היינץ קוהוט ופסיכולוגיית העצמי: סקירת מערכת

09.11.13

צוות בטיפולנט

הקדמה

פסיכולוגיית העצמי שייסד היינץ קוהוט התפתחה לאחד הזרמים המרכזיים בפסיכולוגיה העכשווית. בסקירה זו נציג את הרעיונות הבסיסיים העומדים מאחורי פסיכולוגיית העצמי ואת תהליכי ההתפתחות הנורמליים והפתולוגיים כפי שהיא רואה אותם. כמו כן, נציג את המאפיינים המרכזיים של הפרקטיקה הקלינית שהציעה פסיכולוגיית העצמי: המשגה חדשה של הפרעות נרקיסיסטיות, שימוש באמפתיה והתייחסות ייחודית אל יחסי ההעברה.

התיאוריה הפרוידיאנית היתה תיאוריה של דחפים. התיאוריות אשר התפתחו בעקבותיה שביניהן התיאוריות של קרנברג, מאהלר, קליין ואנה פרויד הציעו פיתוחים דרמטיים של רעיונותיו המקוריים של פרויד אך נשארו נאמנות לדגש על הדחף.

פסיכולוגיית העצמי שייסד קוהוט היתה פסיכולוגיה שונה במהותה ובנקודת המוצא שלה. קולקה (3) אף הציע כי ההתמקדות בפוטנציאל האנושי ולא בדחפים האנושיים הרצחניים ביטאה את תחילת התאוששותה של האנושות מהזעזוע של שתי מלחמות העולם הנוראיות. בהתאם, קוהוט התמקד לא בהתמודדות עם המשאלות הדחפיות האסורות אלא עם תחושות קשות של בדידות, ניכור, היעדר משמעות ואובדן חווית היצירתיות. במובנים אלו, קוהוט היה עסוק לא באדם האשם של פרויד אלא באדם כגיבור טרגי, כאשר טרגיות זו היא לפי קוהוט מצב בו האדם חי כשהוא מנותק מהעצמי הגרעיני שלו המכיל את תמצית הוויתו (2,3) או כאשר הוא נע בקיצוניות בין חוויות של אנרגיה יצירתית לתחושות קשות של פגימות (2). קוהוט היה ער לכך שהאדם אינו יכול לחיות רק בהתאם לעצמי הגרעיני שלו מאחר ובחירה כזאת תביא לבידוד חברתי. הוא הניח כי יחס אמפתי זמין ומספק מבטל את הטרגיות וטען כי בבסיס החוויה הטראגית עומד היעדרו של יחס אמפתי או קטיעות ביחס האמפתי לו האדם זוכה.

בהתאם לתפיסה זו, קוהוט העמיד בלב התהליך הפסיכואנליטי לא את החיפוש אחר האמת ההיסטורית ואת האינטרפרטציה ה"נכונה" אלא את חקר החוויה הסובייקטיבית. יחד עם זאת, גוברין (1) מתאר כי מרבית חייו קוהוט החזיק בעמדה שאינה רדיקלית כפי שנהג להציגה: קוהוט לא יצא נגד הרעיון הפרוידיאני של חיפוש אחר האמת, אלא טען כי יש להשתמש בכלים אחרים - ובפרט באמפתיה - כדי להגיע אליה. בהתאם, הביקורת המרכזית אותה מתח קוהוט על הפסיכואנליזה היתה כי היא זונחת את ההתמקדות בחווית המצוקה הסובייקטיבית הייחודית למטופל לטובת תבניות נוקשות וקבועות מראש.

התפתחות נורמלית ופתולוגית על פי פסיכולוגיית העצמי

בליבה של התיאוריה ההתפתחותית של פסיכולוגיית העצמי של קוהוט עומד הקשר של התינוק עם מטפליו. קוהוט תיאר כי תחושת עצמי המלווה בביטוי של חלקים נרחבים מהעצמי הגרעיני תלויה בקשר עם אחרים משמעותיים אליהם התייחס קוהוט כאל זולתעצמי (self object). זולתעצמי הוא אובייקט משמעותי המבצע עבור התינוק תפקודים פסיכולוגיים, כאשר התינוק תופס התנהלות זו כטבעית ומובנת מאליה כל עוד אינה מופרעת. כלומר, בשלב הראשוני זולתעצמי נחווה כאיבר מגופו של התינוק ולא כסובייקט בפני עצמו.

