צוות בטיפולנט
מאמר זה נכתב על סמך הנחתו של קרנברג לפיה מרבית הנשים הסובלות מהפרעות אכילה מאופיינות גם בסימפטומים של אישיות גבולית, וכי הפרוגנוזה הטיפולית להפרעת האכילה תלויה במידה רבה בסוג הפרעת האישיות חומרתה. במאמר זה הוא מציע התבוננות בדינמיקה הייחודית של הפרעות האכילה בקרב מטופלים עם אישיות גבולית, ומציע הבחנה בין האסטרטגיה הטיפולית המתאימה להם לבין האסטרטגיה הטיפולית המתאימה למטופלים עם הפרעות אכילה שאינן על רקע הפרעת אישיות גבולית.
קרנברג טוען כי בפסיכותרפיה פסיכואנליטית של הפרעות אכילה בקרב בעלות אישיות גבולית, הפוטנציאל הגבוה להתנהגויות של אקטינג אאוט חמור מחייב בנייה של חוזה טיפולי ראשוני. מטופלות שהפרעתן חמורה פחות המאופיינות בכוחות אגו שמורים יחסית, סובלנות למצוקה, שליטה עצמית ויכולת תפקוד יומיומית שמורה, לא בהכרח יזדקקו לארגון ייחודי של המערך הטיפולי.
אצל מטופלת בארגון אישיות גבולי, נעריך איזה אספקט של הפרעת האכילה מסכן את הישרדות המטופלת ואת הישרדות הטיפול בטווח הקרוב (למשל, תדירות גבוהה של הקאות או אובדן משקל קיצוני). עבור אנורקטיות נגדיר משקל אופטימלי שיאפשר המשך פסיכותרפיה בקהילה תוך הסכמה שמתחת למשקל זה לא יהיה מנוס מאשפוז. במידה והמטופלת מתאשפזת במוסד בו המטפל עובד, ניתן להמשיך בטיפול במהלך האשפוז, ובמידה ולא הטיפול ייקטע עד השגת משקל סביר. כאשר הטיפול מתחיל במסגרת אישפוזית, קרנברג מדגיש את חשיבות ההפרדה בין הטיפול הפסיכואנליטי לבין ניהול ההיבטים הקשורים בשמירה על משקל תקין כמתן השכלה פסיכו-דידקטית על אכילה נכונה ומעקב אחר תנודות במשקל. זאת, תוך שמירה על קו תקשורת רציף בין המטפל הפסיכותרפיסט לשאר אנשי הצוות.
בטיפול בקהילה יש חשיבות גדולה לחוזה הראשוני בו המטופלת מקבלת על עצמה שמירה על משקל מינימלי, מאחר ובאופן זה האחריות לחייה מועברת אליה. חוזה זה לצד חקירה של חווית ההעברה הנוצרת מולו הוא יעיל ביותר. אצל אנורקטיות, למשל, פעמים רבות ייחקרו הזעם העצום וההתנגדות המתעוררים מול מה שנחווה כהפרעה להפרעת האכילה האגו-סינטונית. למשל, המטפל עשוי להחוות כמשתלט, סאדיסט וחודרני כפי שנחווה ההורה והפרעת האכילה מפורשת כניסיון להרוס את הגוף הנחווה כרכוש ההורה. כלומר, חווית ההעברה המתעוררת מול החוזה מתועלת לפירוש יחסי האובייקט והסימפטומים של הפרעת האכילה. בדומה, דרישת המטפל להשגחה רפואית מסוימת עלולה לעורר חווית העברה של השפלה סאדיסטית אשר מתועלת גם היא להתבוננות ביחסי האובייקט. השילוב בין חוזה טיפולי לפירוש חווית ההעברה המתעוררת מולו חיוני לטיפול בהפרעות אכילה קשות, אך אינו קריטי בהפרעות אכילה מתונות יחסית. קרנברג מציין כי אינו מבסס חוזה טיפולי עם אנשים הפונים לטיפול סביב השמנת יתר מאחר וזו אינה מסכנת חיים, אך מדגיש את חשיבות תשומת הלב לציפיות מאגיות מהטיפול כציפייה שהטיפול לבדו, לא מאמץ מצד המטופל, יביא להפחתת משקל.
היבט משמעותי נוסף של הטיפול במטופלים בעלי אישיות גבולית עם הפרעות אכילה הוא הטיפול בתחלואה כפולה כשילוב בין הפרעות אכילה, אובדנות, קווים אנטי סוציאליים, שימוש בחומרים וחיים מופרעים באופן כללי. מצב כאוטי מסוג זה פוגע ביכולת המטפל להתמקד בנושאים דומיננטיים בהעברה ולפתות אותו לשלב בין טכניקה פרשנית לטכניקה המערבת היבטים תמיכתיים והתערבויות סביבתיות.
