צוות בטיפולנט
רעיון העמדות הסכיזואידית פרנואידית והדיכאונית אשר נוסח על ידי קליין התייחס לעמדות כאל שלבי התפתחות אשר המעבר ביניהן מתרחש בשנת החיים הראשונה, כאשר מאפיינים של כל אחת מהעמדות נותרים משמעותיים לאורך החיים. בטיפול, אנו מקווים להגברת הדומיננטיות של העמדה הדיכאונית אשר נחשבת לבשלה ומתוחכמת יותר. אוגדן הוסיף לרעיון העמדות של קליין עמדה שלישית- העמדה האוטיסטית מגעית אשר נחשבת פרימיטיבית אף יותר מהעמדה הסכיזואידית פרנואידית.
Ryle מבקר את רעיון העמדה האוטיסטית מגעית של אוגדן ממספר זוויות. הוא מתנגד לתפיסתו של אוגדן לפיה העמדות "יוצרות חוויה" באופן שמייחס סוכנות (agency) למבנה תיאורטי ולא לאדם עצמו. כמו כן, הוא מבקר את הנחתו של אוגדן כי כל אחת מהעמדות יוצרת את ההקשר בו מתקיימות העמדות האחרות ומקיימות ביניהן יחסים דיאלקטיים. לטענתו של Ryle, יחסים דיאלקטיים מתקיימים בין מונחים סותרים (תיזה ואנטי תיזה) היוצרים יחד סינתיזה חדשה, ואילו אוגדן מתאר כיצד האדם מתנהל בין שלושה כוחות, כאשר פתולוגיה נוצרת כאשר מתרחשת "קריסה" לאחד הכיוונים. העובדה שתיאורים שונים מתאימים לתיאור החוויה, לטענתו של Ryle, אין משמעה שמדובר בשלושה כוחות נפשיים נפרדים.
ביקורת נוספת ש-Ryle מפנה אל אוגדן נוגעת לסתירה שברעיונותיו: מצד אחד תפיסת העמדה האוטיסטית מגעית כעמדה הפרימיטיבית ביותר ומצד שני תפיסה של העמדות כמקיימות יחסים סינכרוניים ולא דיאכרוניים.
Ryle מציע כי רעיון העמדות שרד עקב הירידה במאפייני העמדה הסכיזואידית פרנואידית והעלייה במאפייני העמדה הדיכאונית אשר מתרחשים במסגרת פסיכותרפיה. אלא שרעיון העמדות, על החרדות והקונפליקטים הנלווים להם, זכה לתיקוף מועט ביותר במחקר על התפתחות תינוקות שנערך בעשורים האחרונים. Ryle מתאר כי המחקר מצביע על מונחים רלוונטיים יותר לתיאור ההתפתחות הנפשית הנוגעים לקשר האם-תינוק, אך מציע כי אלו אינם שוללים את תרומתו של רעיון העמדות הסכיזואידית פרנואידית והדיכאונית. את העמדה האוטיסטית מגעית שאוגדן מתאר, לעומת זאת, הוא רואה כבעייתית יותר.
אוגדן מתאר את העמדה האוטיסטית מגעית כעמדה פרה סימבולית הנשלטת על ידי תחושות, ומקשר את מאפייניה המרכזיים כקשורים בהשגת תחושת תיחום הנוצרת על בסיס תחושות על גבי העור, וקצבי קול ותנועה. Ryle רואה תפיסה זו כתפיסה צרה המצמצמת את משמעות ההתפתחות המוקדמת, ואף מתנגד להנחה כי שלבי הינקות המוקדמים הם נעדרי סימבוליזציה. הוא טוען כי הליבה הבין אישית של ההתפתחות הפסיכולוגית הנורמלית מאגדת טווח רחב של חוויות חושיות ותפיסתיות ושל פעולות בעלות משמעות ובהתאם- מניח כי אין לייחד לחוויה החושית העורית משמעות מיוחדת. כלומר, Ryle אינו מוצא הצדקה לשימוש ברעיון העמדה האוטיסטית מגעית במסגרת תיאור של ההתפתחות הנורמלית.
