צוות בטיפולנט
המונח מצב גבולי מתייחס למונח כללי ותיאורי המקטלג כל חולי נפשי אשר אינו ניתן לסיווג כפסיכוטי או נוירוטי באופן ברור.
במסגרת האנליטית אנו פוגשים טווח רחב של מטופלים ומעבר לכך- טווח רחב של מצבים אצל כל מטופל, אשר יכול לבוא לידי ביטוי בשינויים משמעותיים בין ימים, שבועות ופגישות. שינויים אלו עשויים לבוא לידי ביטוי גם במסגרת פגישה יחידה, בתגובה לפירוש, שבירת הגנה, הפרעה (impingement), חשיפת שכבת מידע חדשה וכן הלאה.
ליבת המצב הגבולי, לטענתה של Little, היא בקיבעון חלקי בשלב הבלתי מובחן בו אין הבחנה טובה דיה בין גוף לנפש וכישלון במיזוג בין האגו והאיד, אשר מונעים התפתחות אל העמדה הדיכאונית ואל השלב האדיפלי המוקדם. כישלון בשלב האדיפלי המוקדם מפריע להתפתחות השלב האדיפלי המאוחר (השלב הקלאסי) ולכן לא מתפתחת נוירוזה רגילה.
עם זאת, רמת ההבחנה והמיזוג של המטופל מספקים בכדי למנוע מחלה פסיכוטית.
ישנם מספר מאפיינים המבחינים בין נוירוזה לפסיכוזה אותם יש לשקול בהרחבה מאחר והם משמעותיים למידת ההתאמה של המטופל לפסיכואנליזה, ולסוג ההעברה לה אפשר לצפות.
אדם שבנה גוף חוויות המאפשר לו לקחת את הישרדותו כמובנת מאליה עדיין עשוי לסבול מחרדת סירוס ומאובדן חלק מגופו, וכהגנה מחוויות אלו לפתח רגרסיה ולבטא חרדת פרידה ופחד מאובדן אהבת האובייקטים בהם הוא מכיר כשלמים וכנפרדים ממנו. חרדות נוירוטיות מסוג זה שונות מחרדותיו של אדם אשר אינו רואה את הישרדותו כמובנת מאליה. חרדת פרידה של אדם זה מערבת פחד מאובדן האובייקטים שאינם מוכרים כשלמים או נפרדים מהעצמי אלא כזהים לו, ולכן מדובר למעשה בפחד היכחדות (anhilation). כל דבר שנחווה כשונה מהעצמי נחווה כמסוכן ומאיים להכחיד את העצמי, ולכן נעשים ניסיונות לבטל את הנפרדות בכל מחיר. אלו חרדות בעלות אופי פסיכוטי בהן כל דבר מתקשר להישרדות או חוסר הישרדות, כאשר המטופל ממוקד ומקובע על היבטים אלו באופן אינטנסיבי שניתן להגדיר כדלוזיוני.
רק סדרת חוויות בהן המטופל חווה את חרדת ההיכחדות אך גילה את ההישרדות הממשית שלו ושל האובייקט אליו הוא קשור (המטפל, כאשר מדובר במסגרת האנליטית) יכולה לשנות מצב זה ולהביא להפחתת החוויה הדלוזיונית ולשיפור בוחן המציאות. כאשר החרדות הדומיננטיות קשורות לסירוס או אובדן אובייקט, גם לרעיונות שגויים לא תהיה איכות דלוזיונית חזקה. ככל שאופייה של החרדה פרימיטיבי יותר כך היא מייצרת הגנה פרימיטיבית יותר ולכן גם פחות יעילה.
חשיבה מאגית, אומניפוטנציה והכחשה פשוטה הן ההגנות היחידות מפני חרדת היכחדות והן תואמות את האיכות המאגית של כוח ההכחדה. חרדות מתוחכמות יותר כמו חרדת סירוס וחרדה מפני אובדן אהבת האובייקט יענו בהגנות מתוחכמות יותר כמו פיצול, התקה, הזדהות, הדחקה וכן הלאה. כמו כן, ככל שההעברה פרימיטיבית יותר יש יותר סיכוי שנוכל לראות את האקטינג אאוט כסוג פרימיטיבי של זיכרון הסביבה המוקדמת, בעוד שאקטינג אאוט נוירוטי ייטה להיות מגוון יותר בצורתו ותכניו ולהיות קשור לא רק לטראומה של הסביבה המוקדמת אלא גם לטראומות מאוחרות יותר.