מאפיין דומיננטי במיוחד של מטופלים עם הפרעות אכילה הוא ההתקפה הסאדיסטית הבלתי פוסקת על גוף המטופל אשר מייצגת בדרך כלל ארבעה נושאים מרכזיים:
תקיפת העונג: עונג האכילה הכולל לקיחת דבר טוב (מזון) והפיכתו לאובייקט טוב באופן פיסי וסימבולי עבור הגוף, הישרדות העצמי והנאתו- מותקף באופן חוזר. דינמיקה זו קשורה באינהיביציה של הנאה חושית ומינית ואצל חלק מהמטופלים בעלי האישיות הגבולית היא קשורה אף לאינטראקציות הפיסיות והפסיכולוגיות האגרסיביות שבסיטואציית האם-ילד המופרעת.
תקיפת האם: התקפה נוספת הקשורה בתקיפת העונג. מטופלות רבות עם אישיות גבולית מצויות בקונפליקטים עזים סביב ספרציה-אינדיווידואציה או קונפליקטים מוקדמים יותר הנוגעים לסימביוזה והתמזגות פתולוגית עם האם. היחסים הסאדו-מאזוכיסטיים עם האם מתבטאים בצורות שונות. הרעבה עצמית עשויה להיות מרד מאזוכיסטי המתעורר לאחר שנים של ציות וכניעה, וביטוי שנאה כלפי הגוף כייצוג של האם. באופן דומה, מאחורי ההרס העצמי של ההתנהגות האנורקטית המטופלת חצויה. חלק אחד של נפשה מזוהה עם דמות אמהית פרימיטיבית סאדיסטית שמאפייניה הגרנדיוזיים והאומניפוטנציה ההרסנית שלה קשורה לפתולוגיה של נרקסיזם ממאיר (malignant). חלק אחר של העצמי של המטופלת הממוקם בגופה מייצג במקביל את הקורבן של אותה דמות סאדיסטית. בהתאם, במהלך הטיפול האנליטי ניתן לזהות כי דפוס ההעברה כולל הזדהות עם דמות האם המופנמת הסאדיסטית והסמי-פסיכוטית תוך תקיפת המטפל כמזוהה עם גוף המטופל. זאת, בעוד שבתקופות אחרות המטופלת תחווה את עצמה כקורבן של פגיעות המטפל הנחווה כאם הסאדיסטית.
תקיפת הנשיות: דינמיקה מרכזית שלישית היא תקיפת המטופלת את נשיותה הנובעת ממספר שלבים התפתחותיים - תקיפת האם מתוך שלב פרה אדיפלי מוקדם, מתוך תקיפת האם כמייצגת את הסימביוזה ולאחר מכן כמייצגת את שלב הספרציה-אינדיווידואציה. דינמיקה זו שונה מהכניעה והמרד נגד האם של השלב האדיפלי המתקדם יותר ומההרסנות הרגרסיבית של השלב האנאלי המתבטאת במשאלה להרוס כל יחסים מובחנים. המטופלת משליכה את כל צרכיה האורליים אל האם והמטפל, מתוך תחושה שאחרים אשר רוצים שתאכל מונעים למעשה מתוך צורכיהם הלא מסופקים. לכן, המטופלת מגנה על עצמה נגד קנאתה ודחייתה של האם אשר איכויותה הטובות (הזנה, אהבה) מעוררות קנאה עזה מאחר וצרכים אלו של המטופלת אינם מסופקים. חשוב לזכור כי הפרעות האכילה לא בהכרח מייצגות רק מאבקים וקונפליקטים אינטרה-פסיכיים מול דמויות מופנמות בלבד, אלא גם מאבק מול חוויות טראומטיות עכשוויות וממשיות מול האם, ובפרט מול חודרנותה ומול הנרקיסיזם שלה, המבטאים את יחסה אל הילדה כאל שלוחה של העצמי.
תקיפת הנפרדות: אצל מטופלות בולימיות ניתן לזהות הגנה נוספת מול קונפליקט הספרציה-אינדיווידואציה, אשר מתבטאת בהתקפי זלילה המייצגים את היעדר התלות באחרים משמעותיים, או את הזעם המתעורר מול נטישה אמיתית או מפונטזת. הבלעת האוכל החמדנית נתפסת כסחיטה כוחנית של האם ומובילה לחוויה של השחתת המזון המעוכל אשר הופך לרעיל ולכן יש צורך להיפטר ממנו.
