צוות בטיפולנט
המונח חזרה כפייתית נותר בגדר תעלומה. האטיולוגיה שלו אינה מובנת במלואה והמטרה שהוא משרת עדיין אפופת מסתורין. למרות שבדרך כלל הוא מוסבר כניסיון להשיג שליטה בטראומת עבר, שליטה זו מושגת רק לעיתים נדירות. במאמר זה אסקור את המושג חזרה כפייתית ואסכם את הסוגיות שנותרו בלתי פתורות לגביו.
פרויד (1920/1961) תיאר את הנטייה לחזור באופן קומפולסיבי על סיטואציות מכאיבות מהעבר וכינה אותה "הקומפולסיה לחזור" (compulsion to repeat). הוא זיהה נטייה זו הן ביחסי ההעברה באנליזות והן בחיי היום יום של מטופליו. הוא כתב כי המטופל "כפוי לחזור על החומר המודחק כחוויה עכשווית במקום... לזכור כי זהו חומר השייך לעבר". לכן, מטופלים נאלצים להחיות את העבר בתפיסתם והתנהגותם. הוא אף ציין כי "חזרה נצחית זו על אותו הדבר" עומדת בניגוד לעקרון העונג.
מאז, אחרים המשיכו והדהדו את טענתו של פרויד לפיה קיימת נטייה לחזור על אירועים טראומטיים ומכאיבים וליצור מחדש תימות פנימיות ויחסים מהעבר. כמו כן, זוהה כי שורדי טראומות ילדות נוטים פעמים רבות לגלם מחדש (reenact) ולחזור באופן כפייתי על הטראומה בחיי ההווה, דבר שיכול להביא לרה-ויקטימיזציה. כותבים אחרים טענו כי החזרה הכפייתית היא בעלת השפעה מרחיקת לכת עד כדי כך שכל תיאוריה של תפקוד נפשי, לא משנה על איזו גישה תיאורטית היא מבוססת, צריכה להתייחס למבנה, המטרה והאטיולוגיה של החזרה הכפייתית.
Herman (1992) כתבה כי יש דבר מה מוזר בחזרה הכפייתית: גם כאשר החזרתיות נבחרת באופן מודע, היא מלווה בתחושה שאינה נעשית מרצון. בנוסף, למרות שנהוג לחשוב עליה כאמצעי להשגת שליטה בטראומה, שליטה זו בדרך כלל אינה מושגת. במאמר זה אסקור את המושג חזרה כפייתית ואסכם את הסוגיות שנותרו בלתי פתורות לגביו. כמו כן, מוצעת דרך להמשגת הקומפולסיה לחזרתיות. אסקור הקומפולסיה לחזרתיות המתקשרת באופן ספיציפי לניסיון לשלוט בטראומה קודמת, בלווית בחינה של היחסים בין הקומפולסיה לחזתיות לבין reenactments. לבסוף, אתייחס לאופן בו ניתן לראות את החזרה הכפייתית כתגובה פוסט טראומטית ואת יישומיה של תפיסה זו.
פרויד (1920/1961) זיהה כי אנשים נוטים לחזור על "סיטואציות בלתי רצויות ואמוציות מכאיבות דרך ההעברה... תחת לחץ הקומפולסיה". הוא הבין זאת כניסיון להשגת שליטה: החזרה האקטיבית על מה שנחווה בעבר באופן פאסיבי מייצרת תחושת שליטה. הסבר זה לא סיפק אותו והוא קרא לעזרתו את דחף המוות או "הדחף הטמון בכל יצור אורגני לחזור למצב מוקדם יותר". תיאורטיקנים נוספים תמכו בהבנתו של פרויד וראו את החזרה הכפייתית כניסון להשיג שליטה ואינטגרציה. Horowitz (1967) הציע כי לעיתים יש חזרה במספר דרכים על אירוע במטרה להרחיב את עיבודו. מתוך צורך בהשגת עקביות בין האירוע הטראומטי לתפיסתו הפנימית, אותו מכנה Horowitz "הנטייה להשלמה" (completion tendency), מתקיימת החזרה על האירוע הטראומטי אשר מאפשרת בדיקה מחודשת שלו. החזרתיות הבלתי רצויה יכולה להתבטא במחשבות, פלשבקים, דימויים, רגשות והתנהגויות המגלמות מחדש את החוויה. Janet (1919/1925) דן בצורך בחזרה כפייתית כביטוי לצורך בהשגת שליטה. Russel (1990) הציע כי החזרה על דבר מה מכאיב, בדרך כלל רגש, מכוונת לאפשר לאדם "להרגיש מה עליו לעשות" כדי להרפא מהטראומה. אך כפי שצוין קודם לכן, בדרך כלל לא מושגת שליטה.
