צוות בטיפולנט
הפרעת אישיות נרקסיסטית נחשבת לאחת ההפרעות הקשות לטיפול, כאשר חלק גדול מקושי נובע מדפוסי ההעברה-העברה נגדית המתפתחים בטיפול. עם זאת, דפוסי התקשרות אלה הם שמהווים את ליבת הטיפול מאחר ומטופלים נרקסיסטיים סובלים מקשיים משמעותיים בשימור מערכות יחסים משמעותיות.
ניתן להמשיג העברה והעברה נגדית כיצירה מחדש של המטופל את עולם האובייקטים הפנימי ביחסים עם המטפל, באופן בלתי מודע. ואכן, אנו עדים לנסיונות מתמשכים להוציא לפועל דפוסי התקשרות הנוכחים בחיי המטופל. זאת, באמצעות לחץ בין אישי בכאן ועכשיו של הסטינג הטיפולי המופעל על המטפל במטרה לגרום לו לחוות ולהגיב באופנים מסוימים. מה שאנו מכנים מאפיינים אישיותיים ניתן לראות כניסון לממש יחסי אובייקט פנימיים שמקורם בלא מודע של המטופל. מטופל נרקסיסטי עשוי לצפות מהמטפל שלו להערצה ולכן למנות את מגוון הישגיו בפניו, אך ההתרברבות המתמשכת עלולה לעורר כעס. כך, הטרגדיה של הנרקסיסט היא הניסיון הכושל לעורר תגובה אשר תייצב את הערך העצמי. הזדהות השלכתית ממלאת תפקיד משמעותי בדינמקה זו, בה המטופל גורר את המטפל לגלם תפקיד שמקורו ברגשות המטופל.
על אף שסוג אינטראקציה זו נראה כאילו אינה מבטא כמיהה לקשר, גם אובייקט "רע" או מתעלל עשוי לספק אישור וביטחון עבור חלק מהמטופלים, בדומה לילדים אשר חוו התעללות ולמדו כי הדרך היחידה להיות בקשר היא מימוש יחסי קורבן-מתעלל. אך מה שמשתחזר בדפוס ההעברה-העברה נגדית אינו רק היחסים הממשיים עם האובייקטים המוקדמים אלא גם פנטזיות על יחסים כאלו. כמיהות טראנספרנסיאליות משקפות לעיתים את היחסים להם קיווה המטופל ומעולם לא התקיימו במציאות.
מרבית הידע שלנו על האישיות הנרקסיסטית נובע מהפסיכואנלזיה ומפסיכותרפיות אנליטיות אינטנסיביות, ועד לאחרונה לא היה בידינו די ידע נוגע לדפוס ההעברה וההעברה נגדית של מטופלים אלו.
Betan et al חקרו דפוסי העברה-העברה נגדית בפרקטיקה הקלינית וקישרו אותם לפתולוגיות אישיותיות. ניתוח מקיף שערכו הצביע על כך שמטפלים חשים כעס, טינה ואימה בטיפול במטופלים אלו. הם אף דיווחו על נטייה להמנעות, ניתוק ועל משאלות לסיום הטיפול. תגובות אלו נובעות מסט מאפיינים אישיותיים של בעלי אישיות נרקסיסטית, אשר מהווים גם את הבסיס לקשיים בתחום הבין אישי. Ogrodniczuk et al מצאו במחקר אחר כי מטופלים אשר סווגו כ"נרקסיסטיים במידה רבה" היו בעלי מספר מאפיינים משותפים: הם היו שתלטניים, נקמניים, חודרניים, כוחניים, נעדרי אמפתיה לאושרו ומטרותיו של האחר ונטו לפרוש לפני סיום הטיפול. מאפיינים אלו הם האחראיים לבעיות האופייניות בהעברה הנגדית בטיפול במטופלים נרקסיסטיים. אנו יודעים גם כי 'אישיות נרקסיסטית' אינה ישות אחידה אלא ספקטרום של תתי סוגים, על אף שה-DSM-IV-TR מתייחס לסוג ספיציפי של נרקסיסטים- מטופלים המאופיינים