צוות בטיפולנט
בפרקו החמישי של הספר "עקרונות הפסיכותרפיה" (Principles of psychotherapy) שהתפרסם בשנת 2009, ווינר וברומשטיין עוסקים בהערכת המטופל בשלבו הראשוני של הטיפול. המחברים מציעים כי השלב הראשון של כל תהליך פסיכותרפי הנו שלב ההערכה, בו יכול המטפל לקבוע האם נדרש טיפול ומהו סוג הטיפול הנדרש. בשלב זה יוצר המטפל פורמולציה טיפולית וכן חוזה טיפולי (לקריאה נוספת על יצירת החוזה הטיפולי המשיכו לסיכום פרק שש בספר). זהו השלב הראשון בו המטופל והמטפל עובדים יחד לשם השגת המטרה המשותפת, ולכן הוא שלב חשוב ביותר.
ווינר וברומשטיין מציעים כי ישנה חשיבות גדולה לניהול ראיון קליני איכותי בפגישה הראשונה, על מנת לסייע למטופל להתחיל להשתתף בתהליך הטיפולי בחופשיות ופתיחות.
תהליך הערכת המטופל לפי ווינר וברומשטיין מורכב מארבעה חלקים:
1. זיהוי בעיותיו של המטופל2. חקירת הרקע המוקדם לבעיות3. תחילת תהליך הבנת המטופל כאדם4. גיבוש פורמולציה טיפולית (Working Formulation)
מטופלים מסוימים יציגו מיד עם הגעתם לטיפול את הבעיה המרכזית והסיבה שבעטיה הגיעו לטיפול – הם יתחילו את הריאיון בתלונות על סימפטומים או קשיים בתחום הבין-אישי. מטופלים אחרים פחות ברורים לגבי סיבת הפניה והבעיות המטרידות אותם; כאשר המטופל מדבר, ווינר וברומשטיין מציעים כי על המטפל לנסות לכוונו בשאלות מנחות לכיוון סיבת הפניה. במידה והמטופל מגיע למפגש הראשון ושותק, לדעתם של המחברים, המטפל צריך לשאול אותו בישירות בנוגע לבעיה או הקושי שהוביל אותו לפנות לטיפול. ווינר וברומשטיין מתייחסים לכך שרבים וטובים המליצו דווקא על שתיקה בפתיחת הטיפול במידה והמטופל שותק, ואף מביאים את טיעוניהם: שתיקת המטופל מונעת הכוונה של המטופל, עוזרת למטפל להעריך באיזו מידה המטופל מסוגל ומוכן לספר ולדבר על עצמו ולבסוף – השתיקה מסייעת למטפל להעריך עד כמה המטופל יכול לשאת חדרה ביחסים בין-אישיים.
עם זאת, ווינר וברומשטיין מציעים שאמנם הטיעונים הללו חשובים ואכן שתיקה יכולה להועיל להערכת המטופל ואי הכוונתו בשלבים מסוימים של הטיפול (Gale & Sanchez, 2005) אך הדבר אינו מתאים לראיון בפגישה הראשונה, שמטרתו להעריך מדוע המטופל הגיע לטיפול על מנת להגיע לתוכנית טיפולית, וכאשר המטופל שותק – הדבר אינו מתאפשר.
ווינר וברומשטיין מציעים גם למעט בפירושים בראיון הראשוני. הם מנמקים זאת בכך שלמטפל בשלב זה יש רק ידע מועט על המטופל, ולכן ישנו סיכוי גבוה לכך שהפרשנות לא תהיה מדויקת. בשל הפרשנות המהירה שסביר שלא תהיה מדויקת, המטפל עלול לתפוס את המטופל כמי שממהר לפרש באופן לא רציני, דבר שעלול לפגום בתחושת הביטחון של המטופל במטפל, בברית הטיפולית ובהתייחסותו של המטופל לפרשנויות עתידיות של המטפל. זאת ועוד, לדידם של ווינר וברומשטיין, בראיון הראשון למעשה המטופל טרם הסכים להשתתף בטיפול באופן רשמי. לכן יש בעיתיות בהצעת פרשנויות בשלב זה, שהוא שלב של "טרום טיפול". לבסוף, ווינר וברומשטיין מציעים כי פרשנות בשלב זה יכולה להיתפס כיומרנית ופטרונית.
