכולוגי משמעותי אשר מוביל להומופוביה מופנמת בשלב הילדות המאוחרת הוא הזדהות עם התוקפן בו הילד מאמץ את התפיסה העצמית השלילית של האחרים כלפיו. הן בנים הומוסקסואלים והן בנות לסביות עשויים לחוות תחושת שונות והוצאה מקליקות חברתיות בתקופת הילדות המאוחרת, אם כי בנים מדווחים יותר על השפלה חברתית אגרסיבית.
תחושת השונות מבוססת על ההכרה של הילד בכך שאינו דומה לבני גילו ובני משפחתו בתכונות אישיות ולעתים גם בהתייחס לאוריינטציה המינית והרגשות הרומנטיים. על אף שתחושת שונות עשויה להופיע כבר הילדות המוקדמת, היא נוטה להתעורר באופן משמעותי סביב היווצרות ההבחנה בזהות המגדרית- הבחנה משמעותית ביותר עבור הילד הגורמת לו לזהות את עצמו כבן או בת ולאמץ התנהגויות תואמות מגדר. מחקרים מצביעים על כך שגם לילדים עם התנהגויות שאינן תואמות מגדר יש זהות מגדרית ברורה (חוויה שהם בנים/בנות), אך בשלבים מאוחרים יותר מגיעה ההכרה כי למרות הזהות המגדרית הברורה, הנטייה היא להתנהגויות שאינן תואמות מגדר ("למרות שאני בן, אני שונה מהותית מבנים אחרים"). חוויה זו יוצרת אי נוחות מאחר והילד מתקשה למקם את עצמו בקבוצה החברתית ה"מתאימה" על פי הנורמה החברתית. חוויה זו מביאה לכך שגם בילדות וגם בבגרות, האדם ההומוסקסואל מתמודד עם לחצים לאימוץ התנהגויות תואמות מגדר אשר אינן טבעיות עבורו. כתוצאה מכך, עשויה להתעורר מצוקה נפשית הנובעת מתחושת חוסר הלכידות של העצמי, ומובילה לעצמיות כוזבת המעוררת גם אשמה ובושה.
כאשר דן בפסיכודינמיקה של השנאה העצמית, פרויד הדגיש את מרכזיותו של מנגנון ההפנמה של האובייקט הנתפס באופן אמביוולנטי. הוא הציע כי אובדן של אובייקט מסוג זה מביא לתהליך פסיכולוגי בו חלק מהאובייקט נלקח אל תוך ייצוג עצמי. עקב הדחקת העוינות כלפי האובייקט, אין מודעות לכך שהאובייקט האהוב עורר גם אהבה וגם עוינות, והעוינות כלפיו מופנית כלפי העצמי באופן שמביא לפגיעה בערך העצמי ולמלנכוליה. על אף שפרויד התמקד במקור באובדן הנובע ממוות, ידוע כיום כי אובדנים רבים עשויים לעורר תהליך פסיכודינמי זה.Friedman & Downey מציינים כי למרות ששנאה עצמית עשויה לנבוע ממנגנונים פסיכולוגיים שונים, מטופלים רבים נוטים לייחס את שנאתם העצמית להיותם הומוסקסואלים באופן שדוחס נרטיבים סימבוליים שונים תחת נראטיב ההומוסקסואליות.
הומופוביה מופנמת היא שכיחה ביותר ומלווה פעמים רבות בהתנהגויות של הרס עצמי. עם זאת, מרבית הילדים שיגדלו להיות הומוסקסואלים/לסביות חיים בסביבות משפחתיות מזינות התורמות להיווצרות תפיסה עצמית חיובית. כאשר השנאה העצמית מופיעה מאוחר יותר, כתוצאה ממנגנון של הזדהות עם התוקפן, המטופלים הפונים לטיפול סביב קשיים נוגעים לזהותם המינית בדרך כלל יוכלו להיעזר בקלות בתרפיה אפירמטיבית מאחר ויכולתם הבסיסית לאהוב ולעבוד שמורה, גם אם מעוכבת זמנית עקב קשיים וסימפטומים הנובעים מקונפליקטים הקשורים בנטייה המינית. במקרים אלו, שיקום הערך העצמי בטיפול ותחושת האינטגרציה החברתית ההולכת ומתבססת ביחס לקהילה ההומו-לסבית, מביאים לתוצאה טיפולית חיובית.