בראשית חייו, התינוק מזדהה עם זולתעצמי אידיאלי המאפשר לו לחוות את העצמי שלו כעצמי גרנדיוזי. חוויה זו מהווה ניסיון לא מודע לשמור על מצב של שלמות בו כל צרכיו של התינוק מתמלאים ללא כל חוויה של תסכול. מהלך זה הוא טבעי ונורמלי אך הוא בעל אופי הגנתי הכולל האדרה הן של העצמי והן של אותו זולתעצמי. עם הזמן התינוק פוגש במגבלותיו המציאותיות של ההורה ודרך תהליכים של 'מעבר דרך האובייקט' ו'הפנמה מתמירה' מפחית את ההאדרה, נסוג מההשקעה בהורה ומשקיע את האנרגיה בבניית יכולות עצמיות לביצוע הפונקציות אותן ההורים מילאו עבורו קודם לכן. תהליכים אלו מתאפשרים כאשר ההורים כזולת עצמי מציבים בפני הילד תסכולים אופטימליים ולא קיצוניים מדי ומחזקים את הצדדים הסובייקטיביים שלו על ידי היענות לצרכיו הלא רציונליים בראשית ההתפתחות. כלומר, קוהוט מדגיש כי זולתעצמי מיטיב ואמפתי מחזק את חווית הגרנדיוזיות בשלבי החיים המוקדמים וכך מגן על התינוק מפני חווית המציאות הכואבת והמתסכלת בשלב מוקדם מדי. לטענתו, היכולת להתמודד עם המציאות ותסכוליה תופיע באופן טבעי והתינוק יוכל להתמודד איתה בהצלחה בהמשך חייו, לאחר שזכה לבסיס ההורי האמפתי. לעומת זאת, היעדר הכרה של זולתעצמי אמפתי בגרנדיוזיות של העצמי תותיר את העצמי הגרנדיוזי במצבו הארכאי והמנותק מהמציאות.

לצד תפקיד זולתעצמי של האדרת ההורה (והעצמי), קוהוט הצביע על שלושה תפקודים מרכזיים נוספים שביניהם הרגעה, הכלה וויסות רגשי; חוויות תאומות המבססות דמיון בין העצמי לאחרים משמעותיים; ותיקוף (mirroring) לחוויות הפיסיות והמנטליות.

חשוב לציין כי בשלב מאוחר של חיי קוהוט הוסיף לרעיונות העוסקים בתפקידם של זולתעצמי בשלבי החיים הראשונים את תפקידם בחיים הבוגרים. הוא הציע כי חוויות זולתעצמי קיימות לאורך כל החיים, וכי לאורך כל חיינו אנו זקוקים לאחרים שיספקו לנו חוויות אותן זולתעצמי מיטיב מספק לנו בינקות: למשל, אנו זקוקים לאובייקטים שנוכל להאדיר (בני זוג, מטפלים) ולאנשים שיתקפו את חוויתנו הרגשית.

נושאים נוספים שיכולים לעניין אותך:

ο לשוב אל שאלות הבסיס אודות פסיכולוגיית העצמי ומעשה הטיפול

ο טיפול בזעם על פי פסיכולוגיית העצמי: תקציר מאמרו של אורנשטיין

ο נרקיסיזם על פי פסיכולוגיית העצמי של קוהוט: תקציר מאמרו של ליברמן

נרקיסיזם על פי פסיכולוגיית העצמי

אחת מתרומותיהם המרכזיות של קוהוט ושל פסיכולוגיית העצמי היתה יצירת המשגה חדשה של המנגנונים העומדים בבסיס הנרקיסיזם. פרויד הניח כי הפרעות נרקיסיסטיות נובעות מחוסר היכולת של האדם לנוע מנרקיסיזם ראשוני שמשמעו השקעה ליבידינלית רק בעצמי אל השקעה ליבידינלית בהורים ולאחר מכן אל השקעה ליבידינלית באובייקטים נוספים. פרויד הניח כי השתקעות עצמית זו אינה מאפשר למטופל לפתח יחסי העברה. על כן, הוא הניח כי הפרעות נרקיסיסטיות, אשר כללו להגדרתו מצבים פסיכוטיים של נתק מהמציאות ומצבי דיכאון קשים, אינן ניתנות לאנליזה. קוהוט יצא נגד תפיסה זו וביקר אותה על שאינה קשובה לחווית המצוקה הייחודית למטופל (2).