במקרים בהם המטפל מכיר ידע מוקדם על המטופל, חשוב ביותר לדווח על כך למטופל על מנת לבנות את האמון בטיפול וכן כדי שהמטופל לא ירגיש שהמידע אודותיו לא חשוב למטפל ולכן הוא לא זכר שעדכנו אותו מראש במידע או לא ביקש עדכון מהגורם המפנה. עם זאת, המחברים מאמינים שאין צורך בפירוט רב – הם ממליצים למטפל לספר שקיבל מידע אודות המטופל מהגורם ממנו המידע התקבל ולאפשר למטופל לנתב את השיחה, בתקווה שיבחר לעסוק בסיבת הפניה.
לאחר שהמטופל הציג את הבעיות המרכזיות שהובילו אותו לטיפול, ווינר וברומשטיין מבהירים שחשוב לבחור במה מתמקדים – מה הבעיה המרכזית ואז להתחיל לעסוק בחקירת הרקע אליה. ניתן לשאול את המטופל במה הוא מעוניין להתחיל. לעיתים המטופל יעדיף להתחיל לעסוק בבעיות פשוטות יותר ולא בקשיים המורכבים והכואבים ביותר שהובילו אותו לטיפול, על מנת להקל את הכניסה לטיפול. זאת ועוד, במצבים אחרים המטופל לא ידע בעצמו להגיד מהי הבעיה המטרידה אותו ביותר. ווינר וברומשטיין מדגישים שהשאלה למטופל בנוגע לבעיה ממנה הוא מעוניין להתחיל, מדגישה את האחריות המשותפת של המטופל והמטפל בטיפול – שניהם שותפים לבחירת הנושאים הטיפוליים והמטופל לא מוכרח לעסוק בנושאים שהוא אינו מוכן לעסוק בהם עדיין.
ווינר וברומשטיין מסייגים בחלק זה את הצורך לחוקר לעומק את קשיי המטופל – הם מציעים שאם ברור בשלב זה שלאחר הריאיון יתקיים טיפול, אפשר לסמן כי הדברים יחקרו בהמשך ואז לא חייבים לרדת לעומקם כבר בפגישה הראשונה. עם זאת, במידה ועולה החשש אצל המטפל, כי המטופל שרוי במהלך משבר אובדני, או מצב חירום אחר, כמו התנהגות אלימה או – ישנה חשיבות גדולה לרדת לעומקם של הדברים ולוודא שהמטופל בטוח ולא עלול לפגוע בעצמו או אחרים. בשלב זה אם עולה הצורך בטיפול פסיכיאטרי - על המטפל להעלות זאת בפני המטופל.
על פי המחברים, מהאופן בו המטופל מתאר את עצמו ואת בעיותיו, ניתן ללמוד רבות – על משפחתו של המטופל, נסיבות חייו, עיסוקיו, האנשים החשובים בחייו וגישתו כלפיהם ולבסוף על ראייתו לגבי האופן בו חוויותיו המוקדמות תרמו לעיצוב הקשיים הנוכחיים. עם זאת, בשלב מסוים ווינר וברומשטיין מניחים שהשיחה תטה באופן טבעי לתיאורו של האדם עצמו או שהמטפל יחוש שהיה עיסוק די בבעיה ושניתן כעת לשמוע אודות המטופל והרקע האישי שלו. גם כאן על המטפל לכוון את הדיון לדידם של ווינר וברומשטיין, שכן במידה והמטפל לא יקבל רקע מספיק אודות המטופל, הוא לא יוכל להעריך כראוי האם פסיכותרפיה נדרשת ומתאימה לו. במידת הצורך, המטפל יכול לשאול שאלות שיכוונו את היכולת שלו ללמוד על טיבו של האדם ועל ההיסטוריה שלו, אך כדאי להימנע משיחה של "שאלה תשובה".
ווינר וברומשטיין מציינים כי מטופלים שונים דורשים משך זמן שונה להערכת הבעיה המרכזית, הרקע לה והבנת המטופל כאדם. לפני ההגעה פורמולציית הטיפול יש לסיים את ההערכה. לעיתים נדרשות כמה פגישות לשם יצירת ההערכה.
פורמולציית הטיפול מורכבת מפורמולציה קלינית ופורמולציה דינמית.