אחרים הציעו כי החזרה על האירוע הטראומטי דרך התנהגות או מחוות פיסיות מאפשרת תקשורת על הטראומה נעדרת המילים. Chu (1991) הציע כי לעיתים החזרה היא על רגשות, התנהגויות, תחושות סומטיות וחוויות טראומטיות מודחקות או דיסוציאטיביות. על אף שהוא הניח כי החזרה הכפייתית מכוונת להשגת שליטה, הוא טען כי היא מתרחשת באופן ספונטני מתוך דחף ביולוגי. לבסוף, הוצע כי חזרה על התנהגויות מפחיתה חרדה המקושרת לפחדי נטישה ו/או בליעה מוקדמים (Shapiro, 1985).
בסיכומו של דבר, הספרות התיאורטית מציעה כי ניתן לחזור כמעט על הכל: מחשבות, רגשות, התנהגויות, תחושות, דימויים ואפילו אירועים טראומטיים. השאלה העולה מתפיסה זו היא האם התפיסה הכוללנית תורמת, או שהגדרה צרה יותר של החזרה הכפייתית היתה מסייעת להבנתנו אותה. שנית, יש להבהיר מהו הכוח המניע מאחורי החזרה הכפייתית. הוצע שהדלק מאחורי הקומפולסיה לחזור עשוי להיות ביטוי לטבע האורגניזם (מעין דחף ביולוגי לחזרה על הטראומה אשר אינו מכוון למטרה מיוחדת) או ניסיון לשלוט בטראומת עבר, וכי ייתכן שמדובר בהסברים משלימים: הדחף הביולוגי לחזור על הטראומה מכוון לאילוץ האדם להתמודד עם הטראומה באופן קונסטרוקטיבי יותר. אלא שמאחר והחזרתיות מביאה בדרך כלל לרה-ויקטימיזציה ולא לשליטה, יש להטיל ספק בתיאוריית הניסיון לשליטה. כלומר, הסבר לחזרה הכפייתית צריך להתייחס לשאלה על מה חוזרים, מה מניע את החזרתיות ומדוע שליטה אינה מושגת.
דרך יעילה להמשגת החזרה הכפייתית הא המשגתה כמורכבת משני רכיבים נפרדים- החוויה מחדש בהווה של רגשות, אמונות ותחושות מהעבר שטרם עברו אינטגרציה והחזרה הכפייתית על פעולות הגנתיות המכוונות למניעת האימה והטראומה.
חוויה מחדש וחזרה על העבר
שורדי טראומה רבים מחיים מחדש את הטראומה כפי שמתבטא באופן קיצוני בחוויות סנסוריות ובפלשבקים, ובאופן מעודן יותר בדריכות ועוררות היתר. שורדי טראומה נוטים לנוע במהירות בין גירוי לתגובה: גירוי או אינטראקציה בהווה אשר מזכירים את טראומת העבר נתפסים ומעוררים תגובה כאילו הטראומה מתרחשת שוב. גם גירויים "תמימים" מפורשים באופן שגוי מה שמביא להחייאה נוספת של העבר.
גם אצל אנשים שאינם ניצולי טראומות קשות רגשות ואמונות עבר עשויים להחוות מחדש בהווה. Pine (1985), למשל, טען כי פסיכופתולוגיה מושפעת מהמידה בה התפיסות וההתנהגות נקבעים על ידי תפיסות עבר במקום על ידי החוויות בהווה. במקום לזכור את העבר ולעבד אותו, אנשים חוזרים עליו באופן קומפולסיבי (פרויד, 1914, 1963).