לעומתם, מטופלים אשר חווים שנאה עצמית מתמשכת עקב התעללות או הזנחה בילדות המוקדמת עשויים לשייך את שנאתם העצמית להיותם הומוסקסואלים, ולא להיבטים התפתחותיים אחרים. ההפנמות החברתיות ההומופוביות אליהן הילד נחשף בילדות המאוחרת חוברות להפנמות שליליות מוקדמות יותר וכפי שפרויד ציין- מטופלים אלו מצויים תחת מתקפות תמידיות של ישות פנימית סדיסטית המייסרת את העצמי. פרויד שייך דינמיקה זו להיווצרות סופר אגו נוקשה והניח כי היא נובעת מאשמה אדיפלית, אך אנליטיקאים אחרים הדגישו דווקא את השפעתה של טראומה מוקדמת. יחסי התעללות או הזנחה בילדות המוקדמת מביאים פעמים רבות לבחירת קשרים מתעללים גם בשלבי חיים מאוחרים יותר, דבר אשר בא לידי ביטוי ביכולת לגרות פגיעה והתעללות בילדות ובבגרות בבגרות. מטופלים אלו ייצרו קשרים המשחזרים את הדינמיקה בה הם חווים תחושות כרוניות של דיכאון עוין, חוסר אונים ופנטזיות על כך שהם סובלים כ"קורבנות תמימים". פנטזיות אלו ממלאות פונקציות רבות שביניהן שימור קשר עם ייצוג אימהי פרה-אדיפלי המעורר אמביוולנטיות, והיפטרות מענישה על ידי אב אדיפלי. מטופלים אלו מאמינים לעתים באופן לא מודע כי הסבל הנוכחי שלהם מחליף ענישה של הכחדה מאובייקטים אשר הופנמו בילדות המוקדמת. יש להם צורך תמידי בכפרה ויחסיהם הבין אישיים מאורגנים כך שיענו על צורך זה.
נקודת המוצא של התרפיה האפירמטיבית היא שניתן להפחית את האפקטים המזיקים של הסוציאליזציה ההומופובית באמצעות חוויה טיפולית מתקנת אשר מבססת ומחזקת את תחושת הגאווה בתפיסה העצמית כהומוסקסואל. החוויה הטיפולית המתקנת בתרפיה האפירמטיבית מבוססת על החוויה הרגשית המתקנת שתיארו אלכסנדר ופרנץ, והתרפיה עצמה אינה מודל מהווה טיפולי בפני עצמו אלא מסגרת עבודה המכוונת לסייע למטפלים העובדים עם מטופלים הומוסקסואלים. כמו כן, הגישה משאירה מקום להתייחסות לגורמים פתוגניים המשפיעים על הסימפטומים מהם המטופל סובל מלבד לנושא אוריינטציה המינית.
כמו במסגרת מודלים טיפוליים אחרים, מטופלים מסוימים אינם מגיבים לתרפיה האפירמטיבית, ו-Friedman & Downey מבקשים להתמקד במאמר הנוכחי באלו שמפגינים תגובה טיפולית שלילית. באופן ספציפי, הם מתייחסים לקשר בין תגובה טיפולית שלילית לבין הומופוביה מופנמת.