חלומותיו של אדם הקרוב לקצה הפסיכוטי יהיו בלתי ניתנים לאנליזה ויחשפו את הבעיות והקונפליקטים באופן ישיר למדי, ללא תוכן חבוי. לחלופין, החלום עשוי להיות בנוי כולו מהגנות כך שניתוחו לא יתפתח לשום כיוון.
במצבים גבוליים אלו נוכל למצוא הכל: ממושקעות מוחלטת בחוויות גופניות, דרך אוטו-ארוטיות ונרקיסיזם ראשוני, לאזורים בהם הנרקיסיזם המשני מפותח היטב וישנה יכולת אלטרואיסטית. בקצה האחד של הסקאלה כמעט ולא מתקיימת דאגה לאדם אחר ואפילו מודעות לקיומו, וכל המהות מוכפפת לניסיון להימנע מנפרדות, ואילו בקצה השני של הסקאלה, בה ניתן לקבל גם מיזוג וגם נפרדות, נהיה עדים לדאגה לאחר וליכולת להתאבל.
הסימנים הראשוניים אשר יכולים להעיד על נוכוחותו של מצב גבולי-פסיכוטי יכולים להיות תפיסה לקויה, פגיעה בהסקה או בחשיבה הדדוקטיבית, קושי בשימוש בסמלים, שוויון סימבולי, חשיבה קונקרטית והתנהגות בלתי רציונלית אצל מטופלים אשר דרכי החשיבה וההתנהגות שלהם נורמטיביות בדרך כלל. חשוב להדגיש כי במצבים אלו תהליכי חשיבה ראשונית ושניונית יכולים להתקיים בו זמנית.
כאשר האדם ממוקד כולו בהישרדות, עונג וכאב הופכים חסרי משמעות, מיניות נעשית בלתי רלוונטית והמציאות הנפשית היא המציאות הקיימת היחידה. המציאות החיצונית היחידה שמתקיימת היא זו שהתקיימה בינקותו של המטופל- במצבים אלו המטופל אינו נזכר בעבר, אלא עברו מתקיים בהווה ולכן מביא להתנהגות הלקויה.
חייהם של מטופלים אלו הם לעתים מלאי אירועים וצבעוניים, עם מאפיינים הרסניים ופרגמנטריים ובמקרים אחרים, מוגבלים ואפרוריים, כאשר ההרסנות נשלטת באופן קומפולסיבי (והרסני בדרכו). לעתים סימני מחלתם של מטופלים אלו יהיו ניכרים וברורים, ובמקרים אחרים יהיה קשה לזהותם מאחר ותפקודם יהיה טוב בסך הכל. הקטבים נשמרים באופן מוחלט: טוב ורע, גבר ואישה, אהבה ושנאה, ילדות ובגרות. מאפיינים אלו ישפיעו באופן משמעותי על התפתחות האגו ועל חוזקו: המצב הגבולי יתבטא בחולשת אגו משמעותית, כך שגם אנשים שעשויים להיראות בדרך כלל בעלי אגו מפותח למדי עשויים להתגלות כבלתי יציבים ובעלי תפקודי אגו מוגבלים.
באופן טבעי, מאפיינים אלו באים לידי ביטוי בסוג ההעברה שמתפתחת בטיפול, אשר עשויה להיות לעתים נוירוטית ולעתים פסיכוטית, לנוע בין שני הסוגים, להיפתר במקומות מסוימים ולהישאר בלתי פתירה ומקובעת במקרים אחרים. העבודה עם מטופלים אלו משתנה באופן תמידי ודורשת רמה גבוהה של רגישות, יציבות וגמישות. המטפל צריך לעקוב אחר שינויים אלו ולהיות ער באופן תמידי לחרדות והתחושות המתעוררות בו במפגש עם המטופל.