הפורמולציה הקלינית לדידם של ווינר וברומשטיין חייבת לגעת בשאלות הבאות: האם המטופל חווה כרגע פסיכוזה, נוירוזה או תגובת הסתגלות? האם הבעיה המוצגת נובעת ממצב סומטי או כתוצאה מרעל או חומר מסוכן שצרך המטופל? האם הקשיים של המטופל כל כך פעוטים שהם לא דורשים פסיכותרפיה, או במקרה שונה – אם קשייו חמורים ודחופים כל כך שהוא זקוק להתערבות מידית במשבר או אשפוז?
הפורמולציה הקלינית מסייעת למטפל לבחור בין טיפול תומך המתאים יותר למטופלים פסיכוטיים לפסיכותרפיה המבוססת פירושים אותה ווינר וברומשטיין מכנים "Primarily uncovering" המתאימה למטופלים נוירוטים.
הפורמולציה הדינמית מורכבת מהרושם על המטופל ועל האופן בו אישיותו וקשייו עוצבו. היא עונה על השאלות מה הם הקונפליקטים העיקריים של המטופל? מה הן ההגנות שלי מהחרדה שקונפליקטים אלו יוצרים? מה הוא סגנון ההתמודדות של המטופל בסיטואציות בין-אישיות קונפליקטואליות ובמיוחד בסיטואציות מיניות, באיזה אופן הוא תופס אחרים משמעותיים וכיצד הוא מאמין שאחרים תופסים אותו? וכמובן – הפורמולציה הדינמית צריכה לענות על השאלה כיצד עברו של המטופל וההווה שלו הובילו ליצירת הבעיות שבעטיין פנה לטיפול.
הפורמולציה הטיפולית נועדה על מנת לסייע למטפל להחליט האם פסיכותרפיה היא הטיפול המתאים למטופל ולקשייו וכן מסייעת בגיבוש תוכנית טיפולית.
על מנת לענות על השאלה האם פסיכותרפיה היא הטיפול המתאים למטופל ולקשייו, על המטפל לפי ווינר וברומשטיין לענות על השאלות הבאות: האם למטופל יש מוטיבציה לעבור טיפול פסיכותרפי? האם המטופל מסוגל לדבר באופן רפלקטיבי על עצמו? והאם למטופל אישיות מתפקדת ואינטגרטיבית, למרות קשייו. מענה על שאלות אלו יסייע למטפל להבין האם המטופל מתאים לפסיכותרפיה.
הערכת מוטיבציהעל המטפל להבין עד כמה חריפים קשייו של המטופל. ככל שהקשיים חריפים יותר – כך המוטיבציה של המטופל לתהליך הטיפול ולביצוע השינויים הכרוכים בו תהיה גבוהה יותר. ווינר וברומשטיין מציעים כי במקום לשאול את המטופל באופן ישיר אודות המוטיבציה שלו לטיפול, שאלה שעלולה להיות לא נעימה ולהיענות לא בכנות, המטפל יכול להעריך את מידת הקושי וההשפעה על חייו של המטופל על ידי שאילת השאלות הבאות: כיצד הקשיים או הסימפטומים משפיעים על חייך? ואיך חייך היו נראים ללא הקשיים או הסימפטומים האלו. עם זאת, המחברים מסייגים ומזהירים כי יש אנשים שהמוטיבציה שלהם לטיפול גבוהה אף על פי שהקושי שלהם אינו גדול (כגון אנשים המתעניינים אינטלקטואלית בחוויית הטיפול).
הערכת היכולת לרפלקציהבדרך כלל את היכולת הרפלקטיבית של המטופל ניתן להעריך בראיון הראשוני באמצעות הדרך בה המטופל משוחח על עצמו ועל הבעיות שלו. האם הוא מדבר על עצמו כאילו היה אדם אחר? עד כמה הוא חולק מידע ומספר נרטיב ברור מבחירתו, או לחילופין – כמה הוא זקוק למטפל שישאל אותו דברים על מנת להציגם. כדי להעריך את היכולת הרפלקטיבית של המטופל על המטפל להימנע מהכוונה מוגזמת של הרעיון במידת האפשר על מנת לבחון האם המטופל מצליח להציג את המידע אודותיו ואודות קשייו באופן עצמאי. עם זאת, ווינר וברומשטיין מדגישים כי במידה והמטופל שרוי במצב חירום או משבר פסיכוטי או אובדני – יש צורך בהכוונה ובחינת היכולת הרפלקטיבית תידחה למועד מאוחר יותר בטיפול.