בבוטות, יהירות והיעדר מודעות להשפעתם על אחרים. מטופלים אלו נוטים לדבר כאילו היו פונים לכל מי שנמצא בטווח שמיעתם, ולא באופן ישיר לאדם מסוים. הם אינם מודעים לאופן בו הם מבטלים את האחר ביהירותם, ונוטים לרכז סביבם את מלוא תשומת הלב. הם אינם מסוגלים למנטליזציה של חוויות האחר ולכן נוטים להיות בלתי רגישים. ה-DSM-IV-TR אינו מתייחס לסוג נוסף של נרקסיזם המתבטא בהיפר רגישות. לשני סוגי הנרקסיסטיים קשיים משמעותיים בויסות הערך העצמי אך אצל הנרקסיסטיים מהסוג השני הם מתבטאים ברגישות רבה לאופן בו אחרים מגיבים אליהם. הם רגישים להבעות פנים ותגובות ביקורתיות כלפיהם, ולכן עשויים להיראות רגישים מאוד לאחר, בישניים ומעוכבים. על אף שה-DSM-IV-TR אינו מתייחס לסוג זה של נרקסיזם, מספר מחקרים אמפיריים תמכו בקיומו והצביעו על האופן בו מתקיימים במקביל מאפיינים נרקסיסטיים וגרנדיוזיים ורגישות מוגברת לאחרים ותגובותיהם. אחד המחקרים הציע חלוקה לשלושה תתי סוגים של נרקסיזם:
נרקסיזם גרנדיוזי/ממאיר (Grandiose/malignant) מאופיין במניפולטיביות, היעדר חרטה, זעם, רדיפה אחר כוח ושליטה בתחום הבין אישי, תחושה של זכאות לזכויות יתר וחשיבות עצמית מוגזמת. נרקסיסטים מסוג זה אינם נוטים לסבל רגשי- הם כועסים, מאשימים אחרים בבעיותיהם ובעלי תובנה נמוכה להתנהגותם.
תת הסוג השביר (fragile) מאופיין ברגשות מכאיבים של חוסר מותאמות, נחיתות, בדידות, חרדה וגרנדיוזיות הגנתית. נרקסיסט מסוג זה כמה לחוש חשוב ובעל זכויות יתר, וכאשר ההגנות פועלות באופן חלקי הוא עשוי לחוש בטוב. עם זאת, עם התפרקות ההגנות יתעוררו רגשות מכאיבים ולעיתים זעם נרקסיסטי.
תת הסוג השלישי האקסהביציוניסטי/בתפקוד גבוה (high functioning/exhibitionist) מיוצג היטב בספרות המקצועית אך מעט מאוד מחקר נערך עליו. אנשים אלו מאופיינים בתחושת חשיבות עצמית מוגברת אך הם מוחצנים, אנרגטיים ויצירתיים. הם עשויים להשתלב היטב במקומות עבודתם ולהשתמש בנרקסיזם שלהם כמוטיבציה להצלחה. עם זאת, הם עשויים להיות קנאים ותחרותיים ביותר, וחסרי סבלנות לפגמים שלהם עצמם.
במחקר נמצא כי הנרקסיסטיים מהסוג השביר סובלים מקשיי ההסתגלות המשמעותיים ביותר, הנרקסיסטיים הממאירים יחצינו את התנהגותם יותר מהאחרים והנרקסיסט בעל התפקוד הגבוהה יהיה המסתגל ביותר מבין השלושה.
על אף החלוקה התיאורטית לתתי דפוסים, בקליניקה אנו מוצאים עצמנו מול מטופלים בעלי מאפיינים מעורבים. בהתאם, ההעברה המתפתחת מושפעת מסוג הנרקסיזם ומדפוסי יחסי האובייקט שהופנמו בילדות. אין לנו די ידע על השילוב בין גורמים גנטיים וסביבתיים ביצירת ההפרעה הנרקסיסטית ולכן אין אפשרות לקשר דפוסים התפתחותיים ספיציפיים לדפוסי ההעברה בבגרות מעברלהתבוננות בדיעבד אשר עשויה להיות בלתי מדויקת. בכל מקרה, יעיל לזהות תימות בהעברה הנוגעות למטפל.