לצד הביקורת החריפה של Ryle על רעיון העמדה האוטיסטית מגעית, הוא מציע כי כוחה האמתי של תיאוריה הוא במפגש עם המטופל: רעיונות תיאורטיים יעילים ומתאימים כאשר מטופלים מתחברים אליהם ונעזרים בהם. לכן, הוא מציע התבוננות בדוגמאות הקליניות שאוגדן מתאר.
פירוש כולל מתן משמעות, ומבוסס על סטטוס מועדף שיש למפרש: כמרים ונביאים זכו לסמכות מיוחדת מאחר ונתפסו כבעלי יכולת מיוחדת להקנות משמעות לספרי הקודש או לתופעות טבעיות. למטפלים ניתנת סמכות דומה, אך במקרה זה המטופל הוא גם מושא הפירוש וגם קהלה. לכן, ומאחר והמטופל אינו נאיבי, הוא יכול לשפוט את הפירוש שניתן לו ולהשוות אותו לאירועים נוספים בחייו, בעבר או בהווה. אך ככל שהפירוש נוגע בחוויות מוקדמות יותר, וככל שהוא ניתן באופן חזק יותר ובשלב מתקדם יותר של האנליזה- כוחו של המטופל להטיל בו ספק או לחפש לו תיקוף פוחת.
פירושי עומק מסוג זה, המבוססים על הכרות ממושכת עם המטופל ועל רגישות גבוהה לרמזים מילויים ובלתי מילוליים, יכולים להיות רלוונטיים ונכונים. עם זאת, קשר טיפולי ממושך משמעו השפעה מתמשכת הנובעת מיחסי הכוחות הלא שוויוניים בין המטפל למטופל. בנוסף, היעדר ההדדיות המאפיינת את מרבית המפגשים הטיפוליים מצמצמת את יכולת החשיבה העצמאית של המטופל. מסיבות אלו, קבלת פירוש אינה בהכרח עדות לנכונותם של פירוש או תיאוריה.
הבעיה שבהבחנה בין פירוש נכון לפירוש שאינו נכון נידונה על ידי Britton&Steiner (1994), בהתבסס על רעיונותיו של ביון לגבי העובדה הנבחרת (selected fact) והרעיון המוערך יתר על המידה (overvalued idea). עובדות נבחרות הן מקבץ עובדות היוצרות יחד קונפיגורציה, ואילו רעיונות מוערכים יתר על המידה מתייחסים לשימוש שהמטפל עושה בתיאוריה כדי להקל על החרדה והבלבול שהוא חווה. הקושי בהבחנה בין השניים מתקיים תמיד, ולטענתו של Ryle נותר בלתי פתור.
כאשר חוויה או תופעה מבלבלת מתאימה למסגרת חשיבה מוכרת לנו, אנו חווים הקלה. בטיפול, כמובן, מסגרת החשיבה תשקף את הענף הפסיכואנליטי בו אנו דבקים. לעולם אין באפשרותנו לרוקן את מחשבתנו לחלוטין, כך שתמיד אנו מגיעים למפגש הטיפולי עם מטען תיאורטי אשר משפיע על תפיסתנו את הנעשה בטיפול. במובן זה, מטרת הפירוש אינה רק סיוע למטופל (למשל דרך תובנה) אלא גם תיקוף וחיזוק של התיאוריה וההבנה הפסיכואנליטית.
טיפול קוגניטיבי אנליטי מבוססת על רעיונות פסיכואנליטיים ובפרט של יחסי אובייקט, ועל אלמנטים קוגניטיביים. במרכז הגישה עומד הניסיון לתאר באופן מדויק ככל האפשר את ה"פרוצדורות" האופייניות למטופל. פרוצדורה היא רצף מאורעות סביבתיים, תהליכים מנטליים, פעולות והערכה של תוצאות הפעולה. פרוצדורות תפקיד (role procedure), בהן תגובת האחר היא התוצאה המשמעותית. בתקופת החיים המוקדמת האדם רוכש רפרטואר של פרוצדורות תפקיד הדדיות הנותרות יציבות יחסית ומשפיעות על היבטים אישיותיים כדאגה ושליטה עצמית.