ב-1923 פרויד תיאר לראשונה את התופעה של תגובה טיפולית שלילית הבאה לידי ביטוי בהחמרה סימפטומטית לנוכח התייחסות לשינויים חיוביים החלים בעקבות הטיפול. הוא ציין כי תגובה זו עשויה להיראות תחילה כנובעת מניסיון להפגין עליונות כלפי המטפל, אך למעשה היא נובעת מצורך בשימור המחלה ובחווית ההחלמה כמסוכנת. כמו כן, הוא זיהה כי מטופלים המפתחים תגובה טיפולית שלילית מתמודדים עם רגשות אשמה מהותיים אותם אינם חווים ישירות- הם אינם חשים אשמה אלא חולי, ותחושת האשמה באה לידי ביטוי רק כהתנגדות להחלמה עליה קשה מאוד להתגבר. כמו כן, פרויד ציין כי קשה מאוד לשכנע מטופלים אלו כי מאחורי מחלתם המתמשכת עומד צורך לא מודע שלא להחלים.
כותבים מאוחרים יותר פיתחו את רעיונותיו של פרויד. קרנברג (1983) הדגיש כי ההחמרה מתרחשת בעיקר כאשר המטופל חווה את המטפל כאובייקט טוב. הוא תמך בקשר שפרויד הציע בין תגובה טיפולית שלילית לאשמה לא מודעת אך הציע גם כי היא עשויה להופיע אל מטופלים בעלי מאפיינים נרקיסיסטיים וסאדו-מזוכיסטיים, אצלם האשמה מחוזקת על ידי צרות עין לא מודעת ובאופן ספציפי- צרות עין כלפי המטפל שאינו סובל מהקונפליקטים מהם הם עצמם סובלים. קרנברג אף ציין כי מטופלים מסוימים פגועים עד כדי כך שהם חווים כל אובייקט אהבה ראשוני כהרסני, כך שאהבה נחווית רק כהרס.
כותבים שדנו במאפייניהם של מטופלים המפתחים תגובה טיפולית שלילית התייחסו לתכונות שונות המאפיינות אותם. הם תיארו מטופלים אלו כבעלי היסטוריה של הימנעות מהצלחה או התפתחות דיכאון בעקבות הישגים, וכמתקשים לקבל את עזרתם של אחרים. כתוצאה מכך, הם מתקשים ליצור ולשמר יחסים בין אישיים.
מאחר ותופעת התגובה הטיפולית השלילית פותחה על ידי פרויד ולאחר מכן על ידי פסיכואנליטיקאים אחרים, מאפיינים ספציפיים שלה הודגשו יותר מאחרים. למשל, קלינאים הדגישו כי התגובה הטיפולית השלילית מתרחשת במסגרת יחסי ההעברה. Friedman & Downey מציעים כי תגובות העברה מסוימות מונעות ממטופלים המפתחים אותן להיתרם באופן משמעותי מההתערבויות התומכות המוצעות בתרפיה האפירמטיבית. במצבים אלו, המטפל ומטופל מתקשים בדרך כלל לזהות את הדפוס ההתייחסותי הספציפי המתקיים ביניהם. למשל, המטופל מתמסר בהדרגה לטיפול, מפגין אידיאליזציה מסוימת למטפל ונראה מעורב בעבודה הטיפולית. מתרחש שינוי סימפטומטי אותו המטפל והמטופל מייחסים לעלייה בתחושת הערך העצמי והאינטגרציה של המטופל. זמן קצר לאחר מכן חלה הידרדרות משמעותית ואפילו אז, המטופל דבק באמירה שההידרדרות אינה קשורה למטפל ולוקח על עצמו את מלוא ה"אשמה" של ההחמרה.