מטופלים נרקסיסטיים עשויים להשתמש במטפל כתיבת תהודה שמטרתה לתקף את תושת הערך העצמי. הם אינם מתקשרים עם המטפל באופן האופייני לנוירוטיים- הם מדברים על עצמם עוד ועוד מבלי לבחון את תגובת המטפל ומבלי לגלות סקרנות כלפיו. למרות שלעיתים נוצרת תחושה ש"אין העברה"- זוהי ההעברה של מטופלים אלו. מטופלים נרקסיסטיים רבים מתקשרים לאחרים דרך היעדר ההתקשרות. קוהוט כינה סוג זה "התקשרות מראה" בה המטופל מנסה להשיג תגובה מתקפת מאחרים במטרה לתמוך באני פרגמנטרי ולהגדיל את תחושת הערך העצמי. קוהוט התייחס להעברה זו כהעברת זולת-עצמי מאחר ונעשה שימוש באדם האחר כבחלק החסר בעצמי. לכן, בדפוס העברה זה המטופל אינו מודע לסובייקטיביות הנפרדת של המטפל ולעולמו הפנימי- המטפל נמצא שם רק כדי לתמוך בערכו העצמי של המטופל. דוגמא קלינית תמחיש:
דר' ס הוא אקדמאי בן 42 אשר פנה לטיפול לאחר שלא קודם במקום עבודתו. הוא דיבר באריכות על חוסר ההגינות וטען כי חברי הועדה קנאו בכשרונותיו וביכולות הכתיבה שלו, עליהן סיפר בהרחבה למטפל.
ס: אני לא יודע עד כמה אתה בקיא בכתיבה שלי, אבל הספר הראשון שלי זכה באות הוקרה ועורר הדים רבים בקהילה האקדמית. אף אחד במחלקה לא בירך אותי על כך. ראש המחלקה אף פעם לא זכה באות כזה, והוא לא היה מסוגל להביא את עצמו לומר לי עד כמה פרסום כזה תורם למחלקה ועד כמה אני מוכשר בכתיבהץ. בחנתי בקפידה את הקריטריונים לקבל פרופסורה ואני עונה עליהם במלואם. אני יודע שאני מאיים על אחרים במחלקה... הם פשוט לא יכולים לשאת את זה.
מטפל: אני תוהה אם נושא נוסף....
ס: תן לי לסיים בבקשה. דבר נוסף הוא שאני יודע שראש המחלקה מרגיש שג'יין מורגן נמשכת אלי יותר מאשר אליו. ברור שהיא חושבת שאני שווה. הוא זקן שמרן וממש לא אכפת לה ממנו ונראה לי שמשגע אותו שהוא לא יכול להתחרות איתי בתחום הזה. היא תמיד יושבת לידי בפגישות מחלקה וזה מטריף אותו.
מטפל: יכולה להיות דרך נוספת להסתכל על זה? יכול להיות ש....?
ס: אתה לא מכיר את האנשים האלה וקשה למישהו מבחוץ להבין כמה זה נורא. קולגה שלי, פחות מוכשרת ממני אבל עשתה עבודה לא רעה, התפטרה לפני שנתיים כי נמאס לה מזה. זאת מחלקה קטנה שחושבת שהיא יותר טובה ממה שהיא באמת ואני בהחלט עומד לחפש מקום חדש, נמאס לי שמתייחסים אלי ככה. אני ראוי ליותר כבוד עם כל ההישגים שלי ונראה שאף אחד לא תופס מי אני ומה עשיתי בזמן קצר יחסית. ותאמין ליף לא עשיתי שום דבר כדי להרחיק את האנשים האלה, אני מתנהג אליהם בכבוד, אבל זה פשוט לא הדדי.
בדוגמא זו מומחש הצורך של מטופלים נרקסיסטיים רבים להביע את דעותיהם מבלי לתהעניין בדברי המטפל שלהם. באופן פרדוקסלי, מטופלים אלו באים לטיפול כדי לקבל עזרה, פידבק והבחנות מהמטפל, אך אינם מאפשרים לו לבצע את עבודתו.
