צוות בטיפולנט
במאמרו משנת 1978, "מכשולים בפסיכותרפיה: קביעת שכר במגע הראשוני", טוען רוברט ג'יי. לובינגר כי הספרות העוסקת בתשלום בפסיכותרפיה מתבוננת בדרך כלל בנושא מנקודת המבט העוסקת בהשפעתה של סוגיית התשלום על הטיפול או על המטפל, ופחות בחששותיו של המטופל. בין היתר, לובינגר מזכיר כי אין זה נפוץ שמטופלים יכתבו מאמרים לפרסום מקצועי, ולכן אין זה מפתיע כי הדיונים על שכרו של המטפל נכתבים מנקודת מבטו של המטפל בלבד. לצד זאת, לדבריו, למטופלים רבים דאגות ריאליות ונוירוטיות גם יחד לגבי התשלום, והנושא מעסיק אותם בצורה משמעותית. עוד מזכיר לובינגר כי הפנייה הטלפונית הראשונה לרוב לא מאפשרת דיון מעמיק בנושא. כיוון שכך, במסגרת המאמר הנוכחי, מוצע שינוי בטכניקה הטיפולית, אשר נועד להקל על המגע הראשוני ולאפשר החזקה טובה יותר של סוגיית התשלום בתחילת הטיפול.
הדיון המוקדם של פרויד בשכר הטרחה של המטפל נגע בשני היבטים מרכזיים: (1) הוא ראה בתשלום עבור הטיפול כעניין מהותי ובסיסי הנוגע בכושר ההתפרנסות של המטפל, ו-(2) הוא האמין כי התייחסות זהירה ורגישה לדיון בסוגיית התשלום מול המטופל, מהווה מודל לגישה הכנה וההכרחית הנדרשת במסגרת טיפול פסיכואנליטי בעת דיון בסוגיות טיפוליות לא נוחות. עם זאת, מאז ימי כתיבתו של פרויד, הדיון על הנושא התפתח בכיוונים שונים. על אף שחלק מן המטפלים רואים בתשלום גורם מוטיבציוני משמעותי, המקדם שימוש יעיל בטיפול, לא כל המטפלים מקבלים את ההנחה לפיה תשלום הוא אחד הגורמים המוטיבציוניים המרכזיים של מטופלים. בהתאם, מספר כותבים התייחסו במהלך השנים לאפשרות להפחתת התשלום כאשר מטופל נקלע לקשיים כלכליים במהלך הטיפול, וכותבים אחרים התייחסו לאפשרות לקיים עם המטופל דיאלוג פתוח לגבי גובה התשלום והסדרי התשלום (מתוך ניסיון לאזן בין יכולותיו של המטופל לבין צרכיו הכלכליים של המטפל).
כאמור, מרבית הדיונים אודות תשלום עסקו בנושא מנקודת מבטו של המטפל. בהקשר זה לובינגר מציין לטובה את לוין, אשר במאמר משנת 1970 הדגים רגישות יוצאת דופן לפחדים ולרגישויות הראשוניות של המטופל סביב נושא התשלום. להצעתו של לוין, על התשלום להיות מוצג למטופל למעשה כדבר היחידי שעליו לעשות בטיפול, מלבד להגיע לפגישות. בתוך כך, לוין הסביר כי המטופל אינו חייב למטפל הכרת תודה, כבוד, הסכמה מלאה עם דבריו, או כל דבר אחר מסוג זה, כך שהתשלום הופך להיות גם אלמנט אשר עשוי לשחרר את המטופל ממחויביות רגשיות אחרות שאינן משרתות את התהליך הטיפולי האותנטי.
כמו כן, לובינגר מציין כי כפי שטיפול אינו מתחיל עם כניסת המטופל למשרדו של המטפל בפעם הראשונה, אלא מתחיל עוד קודם לכך בתוך דמיונו ונפשו של המטופל, כך גם העיסוק שלו בסוגיית התשלום,וכפי שקורה לרוב, הפנטזיה נתקלת במכשולי המציאות. כך, אף על פי שרבים מן המטופלים מנהלים שיחות נרחבות בראשם עם מטפל פנטזמטי עוד לפני המגע הראשוני, האינטראקציה הראשונית שלהם עמו נעשית במציאות בדרך כלל בשיחת טלפון קצרה וקונקרטית, אשר לעיתים קרובות כוללת כבר את כל הדיון שהולך להתרחש במסגרת הטיפול בנוגע לתשלום.