פעמים רבות המטפל אוהד את המטופל ואף מעריך אותו מאוד בתחילת העבודה הטיפולית. צניעותו של המטופל (אשר למעשה מסווה נטייה להשפלה עצמית) נחווית לעתים בטעות כאלטרואיזם כנה. אך עם התקדמות הטיפול, כאשר הדפוס הפסיכופתולוגי החזרתי נחשף, המטפל מפתח בדרך כלל יותר ויותר כעס כלפי המטופל ורגשות אלו מעוררים אשמה, ובפרט כאשר הם מלווים בפנטזיות סדיסטיות כלפי המטופל אותן המטפל מתקשה לייחס לפתולוגיה של המטופל. במקרים אלו מתברר בדרך כלל כי למטופל יש היסטוריה ממושכת של שנאה עצמית אשר יכולה להידחס לנראטיב הומופובי במהלך הילדות המאוחרת. בסיטואציות מסוג זה בדרך כלל יש צורך בשינוי הגישה הטיפולית מגישה תומכת לגישה חוקרת וחושפנית יותר.
על אף שמטפלים המציעים תרפיה אפירמטיבית שולטים בדרך כלל הן בטכניקות תמיכתיות והן בטכניקות המכוונות להשת תובנה, השימוש בהן יכול להיות שונה עם מטופלים שונים. מטופל אשר שנאתו העצמית נובעת מהיותו הומוסקסואל יגיב בדרך כלל באופן מידי וחיובי להתערבויות תומכות ומחזקות של המטפל, יקבל את האופן בו המטפל מאתגר את התפיסה השלילית של ההומוסקסואליות ויגיב לעידודו של המטפל ליצירת קשרים עם חברי הקהילה. לעומת זאת, מטפל העובד בגישה המכוונת יותר לחקירה ינסה לברר עם המטופל את מקור רגשותיו השליליים לגבי תפיסתו העצמית כהומוסקסואל, ורק לאחר זיהוי הגורמים הלא מודעים העומדים תחתיה, מערכת האמונות השלילית לגבי ההומוסקסואליות תפורש. בהתאם, המטפל התומך ישתמש בטכניקות של עימות, הבהרה ומתן השכלה פסיכו-דידקטית ואילו המטפל העובד בגישה מכוונת חקירה יציג נוכחות טיפולית פחות מבנה, עם כי אמפתית ומקבלת. גישה זו מעודדת רגרסיה ועיוותי העברה אך במקביל, המטפל מעביר למטופל את רצונו הכנה להבין את המטופל כך שהברית הטיפולית מתפתחת. במסגרת יחסי האמון המתבססים בדרך כלל במשך מספר חודשים, המטפל משתמש בפירושים ובטכניקות נוספות אשר מכוונות לשינוי האיזון בין פחדיו למשאלותיו הלא מודעות של המטופל.
חשד לקיומה של תגובה טיפולית שלילית צריך להתעורר כאשר באופן חזרתי, מצבו של המטופל מידרדר לאחר התקדמות, ביטוי אופטימי של המטפל בנוגע להתקדמות המטופל או עליית פתרונות אפשריים לקשיים בחייו של המטופל. הידרדרותו של המטופל יכולה לבוא ליד ביטוי ביחסים עם המטפל, בחייו מחוץ לטיפול או בשני המישורים. בניסיון להבין את ההתרחשות, על המטפל להמשיג מחדש (reframe) את הבעיה הקלינית לא כהיעדר התקדמות או החמרה, אלא כביטוי לצורך לא מודע לחוות החמרה סימפטומטית. במצבים אלו הטיפול והמטפל נחווים כמאיימים על ביטחונו של המטופל מאחר והם דוחקים את המטופל לוויתור על סימפטום אותו הוא חווה באופן לא מודע כחיוני להשגת שחרור מחרדה, דיכאון או פגיעה נוספת בערך העצמי. המטפל צריך לשאול את עצמו מה בוויתור על הסימפטום המסוים מאיים על המטופל, מאחר ולא פעם לסימפטומים ספציפיים יש משמעות סימבולית של יחסים עם אובייקטים אבודים מילדותו של המטופל.