יש לציין כי תקיפות על הנשיות מתקיימות לעיתים גם מעמדת השלב האדיפלי ואז יופיעו אצל מטופלות מופרעות פחות. במצבים אלו הפרקטיקות האנורקטיות או הבולמיות המכוונות להרס הנשיות ישקפו את הפחד ואת הדחייה מהזדהות עם האם המינית והזוג האדיפלי, ואת הניסיון להישאר בשלב הילדות ללא הזדהות מגדרית. במקרים אלו תיתכן גם התקפה על המיניות ההטרוסקסואלית והימנעות ממנה, או כניסה לקשרים סאדו-מאזוכיסטיים.
דינמיקות נוספות האופייניות להפרעות אכילה מדגישה את חשיבותם של גורמים תרבותיים, טראומה והיחסים המוקדמים של התינוק עם גופה של אמו. מספר כותבים התייחסו לדגש על אוטונומיית הנשים המנוגד לצורך שלהן בתיקוף דרך יחסים בין אישיים, אשר יוצר קונפליקט לא מודע בין הזדהותן עם האם, עם האמהות ועם תלות מצד אחד, לבין דחיית התפקידים הנשיים המסורתיים בתרבות הפטריארכלית, מצד שני.
הפרעות אכילה כוללות טווח רחב של פסיכופתולוגיה המקושרת לטראומות מוקדמות, התעללות פיסית ומינית, הפרעת אישיות גבולית, הפרעות מצב רוח, סימפטומים פוסט טראומטיים ודיסוציאטיביים, קווים אנטי סוציאליים והפרעות סומאטיות. מלצר (1988) בהתייחסו לפיצול בין אידיאליזציה מוקדמת לגוף האם לבין השלכת האגרסיה אל גוף האם הקדומה, הציע כי תוקפנותה המועצמת של התינוקת ביחסי האם-תינוק מביאה לפנטזיה לא מודעת של הרס הגוף האמהי. זו, מונעת הזדהות נורמלית עם האם ובאמצעות פטזיות השלכתיות על נקמת האם, מביאה להפנמת פחדים של הרס הגוף של העצמי ושנאה של הגוף.
לסיכום, קרנברג מדגיש את חשיבות העבודה צמודת ההעברה עם מטופלים בעלי אישיות גבולית עם הפרעות אכילה. הוא מדגיש כי כאשר הסימפטומים של הפרעת האכילה מפורשים דרך חווית ההעברה הדרך לפתרון הסימפטום נגישה יותר. יחד עם זאת, הוא מציין כי במקרים רבים הסימפטום מפוצל מחווית ההעברה ומתקיים לצד עיסוק אובססיבי במזונות "נכונים" ו"לא נכונים". עיסוק זה בא על חשבון העמקה וניתוח של הדינמיקות העומדות בבסיס הסימפטומים.
כאשר אנו מתבוננים בקונפליקטים הלא מודעים של מטופלים עם הפרעות אכילה נתחיל בכך שמטופלים אלו מתייחסים לעצמם באופן גרוע, וכי הפיצול ההגנתי בין דימוי הגוף שלהם לבין עצמיותם ממסך את התנגשות העצמי עם ייצוגי האובייקט המופנמים ההרסניים. ניתוח ההתנגשות בין החלק הבריא של העצמי לבין אויב מופנם עוין המפתה את המטופלת להתייחס לגופה כאל לא שייך לה עצמה- מתבטא פעמים רבות בתקיפת המטופלת את המטפל כאשר הוא מטפל בהתנגשות זו.
לבסוף, כאשר המטופלת מסוגלת לקחת את מלוא האחריות על עצמה בעודה ערה לתהליכי ההזדהות שהובילו למצבה, מגיע הזמן לחקור שוב את חווית החוזה הטיפולי הראשוני ואת הסיבות לכך שהמטפל נאלץ "לכפות" על הטיפול והמטופלת כללים שישמרו עליה בחיים. בשלב זה פיצול סמוי ביחסי המטפל והמטופלת מגיע גם הוא לפתרונו, מאחר והמטופלת מסוגלת לחוות את הדאגה לשלומה שבוטאה בקביעת החוזה. שלב זה מאפשר לבסס את אוטונומיית המטופלת מתוך הבנה כי אוטונומיה ותלות בוגרת אינן עומדות בסתירה.
Kernberg, O.F. (1995). Technical Approach to Eating Disorders in Patients with Borderline Personality. Annual of Psychoanalysis, 23:33-48
