צוות בטיפולנט
שתי התיאוריות הבולטות ביותר של ארגון האישיות הגבולי הן התיאוריה של Kernberg והתיאוריה של Masterson and Rinsley.
בקצרה, Kernberg מדגיש את חשיבות האגרסיה הפרימיטיבית הקיצונית, ובפרט האגרסיה האורלית, אשר מביאה ל"עיבוי (condensation) פתולוגי של מטרות גניטליות ופרה-גניטליות". הזעם הקיצוני והצורך להתגונן מפניו מביא לחולשת אגו המתבטאת בין היתר ביכולת נמוכה לשאת חרדה ובנטייה לשימוש בתהליכי חשיבה ראשוניים. המודל האטיולוגי ההתפתחותי של Kernberg מצביע על קשיים המתעוררים בגילאי 6-8 חודשים במהלך שלב התפתחותי אותו הוא מכנה "הבחנת העצמי מייצוגי האובייקטים". לתפיסתו של Kernberg, אנשים בעלי ארגון אישיות גבולי עברו בהצלחה את שלב היציאה מהסימביוזה והבחנת העצמי מהאובייקט. עם זאת, העצמי מפוצל לייצוגים רעים וטובים אשר אינם מצליחים ליצור עצמי מאוחד, וגם האובייקטים מפוצלים לייצוגי אובייקט טובים ורעים שאינם מתאחדים. Kernberg מציע למעשה תיאוריית קונפליקט בה החוויה והתפיסה של העצמי והאובייקט מפוצלות.
Masterson and Rinsley רואים את הפתולוגיה הגבולית כנובעת מקשיים בתת השלב של ה-rapprochement שהציעה מאהלר. לטענתם, חוסר יכולתה של האם להיות זמינה רגשית באופן מותאם בגילאי 16-18 חודשים הוא המפתח האטיולוגי להבנת ארגון אישיות גבולי. בדומה ל-Kernberg, Masterson and Rinsley טוענים כי הקשיים של בעלי הארגון הגבולי מתחילים לאחר השגת נפרדות של העצמי מהאובייקט, אך כאשר עדיין אין יכולת לאינטגרציה בין ייצוגי עצמי ואובייקט שליליים וחיוביים. כתוצאה מחוסר זמינותה של האם בשלב ה-rapprochement, הילד ניצב בפני אפקט עוצמתי בלתי מאורגן אותו Masterson and Rinsley כינו 'דיכאון נטישה'. הצורך הנואש בהגנה מול רגש מכאיב זה הופך לגורם המניע המרכזי המבנה את ההגנות המאפיינות את הארגון הגבולי. כלומר, התיאוריה של Masterson and Rinsley היא בבסיסה תיאוריה של חסך.
יש הרבה מן המשותף בין התיאוריה של Kernberg לבין התיאוריה של Masterson and Rinsley. שני המודלים רואים את האטיולוגיה של ארגון האישיות הגבולי כנטועה בשלב שלאחר השגת נפרדות בין העצמי לאובייקט. כמו כן שניהם מדגישים את הפיצול בתפיסת העצמי והאובייקט ואת חוסר היכולת לאינטגרציה בין היבטים חיוביים ושליליים של העצמי והאובייקט. ההבדל המהותי בין התיאוריות הוא שלתפיסתו של Kernberg ההגנות הגבוליות הפרימיטיביות מתעצבות כנגד אגרסיה מוקדמת קיצונית, בעוד ש-Masterson and Rinsley מדגישים את הצורך באמצעי התמודדות עם האפקט המכאיב של דיכאון הנטישה כגורם להתפתחות הגנות פרימיטיביות. את הדגש ש-Kernberg שם על האגרסיה הראשונית והדגש ש-Masterson and Rinsley שמים על האפקט הדיכאוני ניתן לראות כשני היבטים של הבעיה ההתפתחותית אותה מלאני קליין כינתה העמדה הדיכאונית. היא ראתה את העמדה הדיכאונית כעמדה של התמזגות בין היבטים התפתחותיים נורמטיביים הנוגעים לאינטגרציה, אובדן אובייקט, בשילה של ההגנות ויכולת קוגניטיבית גדלה המייצרים אתגר התפתחותי.