ווינר וברומשטיין מציעים אפשרות נוספת להערכת יכולת הרפלקציה של המטופל – פרשנות עקבות (Trail interpretation, Huber, Henrich & Brandl, 2005): כאשר המטפל מבחין ברגש עוצמתי שעולה בסיטואציות בעלות מכנה משותף, הוא מציין זאת. כך למשל, מדגימים ווינר וברומשטיין, במידה ומטופלת מספרת בשלב מסוים בראיון כי היא הרגישה חרדה כאשר בן הזוג שלה אירח עמיתים בביתם ובשלב מאוחר יותר הזכירה כיצד היא חשה חרדה כאשר השתתפה בישיבת צוות בעבודה, המטפל יכיל להציע "פרשנות עקבות" ולהגיד למשל "נראה שאחד הדברים שגורמים לך להיות חרדה הוא כאשר אנשים רבים נמצאים סביבך, בבית או בעבודה". במצב כזה תגובת המטופלת יכולה ללמדנו רבות אודות היכולת הרפלקטיבית שלה. תגובה חיובית או מנומקת היטב היא עדות ליכולת רפלקטיבית טובה. התעלמות, דחייה, הפתעה גמורה או התנגדות חריפה ילמדו אותנו על יכולת רפלקטיבית נמוכה.
הערכת אינטגרציית האישיותלשם הערכת אינטגרציית האישיות של המטופל, בדרך כלל המטפל נדרש להקשבה לחומר שהמטופל מביא בכל הנוגע לעברו ולהווה שלו ולהשתמש בעקרונות של ראיון קליני. עם זאת, כאשר אין די מידע על מנת לבצע הערכה או כאשר יש ספק כלהו – ניתן להשתמש במבחנים פסיכולוגיים או ביצירת קשר עם אנשים מסביבתו של המטופל. מבחנים פסיכולוגיים אינם צריכים להתבצע בכל מקרה לדעתם של ווינר וברומשטיין, אלא רק במקרים בהם אין מספיק מידע. המבחנים הפסיכולוגיים יכולים גם לסייע כמובן בפורמולציה הדינמית. בכל הנוגע לקבלת מידע באמצעות יצירת קשר עם אחרים בסביבתו של המטופל – המחברים מאמינים שזו דרך שאינה רצויה שכן המידע המגיע מהמטופל לא בהכרח פחות איכותי או מדויק מזה שמגיע מסביבתו וכן בשל העובדה שמלבד במקרים בהם ישנה סכנה משמעותית למטופל או כאשר המטופל אינו מסוגל לספק מידע בעצמו – פניה לאחרים בסביבתו של המטופל עלולה להיות לא אתית וליצור נזק מתמשך והעברת המידע לאחרים נוספים. ווינר וברומשטיין מציעים כי במידה ומדברים עם אחרים משמעותיים על מנת לקבל מהם מידע – יש לעשות זאת בנוכחותו של המטופל, על מנת שזה יוכל לדעת מה נאמר ולא תהיה הפרה אתית או פגיעה באמון. ייתכן שהאחר המשמעותי יתקשה לענות בגילוי לב ליד המטופל מחשש לפגוע בו, ויש לקחת זאת בחשבון.
ההערכה שהובאה עד כה נועדה לבחון האם טיפול פסיכותרפי יכול להועיל לאדם שהגיע לטיפול. במידה והמטפל מצא שטיפול שכזה אכן יכול להועיל, יש לבחון גם גורמי מציאות חיצונית, כגון האם לאדם יש כסף ופנאי לשם ההגעה לטיפול. במידה והמטופל אינו פנוי מספיק על מנת להתחייב לטיפול בפגישות קבועות – ניתן להציע לו להמתין עם הכניסה לטיפול על שיתפנה לוח הזמנים שלו. במידה והמטופל אינו יכול להרשות לעצמו את מחיר הטיפול מבחינה כלכלית – ניתן להפנותו לטיפול במחיר נמוך או מסובסד במידת האפשר.
Weiner, I. B., & Bornstein, R. F. (2009). evaluation and assessment. Principles of psychotherapy: Promoting evidence-based psychodynamic practice. John Wiley & Sons. pp 61-80.