ההפרעה המרכזית של הנרקסיסט היא תחושת חוסר מותאמות הקשורה בקשיים בויסות הערך העצמי. אחת האסטרטגיות ההגנתיות היא דה-ולואציה של האחר כדי לשמר תחושת עליונות ומותאמות. נרקסיסטיים הפונים לטיפול עשויים לחוש באופן מיידי כי הם בעמדת נחיתות ו"לתקן" זאת באמצעות התנהגות מלאת בוז כלפי המטפל. עמדה זו אופיינית ביותר לנרקסיסט הממאיר אך עשויה להופיע גם אצל הנרקסיסטיים מתתי הסוגים השניים, במיוחד כאשר הם חשים פגועים נרקסיסטית, כפי שתמחיש הדוגמא הבאה:
ד': אתה לא שם לב אלי, אתה רק בוהה כשאני מספרת לך מה קרה היום בעבודה. משהו ממה שאני אומרת בכלל מעניין אותך?
מטפל: ודאי. לא הייתי מודע לכל שינוי במבט שלי, אבל הרהרתי במה שאמרת, לא התעלמתי ממך.
ד': לא, לא הרהרת. אני מסתכלת עליך טוב ואני יודעת מתי אתה איתי ומתי לא. העבודה הזאת בכלל מעניינת אותך? נראה שאתה משתעמם רב הזמן וכותב רק כדי להעביר את הזמן עד שתוכל להוציא אותי מכאן. אתה משתמש בי רק בשביל כסף, בזכותי אתה יכול להביא אוכל הביתה, אבל ברגע שאני יוצאת מהחדר אתה שוכח ממני. אני רק אחת מסריה של אנשים בלי שמות או פנים שעוברים כאן כל יום, וממש לא מעניינים אותך.
מטפל: רגע, זה באמת תיאור טוב של היחסים הטיפוליים שלנו לאורך כל הזמן בו עבדנו יחד?
ד': אל תנסה להכחיש, לפחות תהיה כנה. אני יודעת איך אתה מרגיש, אני כאב ראש בשבילך, ולא נראה לי שאתה יודע מה אתה עושה. כל פעם שנאי מבקשת עצה אתה אומר אותו דבר מטופש- 'בואי נחקור את זה יחד'- במקום לעזור לי למצא מה לעשות. אני לא מאמינה שאתה בכלל גובה על זה כסף.
בדוגמא זו, תפיסה של שינוי פעוט בהבעת המטפל הביאה להתפרצות זעם נרקסיסטי המלווה בבוז והערות דה-ולואטיביות. הספקות לגבי יכולותיו המקצועיות של המטפל היו קיימים תמיד, אך התפרצו לאור שינוי קל שהמטופלת תפסה. חשוב להדגיש כי ההעברה אינה נמדדת רק בתוכן של דברי המטופלת או ברגשותיה כלפי המטפל. ישנו מימד לא מודע של ההעברה הנוכח לאורך כל הדרך ועשוי להתקיים מחוץ למודעות המטפל. מתחילת הטיפול ד' התנהגה כאילו יש לה הסתייגויות מהמטפל, אך לא שיתפה בהן באופן מילולי.
מימד נוסף של הבוז הוא הקנאה. מטופלים נרקסיסטיים נוטיפ לקנא במה שאין להם, והסיטואציה הטיפולית מציבה אותם בפני דילמה: כדי לחוש כי הם מקבלים עזרה עליהם להכיר בכך שהמטפל יודע דבר מה שהם לא יודעים. כדי להמנע מלחוש כך, הם מזלזלים בו ופוגעים בערכו, כך שאינם צריכים לחוש כי יש לו דבר מה שלהם אין. כך, אין סיבה לקנא במטפל ולוש נחיתות מולו.
בנוסף להעברת המראה, קוהוט זיהה סוגים נוספים של העברות זולת עצמי אצל אנשים בעלי ארגון נרקסיסטי. כדי לחזק הערכה עצמית שברירית ולהשיג לכידות יתר של העצמי, חלק מהמטופלים יאדירו את המטפל. הם יתפסו אותו כהורה בעל כוחות על אשר נוכחותו מרפאת ומשככת כאב. ההתחממות בתהילת המטפל המואדר, הם יכולים לחוש תחושת ערך האופפת אותם. מטופלים אלו עשויים להגיע לטיפול רק כדי להיות בנוכחות המטפל, מבלי להפגין עניין אמיתי בחקירת הבעיות אשר הביאו אותם לאנליזה.