Brown טוען כי קליין לא מיקמה נכון את לוח הזמנים של הופעת העמדה הדיכאונית (גילאי 4-6 חודשים). לטענתה היכולת לסימבוליזציה מורכבת למדי מופיעה כבר בגיל זה. כמו כן, היא טוענת כי ניתן לזהות כמיהה אדיפלית וחרדות אדיפליות ראשוניות כבר בשלב זה, וכי התינוק כבר מחזיק ביכולות אינטגרטיביות מורכבות למדי במחצית הראשונה של שנת חייו הראשונה. לטענתו של Brown תצפיות ומחקרים התפתחותיים שנערכו על תינוקות אינם תומכים בלוחות זמנים אלו, והוא מציע תיקון לרעיונותיה של קליין. הוא מציע כי בין העמדה הסכיזואידית פרנואידית לבין העמדה הדיכאונית חוצצת "עמדת מעבר" (transitional position), וכי העמדה הדיכאונית מופיעה בגילאי 14-16 חודשים. בהתייחסו לעמדת המעבר Brown מציע כי אם נתייחס לרעיונותיה של מאהלר לגבי תהליך הספרציה- אינדיווידואציה, עמדה זו תואמת למדי את תתי השלבים של דיפרנציאציה והתרגול (differentiation and practicing). אספקט חשוב בעמדת המעבר הוא הטרנספורמציה שחלה בתקופה זו בין הגנות פרימיטיביות להגנות מסדר גבוה יותר, ובפרט בהיבט של ההגנות המאניות אותן קליין ראתה כמתעצבות בין העמדה הסכיזואידית פרנואידית לעמדה הדיכאונית.
Brown טוען כי על סמך ניסיונו הקליני, ככל שלהגנות המאניות יש משקל משמעותי יותר בארגון האישיות כך גדל הסיכוי לגישה נרקיסיסטית המאופיינת בעמדת ניצחון ובוז כלפי האובייקט. יתר על כן, ביחס להגנות אחרות המופיעות במהלך עמדת המעבר, הדחף לתיקון האובייקט שנחווה כנהרס מהווה אספקט חשוב נוסף אליו יש לשים לב. רבים מבעלי ארגון האישיות הגבולי, ובפרט כאלו הסובלים מסימפטום ראשוני של דיכאון, הם בעלי פנטזיות לא מודעות רבות עוצמה לגבי ההרס שלהם את האובייקט בו הם תלויים ועל כן הם עסוקים במאמצי תיקון או ביטול מאגיים של הנזק לו גרמו, להרגשתם.
נקודה משמעותית נוספת הנוגעת לטרנספורמציה המתרחשת במהלך שלב המעבר מתייחסת לשינוי נוסף החל בשלב זה. שלב המעבר מאופיין בהבשלה הדרגתית שמביאה לתנועה מהשליטה האומניפוטנטית מהאובייקטים הפנימיים הנחווים באופן קונקרטי, אל חשיבה סימבולית עם ייצוגי אובייקט אבסטרקטיים. הכוונה היא למעבר בין חווית ייצוגים מנטליים באופן סנסורי-קונקרטי, כ"דימויים" (images), לחווית האובייקטים באופן מופשט המלווה ביכולות חשיבה מורכבות יותר. אחד מייצוגים מנטליים אלו המופיע בשלב המעבר הוא "אובייקט מעבר פנימי" ("transitional internal object") אשר מתייחס לסוג מסוים של אובייקט פנימי, בעל איכויות ייחודיות.
ראשית, ביחס להבחנה בין עצמי לאובייקט, בשלב המעבר העצמי והאובייקט אינם נפרדים לגמרי ואינם ממוזגים לגמרי. קיימת נפרדות מסוימת אך חוויה זו אינה שלמה, ו-Brown טוען כי בעלי ארגון אישיות גבולי נמצאים בשלב זה פחות או יותר, בו הם חשים לא לגמרי ממוזגים ולא לגמרי נפרדים מהאובייקט. כלומר, הם מצויים בשלב מעבר ועולם האובייקטים הפנימיים שלהם מאוכלס באובייקטים מעבריים פנימיים. כאשר אובייקט מעבר פנימי חי בהעברה, יש נטייה לבלבול לגבי מי עשה מה למי, כאשר חוויה זו שונה מאוד מחווית ההעברה הסימביוטית המתעוררת לעיתים בטיפול בסכיזופרנים, אשר גבולות העצמי-אובייקט שלהם מטושטשים במידה רבה.