לובינגר מציין כי בשיחת הטלפון הראשונה המטופל נמצא לרוב במעין עמדת נחיתות. זאת, כיוון שהצורך שלו בעזרה, אשר הוביל אותו לפנות לטיפול מלכתחילה, הוא לעתים קרובות כבר במצב "נואש" בעת הפנייה, ותחת יחסי כוחות אלו, מרבית המטופלים פגיעים וחשופים יותר לשכנוע ולקבלת הסדרי תשלום בהם יתקשו לעמוד בהמשך. בנוסף, החשש הריאליסטי בחברה שלנו כי ככל שהסחורה מבוקשת יותר, כך מחירה גבוה יותר, תורם עוד יותר ללחץ להסכים למחיר גבוה עבור השירות. כמובן, לטובת הדיון הנוכחי, לובינגר "מניח בצד" את המטופלים שמצבם הכלכלי מבוסס מספיק כדי לעמוד בתשלום או שיש להם המזל להיעזר בגורם מסבסד כל שהוא.
ο העברה שהיא בנקאית: ניסיונות למודלים חלופיים לתשלום בטיפול
ο טיפול פסיכולוגי בשירות הציבורי: הזול, המשתלם וההכרחי
ο על סטינג וגמישות: עשרת הכללים (הדיברות?) לטיפול מרחוק
במסגרת המאמר, לובינגר מציע שיטה אשר להבנתו נותנת מענה מסוים ליצירת הקשר הראשוני מבלי להיכנס לדיון מעמיק על גובה התשלום או על מצבו הכלכלי של המטופל בשיחת הטלפון הראשונית. הוא מסביר: "כשמתקשר אליי מישהו שרוצה לדבר איתי על התחלת טיפול אצלי, אני מציע פגישה ושומר את פרטיו. כאשר אני נשאל, כפי שקורה לעתים קרובות, כמה אני גובה עבור הפגישה, אני אומר - 'העמלה הרגילה שלי היא X', ומציין את גובה התשלום הרגיל שלי. אז, אני ממשיך ואומר - 'אחרי שניפגש, אם תחליט שאתה לא רוצה להתחיל בטיפול לא אחייב אותך בתשלום עבור הפגישה, ואם תחליט שאתה מעוניין להתחיל, אחייב את הפגישה הראשונה כרגיל'. לובינגר מציין כי מתוך 28 פונים עמם ניסה את הטכניקה הזו, רק 2-3 אנשים לא היו מעוניינים לקבוע פגישה ראשונה בתנאים אלו.
לובינגר מסביר את הצעתו בכך שהוא מאמין כי המסר שהצעה טכנית זו מעבירה היא כי הוא, כמטפל, מעוניין קודם כל לפגוש את האדם שהתקשר, וכי בכל מקרה תהיה למטופל אפשרות ליציאה נוחה החוצה מן ההתחייבות לטיפול אם תתקבל ההחלטה שהתשלום גבוה מדי עבור המטופל, או המטפל אינו הגורם המתאים ביותר לטיפול במטופל. בתוך כך, גם למטפל נותר מרחב רב יותר לשקול את ההתאמה בינו לבין המטופל.
אמנם, לובינגר מבין את המורכבות שבהצעתו ומכיר בטענה כי כמו כל אדם אחר העובד לפרנסתו, גם המטפל זכאי לתשלום, עבור כל שירות אותו הוא מציע, כולל פגישה בודדת עם מטופל. גישה זו אמנם מלווה במקרים מסוימים בזמן עבודה שאינו מתוגמל כספית, אך לובינגר מציע כי זו היא עמדה אתית הרואה בפסיכולוג איש מקצוע הנושא תפקיד אתי-חברתי, ולא רק בעל מקצוע הפועל לפרנסתו. בהקשר זה, הוא מזכיר את הקוד האתי האמריקאי אשר קובע כי על ההסדרים הפיננסיים בפרקטיקה המקצועית לעמוד בסטנדרטים מקצועיים השומרים על טובת הלקוח ומובנים בבירור ללקוח לפני החיוב.
זאת ועוד, לובינגר מציע כי להצעה מעשית זו יתרון טיפולי נוסף ראוי לציון. לדבריו, חלק מן המטופלים, בגלל הדינמיקה הספציפית המאפיינת אותם, נוטים לפקפק במניעים, בעניין או בכנותו של המטפל, או להניח שלמטפל נטייה נצלנית מסוימת. אף על פי ששיפוט זה אינו מבוסס מציאות במרבית המקרים, מבנה ראשוני זה, אשר מייצר אפשרות לסגת מן הקשר באם המטופל יחליט על כך, עשוי לספק קרקע מיטיבה ושונה לבניית הקשר. אמנם, לובינגר מזכיר כי לאותם מצבים בהם פסיכולוגים מתבקשים באופן ספציפי לתת ייעוץ בודד או סדרה קצרה מאוד של מפגשים, הצעה זו אולי איננה מתאימה. אך הוא חותם את המאמר בהתרשמותו מנסיונו האישי, כי במרבית המקרים, יצירת החוזה הטיפולי באופן הזה, הקלה על המגע הראשוני עם מטופלים חוששים או מבולבלים, מבלי סיכון רציני ודרמטי לפרנסתו האישית.
Lovinger, R. J. (1978). Obstacles in psychotherapy: Setting a fee in the initial contact. Professional Psychology, 9(2), 350