לקומפולסיה החזרתית והיעדר היכולת למנוע אותה יש היבט פסיכוביולוגי. במהלך תקופות של לחץ, נמצא כי המערכת הלימבית ובעיקר האמיגדלה הופכות מעוררות, תהליך אשר יכול להביא לשינויים מתמשכים המתבטאים בתגובתיות יתר של המערכת העצבית ובדפוסים של Fight or Flight. גרייה זו אף עשויה להתערב בתפקודי ההיפוקמפוס ולפגוע בתהליכי קטגוריזציה והערכה של חווית. תגובתיות היתר לגירויים, הקושי להבחין בין עבר להווה והחוויה המחודשת של רגשות ואמונות מהעבר עשויים לבטא תגובות של המערכת הסב-קורטיקלית אשר חמקו מעיבוד גבוה ואינטגרטיבי יותר של המערכת הקורטיקלית. נטען כי תגובות אלו הן בלתי ניתנות למחיקה וכי זכרון רגשי הוא נצחי.
החזרה על הגנות נוקשות
חלק משורדי הטראומה יעשו הכל כדי להמנע מטראומטיזציה חוזרת ואפילו מחוויה מחדש של רגשות המקושרים לטראומה, ועשויים להפעיל הגנה של המנעות קיצונית. מנגנון של המנעות נוקשה מגירויים מאיימים עשויה להתרחש גם אצל אנשים שאינם שורדי טראומה: מערכת ההגנות עשויה להתעורר כנגד דחפים, רגשות, פגיעה בערך העצמי, פרגמנטציה של העצמי ועוד. Reich (1945) טען כי תפקידו של השריון האישיותי להגן מפני סכנה אשר מקורה בפנים או בחוץ. הגמישות, בניגוד לנוקשות של מערכת ההגנות, הן שמפרידות בין בריאות לחולי. החזרה הכפייתית על ההגנות הנוקשות הוא הרכיב השני של הקומפולסיה החזרתית. תהליכים הגנתיים נוקשים אלו נדרשו בעבר וממשיכים להתקיים בהווה. שוב, במקום לזכור את העבר ולעבדו, אנשים חוזרים עליו דרך הגנותיהם הנוקשות.
ישנן דוגמאות רבות לשריון אישיותי נוקשה ופעולות הגנתיות. אדם שמבועת מפני אינטימיות רגשית יפעיל הגנות נוקשות ודרך הוויה המונעת קרבה כהמנעות מזוגיות או בחירת בני זוג שאינם מסוגלים לאינטימיות; אדם שערכו העצמי נמוך ושברירי יבחר באופן תדיר עבודות שאינן מאפשורת לו לבטא את מלוא הפוטנציאל שלו. ההגנות מונעות חרדה וחוויה מחדש של איומים ומצבים מעוררי אימה, וכך נשמרת תחושת הביטחון ושלמות העצמי. התפיסה לפיה הגנות נוקשות מונעות מצבי חרדה אינה חדשה, אך החידוש מצוי בתפיסתה כחלק ממנגנון החזרה הכפייתית.
הוצע כי הקומפולסיה החזרתית מהווה ניסיון שליטה מאחר והיא מאפשרת לאדם לעבד, להתאים ולהטמיע אירוע מהעבר. כפי שצויין קודם לכן, אחד ממרכיבי הקומפולסיה הוא החזרה על הגנות נוקשות ששימשו בעבר להתמודדות עם טראומה. סגנון התמודדות זה מכוון להמנעות מאימה, שימור תחושת ביטחון ומניעת פרגמנטציה של העצמי, ובמובן זה מדובר בניסיון להשגת שליטה. אלא שהחזרה הכפייתית היא דרך הוויה הרסנית ונוקשה המביאה למצוקה ולכן יש לתפוס אותה כדרך בלתי אדפטיבית להשגת שליטה. הגנות אדפטיביות מובחנות מהגנות בלתי אדפטיביות בהיותן גמישות יותר, מושפעות יותר מההווה והעתיד מאשר מהעבר ומאופיינות בתהליכי חשיבה מסדר שני. בנוסף, כאשר ההגנות אדפטיביות רגשות העבר עולים באופן פחות מציף וסכמות שליליות של העצמי והאחר יכולות להשתנות. כך, האדם מגיב להווה ולא לעבר.