נקודה משמעותית נוספת הנוגעת לאובייקט המעבר הפנימי הוא שהוא נחווה באופן קונקרטי על ידי המטופל. להתנגדות לחשיפת פנטזיות הנוגעות לאובייקטים מעבריים פנימיים יש מקור שונה ביחס להתנגדות והקשיים שחווים נוירוטיים סביב חשיפת תכנים פנימיים, אשר נחווים באופן סימבולי יותר. מטופלים בעלי ארגון גבולי יחוו עידוד לאסוציאציות חופשיות כמאיים מאחר והוא נתפס כשידול לויתור על תכנים פנימיים יקרים ומוערכים אשר יאבדו כאשר המטופל ישתף בהם. עבור בעלי ארגון אישיות גבולי רבים, הכלל הבסיסי של שיתוף באסוציאציות חופשיות הוא עינוי של ממש מאחר והוא נחווה כמרוקן את המבנה הפסיכולוגי.
דרך אחת להמשיג את הרעיון של אובייקטים מעבריים פנימיים קונקרטיים היא ההצעה כי במהלך שלב המעבר מתקיימת תנועה בין חשיבה סומאטית לחשיבה פסיכולוגית. במודל הסומאטי המוקדם, הנפש נחווית כ"שרירית" במובן של תפיסת החשיבה כמבוססת על חוויות סנסוריות קונקרטיות. זו שפה המבוססת על חוויות גופניות, ונתפסת כחסרת משמעות מפרספקטיבה של חשיבה מופשטת. חשיבה מופשטת, לעומת זאת, מתייחסת לתהליך מנטלי בו תכני החשיבה הם ייצוגים קוגניטיביים מופשטים המרוחקים יחסית מהחוויה הסנסורית עליה הם מבוססים במקור. במובן זה, אובייקט המעבר הפנימי הוא מעין קישור מתווך בין תהליכים ראשוניים ושניוניים. דוגמא קלינית קצרה להמחיש את ההבחנה בין חשיבה סומאטית ופסיכולוגית.מטופלת בעלת ארגון אישות גבולי בשנות ה-30 לחייה תיארה תחושה שהיא מתרוקנת (vacuumed out), ובמקרים אחרים תיארה כי היא מרגישה שליבה נתלש מחזה. היא לא היתה פסיכוטית- היא לא ראתה את ליבה נתלש או חור בגופה- אבל החוויה היתה אמתית מאוד עבורה. היא לא אמרה, כפי שיכל מטופל נוירוטי לומר, ש"זה מרגיש כאילו הלב שלי נקרע": היא חשה באופן ממשי וסנסורי את התהום הנפערת במקום בו ליבה היה. כלומר, החוויה הסובייקטיבית שלה נמצאה בין החוויה הנוירוטית של "זה מרגיש כאילו..." לבין ההזיה הפסיכוטית של "זה מה שקורה". כאשר המטפל ביקש ממנה לספר יותר על חוויתה, היא אמרה כי מילים לא מתאימות לתיאור הרגשתה, שהיא זקוקה לשפה חדשה, אולי שפה של הירוגליפים, כדי לתאר את ההרגשה. בהתבוננות המשותפת על תחושה זו, התבררה התחושה כי יש צורך בשיח בו הסימבולים יהיו קרובים יותר לחוויות הסנסוריות-גופניות מהמילים, אשר מהוות סימבולים שרירותיים שאינם קרובים לחוויה כמו סמל המצייר אותה באופן דומה יותר.לסיכום, בעבודה עם מטופלים בעלי ארגון אישיות גבולי חשוב לזכור את שלב המעבר כשלב משמעותי להבנת המקום בו הם נמצאים.
Borderline personality organization and the transition to the depressive position. Brown, Lawrence J.Journal of the American Academy of Psychoanalysis, Vol 18(3), 1990, 505-511.