בספרו האחרון, אשר פורסם לאחר מותו, קוהוט התייחס לסוג נוסף של העברה- העברת תאומות (twinship) או העברת אלטר-אגו. בהעברה זו, המטופל תופס את המטפל כזהה לו, כמה להידמות לו בכל היבט ועשוי לאמץ את סגנון לבושו, תסרוקתו ותחומי העניין שלו. כך, הם מייצבים את ערכם העצמי וחשים שלמים באמצעות חוויה של זהות עם אדם שהם מכבדים. בדרך זו הם אף עוקפים את החקירה של הקשיים שהביאו אותם לטיפול.
מטופלים נרקסיסטיים מהסוג השביר והרגיש-יתר מועדים לתחושות של בושה והשפלה. אחת הסיבות לעיסוק הרב שלהם בהבעת הפנים של המטפל היא הגנה מפני השפלה נרקסיסטית. אחת התופעות השכיחות באנליזה של מטופלים אלו היא תחושה עמוקה של חשיפה. הנרקסיסט הרגיש-יתרעושה מאמצים רבים לביטול תחושת הפגיעות שלו וכאשר הוא מגיע לטיפול הוא עשוי לחוש בלתי מוגן וחסר יכולת להסתיר את בושתם בסיטואציה בה הם חשים חשופים למבטו של המטפל. הם עשויים להמנע מלהציב עצמם במוקד ההתעניינות כדי למנע מהבכת עצמם ועלולים לחוש כי המטפל ביקורתי, משפיל ומקטין אותם. חשיפה, בושה והשפלה מקושרות זו לזו בחוויתם והם עשויים להיות חשדניים ביותר כלפי המטפל ולחוות אותו כמעוניין לפגוע, להשפיל וללגלג.
אחד מסוגי ההעברה הנפוצים בכל תתי הסוגים הנרקסיסטיים הוא הניסיון לשלוט במטפל. Rosenfeld 23 טען כי אדם בעל ארגון נרקסיסטי עסוק בעיקר בנפרדות בין האובייקט לסובייקט ולכן חלק גדול מהנעשה בטיפול הוא נסיונותיו למנוע את הנפרדות. פנטזיית השליטה במעשי המטפל מתבטאת בהעברה בדרכים רבות. נרקסיסט רגיש יתר לעולם לא יסיר את עיניו מהמטפל, מתוך אלשיה שאם יעקוב אחרי כל תנועה שלו, המטפל לא יצא משליטתו. התפרצות זעם נרקסיסטי בתגובה לכך שהמטפל אינו פועל בהתאם לרצון המטופל מבטאת את הפנטזיה שאיום והפחדת המטפל תכניע את המטפל ותהפוך אותו לנתון לשליטתו האומניפוטנטית של המטופל.
מטופלים נרקסיסטיים מציבים אתגר משמעותי בהיבט הקאונטר-טראנספרנסיאלי. היכולת לזהות, להבין ולהכניס להקשר את חוויות ההעברה הנגדית מרכזיות לאפשרות לטפל בנרקסיסט. ישנם דפוסי העברה נגדית חוזרים, אשר את חלקם אסקור, אך כמובן שקיימים דפוסים נוספים.
מטפלים בפסיכותרפיה נוטים להזדקק לכך שיזדקקו להם, ומטופלים נרקסיסטיים נוטים שלא לספק צורך זה כפי שמתבטא למשל בנטייתם לדבר אל מול המטפל ולא אליו. השימוש במטפל כבתיבת תהודה עלול להביא לתחושת בידוד, אותה כינה קרנברג "קיום לוויני" ולתחושה כי העצמיות והסובייקטיביות אינם זוכים להכרה. המטפל עשוי לחוש חסר השפעה, בלתי נראה ולא אהוב והתגובה ההגנתית השכיחה היא שעמום וחוסר מעורבות. מטפלים עשויים לחוש אימה מתחילת הטיפול ולספור את הדקות לסיומו.