ההתבוננות במצב הגבולי מעלה גם את סוגיית טכניקת האנליזה של ההעברה הפסיכוטית. Little מציעה כי קיימים שלושה מודלים מרכזיים של חשיבה:
המודל הקלאסי המציע כי פירוש מילולי בלבד יביא לתוצאה הרצויה וכי תזוזה מהטכניקה הפרשנית המילולית תבלבל את המטופל ותקשה על ההחלמה. Little טוענת כי השימוש במודל זה עשוי להביא לכך שהמטופל יוגדר כ"בלתי ניתן לאנליזה", מבלי שיתעוררו שאלות לגבי תאמת הטכניקה לצרכיו. מודל המדגיש את יצירתה של חוויה חדשה אשר תספק למטופל את הצרכים שלא סופקו בעבר ותבטל את האפקטים הפתולוגיים של החסך, מבלי שיהיה צורך בקישור מילולי בין החדש לישן, בין פנטזיה למציאות. Little רואה שיטה זו כמציעה מענה סימפטומטי ולא מעמיק דיו, ומציע כי זוהי פסיכותרפיה ולא פסיכואנליזה.גישה אנליטית אקלקטית יותר, אליה Little משייכת את עצמה, יוצאת מהנחה שמטופלים גבוליים סובלים מלקויי אגו הקשורים בחווית אימהות שאינה טובה דיה, וכי מטופלים אלו אינם יכולים להשתמש בפירושים מילוליים במצבים של חרדות פסיכוטיות. לכן יש צורך לייצר חוויות חדשות של אימהות טובה דיה לפני שהאגו יהפוך נגיש לפירוש המילולי. במסגרת גישה זו נעשה שימוש גם בהתערבויות לא מילוליות והנטייה היא לאפשר למטופל לכוון את האנליזה שלו כך שתתאים לצרכיו האישיים.Little מציעה מספר קווים מנחים לעבודה עם העברה פסיכוטית בה הדגש הוא על בעיות של קיום וזהות ויש צורך למצוא את המציאות לפני שיהיה מקום לדמיון:
אנליזה של הדלוזיה אפשרית רק במסגרת רגרסיה לתלות מוחלטת, בה היבטי החיים שהמטופל אינו מסוגל לנהל עבור עצמו צריכים להיות מנוהלים עבורו על ידי האנליטיקאי או אנשים אחרים. האנשים הדואגים למטופל במציאות צריכים במובן מסוים להצטרף לאנליטיקאי כך שיחוו כממשיכיו הפיסיים וכזהים לו.הדלוזיה מונעת שימוש בחשיבה דדוקטיבית וסימבולית, כך שהמטופל זקוק למציאויות קונקרטיות וגופניות. כאשר אלו יזוהו, ניתן יהיה לקשר אותן באופן מילולי כך שייווצר קשר בין האגו הגופני לאגו הנפשי. על האנליטיקאי לקבל את חשיבותם של המילולי והבלתי מילולי, הגופני והנפשי, ולהשתמש בכולם כלפי עצמו וכלפי המטופל. דבר זה יביא לשינוי לשינויים באוטו-ארוטיות של המטופל וכתוצאה מכך יתחילו להתבסס נרקיסיזם משני והבחנה בין עצמי ללא-עצמי מבחינה פיסית ונפשית. אלו יאפשרו למטופל לחיות פסיכולוגית בגופו ולהתחיל ליצור יחסים של ממש עם אנשים. לאדפטציות להן נדרש המטפל, בעקבות הצרכים המשתנים של המטופל, יש גבולות הקשורים במטפל (התחושה שהוא עושה משהו שהוא הוא, שהוא נכון עבורו) וכאלו הקשורים במטופל (תחושת המטפל שהוא עושה דבר מה ייחודי ומסוים בנקודה מסוימת עם מטופל מסוים).הגבולות אינם נקבעים על ידי סגנון טכניקה ספציפי או על ידי גילויים והבנות של אנשים אחרים מלבד האנליטיקאי, אשר הגבולות עם מטופל מסוים צריכים לנבוע מתוכו. אדפטציות שעורך האנליטיקאי צריכות לשרת מטרות מוגבלות וספציפיות הקשורות בהעברה הדלוזיונית. הטכניקה הייחודית לניתוח ההעברה במצבים פסיכוטיים-דלוזיוניים צריכה להיות מעוגנת בטכניקה הקלאסית, אחרת תהפוך להיות אנליזה פרועה ומסוכנת. אנליזה של מטופלים אלו עשויה להיות לפעמים עניין של חיים ומוות מבחינה נפשית ולעתים גם פיסית. האנליטיקאי, או הרחבה כלשהי שלו, הם שעומדים בין המטופל לבין המוות ובמקרים מסוימים עליו פשוט להיות שם כאשר המטופל לוקח את חייו לידיו ומתחיל לחיות כבן אנוש- או בוחר למות.
לסיכום, מטופלים "גבוליים" סובלים ממצב מחלה ייחודי הנע מפסיכוזה לנורמליות ובהתאם, מתמודדים עם חרדות מסוגים שונים ועם מצבי תפקודי אגו משתנים. הטכניקה הטיפולית עם מטופלים אלו משתנה גם היא, בהתאם למצב בו מצוי המטופל, ויכולה לנוע מטכניקה פרשנית קלאסית, לטכניקה המותאמת למצבים בהם המטופל מצוי במצב רגרסיבי לגמרי.
Little, Margaret. Transference in borderline states. The International Journal of Psychoanalysis, Vol 47(4), 1966, 476-485