בטיפול מזוהים רפרטוארים אלו והמטופל לומד להחליף ולשנות את אלו מהם הפוגעים בחייו הרגשיים והבין אישיים. רה-פורמולציה תיאורית מהווה דרך התערבות חודרנית הרבה פחות ביחס לפירוש ומציעה דרך חשיבה המאפשרת לקשר בין תהליכים בין אישיים לתהליכים תוך נפשיים, כולל כאלו המתרחשים בהעברה וההעברה הנגדית. תהליכים אלו ניתן להסביר גם במונחים של תהליכים לא מודעים, אך הפעולה המרכזית היא תיאור, זיהוי והתמודדות עם פרוצדורות שליליות, וקידום של האינטגרציה. המטפל מעורב עם המטופל בקשר של תפקידי הדדי, אשר תפקידו להכיר את חווית המטופל ולהימנע מתגובות המתקפות רפרטוארים שליליים של המטופל.
Ryle מציג מספר דוגמאות קליניות של אוגדן העוסקות בהצגת העמדה האוטיסטית מגעית, ומציע רה-פורמולציה שלהן מפרספקטיבה של תפקיד הדדי.
דוגמה 1אוגדן מתאר מטופל אשר הופתע לגלות כי אינו מסוגל לדבר באנליזה. במהלך האנליזה הוא גילה כי אמו סבלה מדיכאון אחרי לידה קשה וכי הוא נותר לבכות בעריסתו במשך שעות. בפגישות, הוא נהג לנעוץ עיניים בחריצים בתקרה, אשר נתפסו כמייצגים את ה"חורים" באימהות אשר נחוו מחדש עם המטפל. אוגדן הציע כי דרך מבטיו, המטופל ניסה ליצור משטח חושי עבור עצמו.
Ryle מתנגד לחשיבות שאוגדן מקנה לתקרה כצורה אוטיסטית, בניגוד להתייחסות המועטה לשתיקה בהקשר של ההעברה. Ryle מציע כי אוגדן מתאר דפוס תפקיד הדדי בו האחד ממקום בעמדה של נעדר-לא נגיש והשני בעמדת בכי חסר אונים או התמודדות עצמית.
דוגמה 2המטופלת מתוארת כמפוחדת מפני חודרנות של אמה או של המטפל. לאחר שלב בו היא חשה חשופה ביותר היא החלה לעסות את צווארה במהלך הפגישות. בשלב זה היא גם הפסיקה לחלום חלומות בהם היא נחדרת או בעלת שריון. אוגדן פירש זאת כניסיון של המטופלת "ליצור קשיות בגופה שתהווה דרך להתנגד לניסיונותיו לחדור אליה... וכדרך להבטיח כי פני השטח שלה הם אכן נוקשים ומגוננים".Ryle מציע כי הבנה פשוטה יותר תתמקד בנסיגה של המטופלת בעקבות תחושת החשיפה, ובניסיונותיה להרגיע את עצמה במצב מתוח ובודד זה על ידי עיסוי המכוון להפחתת המתח השרירי. הפירוש של אוגדן, לטענתו, יכול להחוות גם הוא כחודרני ולשמר את הפרצדורה של חודר מול פגיע וחשוף/מנותק ובודד.
דוגמה 3אוגדן מתאר מטופל "המכור למסגרת האנליטית", אשר זעם כאשר אוגדן איחר בדקה וניסה לשלוט במחשבותיו והתנהגויותיו בניסיון להשיג תחושת ביטחון מלאה בקשר הטיפולי. Ryle טוען כי המשגת השימוש של המטופל בסטינג כשימוש בו בצורה אוטיסטית אינו תורם להבנת מאבק הכוחות בין המטפל למטופל. הפרוצדורה המתארת דפוס זה יכולה להיות שולט רודני אומניפוטנטי מול חלש, כאשר המטופל נאבק להתמקם בעמדה החזקה ולמקם את המטפל בעמדה החלשה.
לסיכום, Ryle מבקר את רעיון העמדה האוטיסטית מגעית וטוען כי בניגוד לרעיונות תיאורטיים אחרים אשר נכנסו לשיח האנליטי, הוא אינו תורם ומרחיב את הבנתנו הקלינית ואינו מבסס שפה המסייעת בהבנת מטופלים בעלי מאפיינים דומים.
Ogden's autistic-contiguous position and the role of interpretation in psychoanalytic theory building. Ryle, Anthony. British Journal of Medical Psychology, Vol 69(2), Jun 1996, 129-138.