העברה נגדית היא כמעט תמיד תוצר משותף הנוצר בחלקו על ידי יחסי העבר ויחסי האובייקט המופנמים של המטפל, ובחלקו על ידי מה שמעוררת בו התנהגות המטופל. אחת ממשימותיו המרכזיות של המטפל היא ניטור של תגובותיו והפרדה בין מה ששייך לו למה ששייך למטופל. רבים מהבוחרים קריירות טיפוליות נושאים עמם משאלה להיות נאהבים, נזקקים ומואדרים והמפגש עם מטופלים נרקסיסטיים עשוי להביא לפגיעות נרקסיסטיות המקבילות לפגיעות שחווה המטופל. מאחר והמטופל נוטה להתייחס למטפל כאל הרחבה של העצמי שלו, הוא מועד לעורר במטפל מצבים המשקפים את הקונפליקטים הפנימיים שלו. מטופלים נוטים אף להפעיל מנגנון של הזדהות השלכתית כדי להשליך אספקט בחווית העצמי שלהם אל תוך המטפל. לכן, המטפל החש מוקצה ומשועמם עשוי למעשה לחוש מה שחווה המטופל כילד. במילים אחרות, מטופלים נרקסיסטיים עשויים לשלוט באופן אקטיבי בחווית ילדות טראומטית פאסיבית על ידי יצירתה מחדש בסיטואציה האנליטית.
Symington זיהה שהזדהות השלכתית יכולה להוות ניסיון לשלוט בחופש המחשבה של המטפל. המטפל עשוי לחוש מול מטופלים נרקסיסטיים כי הוא משועבד לשליטתם האומניפוטנטית וכי הוא מוגבל לטווח צר של מילים ומחשבות. אפילו תנועה עשויה להחוות כנתונה לשליטת המטופל מאחר ותנועתיות יתר, מבט בשעון, שיעול או הסרת המבט מהמטופל עשויים להביא לפגיעה נרקסיסטית. על אף שחווית העברה נגדית של מידור והרחקה או שעבוד נובעות מצורכו של המטופל להכחיש את הנפרדות מהמטפל, שני מצבים אלו נחווים באופנים שונים למדי ולנוע מתחושת מודרות לתחושה שהמטפל נתון לבדיקה תמידית.
תחושה של היותך נתון לבוז היא בלתי נמנעת מול מטופלים נרקסיסטיים. יש לזכור כי מטופלים אלו מייצבים את ערכם העצמי על ידי דה-ולואציה של אחרים וכי דפוס זה מגיע גם לטיפול. Betan et al מצאו במחקר אמפירי כי תגובות שכיחות לעבודה עם נרקסיסטיים הן תחושת דה ולואציה וביקורת על ידי המטופלים, זעם, רתיעה ואימה מעבודה איתם.
מגוון תגובות עשויות להתעורר סביב דפוס זה. חלק מהמטפלים יגיבו בתצורת תגובה כנגד רגשות הפגיעה והכעס המתעוררים בהם, ויהיו אמפתיים ונעימים במיוחד אל המטופל, כדרך להכחיש את רגשותיהם האמיתיים. עמדה זו עשויה לעורר את קנאתו וזעמו של המטופל ביתר שאת ולהוביל למעגל אכזרי בו גם הצורך בתצורת תגובה גדל אצל המטופל, וחוזר חלילה.
מטפלים אחרים עשויים להגיב בהגברת האגרסיביות והתחרותיות מול המטופל, כפי שתדגים הויניאטה הבאה:
מטופל: לפעמים אני מרגיש דומה למלך ליר. לא יודע כמה למדת את שייקספיר, אבל אתה זוכר את הפתיחה של המערכה השלישית?
מטפל: לא, אני לא זוכר אותה
מטופל: תיארתי לעצמי שאתה קורא רק פסיכיאטריה, רב הפסיכיאטרים שאני מכיר הם די צרי אופקים. קראת בכלל את שייקספיר?
מטפל: כן, האמת היא שלקחתי קורס על שייקספיר בקולג', קראתי את כל הקנון וראיתי את 'המלך ליר' בביצוע של Paul Scofield. אי פשוט לא זוכר את הפתיחה של המערכה השלישית.
מטופל: טוב... אנחנו קצת רגישים, לא?
מטפל: חשבתי שעלי לציין באופן ישיר שאני בקיא בתחום למרות שאתה לא רואה אותי באופן הזה.