קוהוט הציע כי נרקיסיזם בריא המבוסס על תחושת חיוניות, הערכה עצמית ויצירתיות מבוסס על שלוש התנסויות מרכזיות עם זולתעצמי מיטיב (1):

א. תיקוף ותגובה לתחושת החיוניות והמושלמות המאפיינת את הילד בצעירותו

ב. מתן אפשרות למעורבות בקשר עם "אחרים רבי עוצמה" אליהם הילד יכול לשאוף להידמות ואיתם הוא חש התמזגות של כל יכולות

ג. סיפוק תחושת דומות לאותו זולתעצמי אהוב ונערץ

המפגש עם המציאות היומיומית על תסכוליה היומיומיים (הפסד במשחק, מגבלות הגוף והיכולת) בתוך סביבה תומכת המאפשר התנסויות אלו תגרום לילד לזנוח בבו העת את הנרקיסיזם ולפתח תחושת ערך עצמי יציבה ומציאותית. לעומת זאת, פגיעה גסה בכל אחת מהתנסויות אלו עם הזולתעצמי תמוטט את הדימוי העצמי ותביא לתחושת ריקנות, עקרות או זעם (2).

טיפול על פי פסיכולוגיית העצמי

בהתאם לתפיסה ההתפתחותית השונה אשר קוהוט הציע, פסיכולוגיית העצמי הציע דגשים שונים וחדשניים לטיפול הפסיכואנליטי (1,2,3). קוהוט הציג שתי מטרות על לטיפול הפסיכואנליטי: יצירת שטף זמין של אמפתיה שיאפשר חיים התואמים את האני הגרעיני, וביסוס מבני עצמי המפצים על הכשלים הבלתי נמנעים בתפקוד הסביבה (3).
קוהוט תיאר שלוש תחנות מובחנות בהן עובר התהליך הטיפולי (3):

1. הגנה מפני טראומטיזציה חוזרת- שלב ראשוני המאופיין בביטויי הגנה והתנגדות הנובעים מניסיונו של המטופל להגן על עצמו מפני הישנותה של הטראומה ההתפתחותית בקשר עם המטפל.

2. פרישת העברות זולתעצמי - שלב מרכזי בטיפול בו מתבססים המבנים המפצים במסגרת המטריצה האמפתית הנוצרת בקשר עם המטפל. גם הקשר עם המטפל מלווה בכשלים אמפתיים בלתי נמנעים אך אלו- בתקווה- אינם טראומטיים ככשלי ההורה. על כן הם מאפשרים למטופל לבסס באופן הדרגתי מבנים ותפקודים פסיכולוגיים מפצים אשר התפתחותם נפגעה עקב כשליו של הזולתעצמי המקורי.

3. ביסוס שטף תמידי של מטריצה אמפתית - על פי תפיסתו של קוהוט, הכלי הטיפולי המרכזי בו המטפל אמור לעשות שימוש הוא אמפתיה (2,3). בילדות, זולתעצמי אמפתי יבין את צרכי הילד ויספק את צרכיו. באנליזה חוויה אמפתית זו מוחלפת על ידי "יחידה טיפולית בסיסית המורכבת מהבנת צרכיו של המטופל ובהסבר של הצורך, המחליף את הסיפוק הממשי שההורה העניק (או לא העניק).

היבט נוסף בו ניכר השוני בין הטיפול הפסיכואנליטי הקלאסי לבין מתודת הטיפול שהציעה פסיכולוגיית העצמי הוא היחס להעברה. בעוד שתיאורטיקנים כפרויד וקליין הדגישו את מרכזיותם של תהליכי ההעברה ופירושם, קוהוט טען כי במקרים מסוימים הפירוש עלול לא רק שלא להועיל, אלא גם להזיק.

קוהוט יצא מהנחה שהמטופל מחיה בטיפול תהליכים התפתחותיים שהופרעו ועל כן על המטפל לאפשר העברות אליו כאל זולתעצמי כדי לאפשר למטופל להתנסות שנית, הפעם עם זולתעצמי מיטיב, בתהליכי ההתפתחות שהופרעו. כך למשל, קוהוט דגל בכך שעל המטפל לאפשר למטופל העברות של אידיאליזציה. קוהוט טען כי בשלבים המוקדמים של העברות זולתעצמי פירושים עשויים להיות הרסניים מאחר והם מדגישים את נפרדותה של המטפלת וקוטעים את המשוקעות של המטופל בחוויה ההתפתחותית ההכרחית (2). התערבויות המטפל מכוונות בעיקר לאופן בו המטופל מתייחס אל המטפל, כאשר התייחסויות אלו ניתנות מתוך עמדה אמפתית ולא ביקורתית. כמו כן, קוהוט הדגיש את חשיבות ההכרה בכשלים של המטפל, ואת הבנת זעמו של המטופל סביב כשלים אלו כניסיון להגן על עצמו מפני חוויה מחודשת של הטראומה ההתפתחותית עם המטפל.