סוג הסימפטום אשר יחמיר במהלך הידרדרותו של המטופל תלוי במגוון גורמים אישיותיים ופסיכיאטריים, ו- riedman & Downey מציעים כי כדאי להתייחס לא רק לאבחנה הפסיכיאטרית הראשונית של המטופל (דיסטימיה, אישיות גבולית, התמכרות וכן הלאה) אלא גם לסגנון האישיות הבסיסי אשר יכול להיות היסטרי, אובססיבי, פובי, פרנואידי, סכיזואידי, פאסיבי אגרסיבי וכן הלאה. כמו כן, הם מציעים כי כדאי לקחת בחשבון את סגנון ההגנות האופייני של המטופל ואת ארגון האישיות כפי שתיאר אותו קרנברג. קרנברג הבחין בין מטופלים אשר למרות היותם נוירוטיים מחזיקים בעולם ייצוגים שמור ולכם שומרים על יכולת לדחות סיפוקים, לווסת דחפים ולתפקד חברתית, לבין מטופלים בעלי עולם ייצוגים פרגמנטרי אשר מתקשים בהיבטים אלו. מטופלים המשתייכים לקבוצה השנייה הם בדרך כלל נעדרי קביעות אובייקט וזהותם דיפוזית, והם נוטים להשתמש בהגנות כהשלכה, הכחשה, הזדהות השלכתית ופיצול (ולא, למשל, בהגנות כהדחקה, בידוד ותצורת תגובה).
Friedman & Downey מציינים כי ביטויי התגובה הטיפולית השלילית מוסווים לעתים תחת סימפטומים דרמטיים, כאשר בשלב הראשוני הקשר בינם לבין ההתנגדות לשיפור אינו נתפס.
לאחר שהמטפל זיהה כי אכן מדובר במצב של תגובה טיפולית שלילית, עליו לקבל החלטה לגבי המשך התהליך הטיפולי. אם התגובה הטיפולית השלילית קשורה בקיומה של פתולוגיה שלא אובחנה (הפרעה מציר I או II ב- DSM), יש לערוך תהליך אבחנתי מסודר ולהציע טיפול תואם. בדרך כלל שינוי זה יביא לשינוי מהותי בסביבה הטיפולית: מאחר ועידוד ישיר מהווה טריגר להחמרה, יש לשים יותר דגש על חקירת משמעות הסימפטום ולא על תמיכה וחיזוק. מטפלים רבים חוששים כאשר מטופלים מבטאים גינויים עצמיים בפסיכותרפיה, ומסווגים אותם כביטויים של הומופוביה מופנמת. על אף שאין להציע תמיכה אינסופית לצורך בביטויים אלו, Friedman & Downey טוענים כי בדרך כלל נדרשת כמות מסוימת של ביטויים סימפטומטיים מסוג זה לפני שלעימות המטופל עמם ולפירוש שלהם תהיה השפעה תרפויטית. על המטפל לשאת את הצורך של המטופל לבטא רגשות שנאה עצמית אשר הוא מאמין כי נובעים מהיותו הומוסקסואל. מטפלים הומוסקסואלים צעירים, אשר זה עתה התמודדו עם הקונפליקטים שלהם בנוגע להומוסקסואליות שלהם, פגיעים במיוחד לחסימת הצורך של המטופל בהקשר זה, על ידי העברת מסר תומך ומחזק בשלב מוקדם יותר, באופן שמביא ליצירת מעגל של החמרה.
מטופלים עם תגובה טיפולית שלילית הם מטופלים קשים במיוחד לטיפול, וכאשר התגובה הטיפולית השלילית מעוגנת בסגנון אישיותי המבוסס על הרס עצמי, הטיפול עשוי להיות ממושך ותוצאותיו לא ברורות.
Internalized homophobia and the negative therapeutic reaction. Friedman, Richard C.; Downey, Jennifer. Journal of the American Academy of Psychoanalysis, Vol 23(1), 1995, 99-113.