אידיאליזציה אינה מזוהה תמיד כסוג של העברה. מטפלים הזקוקים להאדרה עשויים לחוות את ההעברה כזיהוי של המטופל את כשרונות המטפל והאמפתיה שלו, או כמשקפים ברית טיפולית טובה. לכןף אחת מתגובות ההעברה הנגדית היא 'נקודה עיוורת' בהתייחס להאדרה. מטפלים אחרים יכולים לחוש חוסר נוחות רב מהאדרתם, כפי שתיאר קוהוט עצמו. חווית האידיאליזציה יכולה לעורר קונפליקטים לגבי הגרנדיוזיות של המטפל עצמו. משאלתו הסודית או הלא כל כך סודית להיות מואדר יכולה להיות מסופקת באופן שיגרום לו להיות נרקסיסט או גרנדיוזי בעצמו. תגובה שכיחה היא פירוש מוקדם מדי של האידיאליזציה במקום לזהות כי היא משמשת לויסות הערך העצמי של המטופל.
Russ et al זיהו את תת הסוג המכונה 'הנרקסיסט בתפקוד גבוה'. מטופילם אלו נוטים להצליח בעבודתם וכאשר הם מוכשרים, יפים או אינטליגנטיים במיוחד הם זוכים להערצה רבה ולתיקוף של הגרנדיוזיות שלהם. כוכבי ספורט, אנשי מקצוע ידועים ושחקנים רבים משתייכים לקטגוריה זו. לחלקם יש קסם אישי רב והם מפתים את המטפל לחוש טוב במיוחד לגבי בחירת המטופל בהם. מטפלים בסיטואציות אלו עשויים להעריץ את המטופל, לקנא בהצלחותיו ולרצות "להתחמם באור תהילתו". הם עשויים למצא עצמם "נהנים מהשואו" במקום לבצע עבודה טיפולית, ולא לזהות כי הם מתפקדים כהרחבה של העצמי וממלאים את צרכי המטופל בתיקוף ואישור במקום לפרש את האסטרטגיות הבין אישיות שלו. מטפלים אלו עשויים למצא את עצמם לבסוף במצב של הערצה הדדית.
מודעות לדפוסי העברה-העברה נגדית נפוצים עשויה להכין את המטפל למכשולים צפויים והתנגדויות בטיפול אותם יש לקחת בחשבון. קשה לשאת לאורך זמן תחושת שעמום ודה-ולואציה, אך יש יתרון משמעותי באפשרות להשתהות בחווית ההעברה-העברה נגדית, מאחר והיא משקפת את דפוסי היחסים המתקיימים מחוץ לטיפול. טעות נפוצה היא נסיונות לפרש ולעמת את ההעברה לפני שהתבססה והובנה היטב. התערבויות מוקדמות מדי עלולות להביא את המטופל לחוש בלתי מובן ובלתי מתוקף. ההעברה היא בלתי מודעת תחילה, והופכת נגישה למטופל מאוחר יותר מאשר למטפל. עקרון מרכזי בבחירת עיתוי ההתערבות הוא לדחותה עד להכרות עם ההעברה והעברה הנגדית וקבלת תחושה לגבי מקורן.
האתגר הטבוע בטיפול במטופלים נרקסיסטיים הופך את הטיפול קצר המועד לבלתי מתאים עבורם. מטופלים אלו זקוקים לפסיכותרפיה פסיכואנליטית ממושכת או לפסיכואנליזה לשם טיפול בבעיות הרודפות אותם לאורך חייהם. מטופלים מצליחים עשויים להתקשות במיוחד להגיע לטיפול מאחר ולא יחוו די קושי ומצוקה בכדי לבקש עזרה. ההתבגרות מלווה לא פעם בפגיעות נרקסיסטיות ורגשות דכאוניים אשר מגבירים את ההיענות לטיפול, ולכן הפרוגנוזה של מטופלים בגיל העמידה טובה יותר מזו של אלו אשר זה עתה החלו את חייהם הבוגרים.
Transference and countertransference: Developments in the treatment of narcissistic personality disorder. Gabbard, Glen O. Psychiatric Annals, Vol 39(3), Mar 2009, 129-136.