לדוגמא, כאשר שורד פגיעה מינית בילדות חוזר על הטראומה באופן כפייתית דרך פגיעה באחרים מדוברת בהגנה בלתי מסתגלת לא רק בגלל הפגיעה באחרים אלא גם משום שהפגיעה מהווה חזרה פרגמנטרית על העבר, ולא חזרה אינטגרטיבית ומעובדת: הנפגע הופך לפוגע וכך מפקיד אצל האחר את את הקורבנות. דוגמא נוספת מציע Chu (1992) שמתאר אישה שהסבירה את עיסוקה בזנות כניסיון לשלוט בגברים בניגוד לשליטתם בה בעבר. על פניו השליטה הושגה אך למעשה הזנות משחזרת את יחסי האובייקט המעוותים.
לעומת זאת, הנטייה לחזור על התנהגויות מסויימות עשויה לסייע לעיתים, למשל לאחר טראומה של אובדן בה עבודת האבל נעשית דרך שחזור נסיבות האובדן, סיפורים על הנפטר וכד', כאשר בתהליך אבל בריא הצורך בחזרות אלו יצטמצם עם הזמן ויאפשר חזרה לשגרת חיים. גם דתות רבות מציעות ריטואלים טקסיים אשר מכילים כוח מרפא ומרגיע מפני אימה.
לסיכום, ההתנהגויות החזרתיות מהוות ביטוי לניסיון עיבוד ושליטה אשר במרבית המקרים הופך לבלתי אדפטיבי וכרוך במצוקה, ולא בהשגת שליטה ואינטגרציה ממשיות.
תיאורטיקנים הציעו כי הקומפולסיה לחזור היא קומפולסיה לגילום מחדש (reenact) של טראומת עבר אשר לעיתים קרובות מביאה לרה-טראומטיזציה. כלומר, אין מוטיבציה ראשונית לגילום מחודש קומפולסיבי של טראומת עבר, אלא שגילומים מחדש של טראומת עבר מתרחשים באופן משני כתוצאה מאחד משני האספקטים של החזרה הכפייתית. אפילו כאשר אדם מגלם באופן אקטיבי יותר את הטראומה, או עורך בחירות אשר מביאות את העבר להווה,שימושי יותר להבין זאת כאופרציה הגנתית נוקשה המכוונת ליצירת תחושת ביטחון. לדוגמא, אדם שנדחה על ידי הוריו בילדותו הוצף זעם, אכזבה ועלבון כאשר חבר לא החזיר לו טלפון, הבין זאת כעדות לחוסר האכפתיות שלו ונזף בו בזעם מוקצן. בעקבות האירוע החבר התרחק ממנו, באופן שהיווה גילום מחודש של נטישת ההורים. במקרים אחרים המבוססים על מנגנון של חזרה כפייתית, הגילום מחדש לא בהכרח יתקיים. למשל, שורדת תקיפה מינית בילדות אשר מבטיחה כי לא תפגע שוב לעולם על ידי הפיכה לנזירה קתולית.
לסיכום, החזרה הכפייתית יכולה להוביל לרה-ויקטימיזציה וגילום מחדש של העבר. כאשר מתרחש הגילום מחדש, הוא נוצר באופן משני מתוך אחד משני התהליכים העומדים בבסיס החזרה הכפייתית. חזרה על טראומת עבר אינה מוטיבציה ראשונית.
הקומפולסיה לחזור מורכבת משני מימדים: הגילום מחדש של אמונות ורגשות והחזרה הכפייתית על הגנות, התנהגויות ודרך הוויה המכוונת להמנעות מאימה וחרדה. קיים דמיון בין תהליכים אלו לבין הדילמה מולה ניצבים שורדי טראומה אשר עדיין לא עברה אינטגרציה. כאשר טראומה אינה עוברת אינטגרציה, השורד עלול להיות מוצף רגשות אימה או לחלופין, להקלע למצב של הגבלת וצמצום האישיות וקהות נפשית, במטרה למנוע מפגש עם רגשות הקשורים לטראומה. התנועות בין הגבלת האישיות לסימפטומים החודרניים מרכזיות להבנת החזרה הכפייתית ולדיאלקטיקה של הטראומה. בהקשר זה הקומפולסיה החזרתית יכולה לבטא סימפטום פוסט טראומטי: האדם ממשיך לחוות מחדש ולהיות מושפע מאירועי העבר וחוזר על הגנות והתנהגויות המכוונות להמנעות מטראומטיזציה חוזרת ומפגש מחודש עם האימה.
Michael S. Levy. A conceptualization of the repetition compulsion, Psychiatry. 2000 Spring; 63(1):45-53.
