הפרעות נרקיסיסטיות בפרקטיקה הקלינית תקציר מאמרו של Britton

צוות בטיפולנט

Britton פותח את מאמרו "הפרעות נרקיסיסטיות בפרקטיקה הקלינית" (Narcissistic disorders in clinical practice) שהתפרסם בשנת 2004, בהתייחסות למורכבות נושא הנרקיסיזם: מעבר לכך שספרות העוסקת בנושא של נרקיסיזם היא עשירה ביותר, קיים מגוון רחב הן של שימושים במונח נרקיסיזם והן של מודלים אטיולוגיים.

Britton מציע כי בספרות האנליטית נעשו שלושה שימושים מרכזיים במונח נרקיסיזם.

Britton מכנה את השימוש הראשון נרקיסיזם קליני ומגדיר אותו כהסגה של העניין מדמויות חיצוניות לטובת עיסוק עצמי מוגזם. השימוש השני מתייחס לכוח או נטייה פנימית באישיות אשר מתנגדים ליחסים שמחוץ לעצמי. השימוש השלישי מתייחס לקבוצת מטופלים עם קשיים אישיותיים הנכללים תחת ההגדרה של הפרעות נרקיסיסטיות. Britton מציע כי נרקיסיזם קליני מתקיים במרבית ההפרעות הפסיכיאטריות, בהפרעות פסיכולוגיות מינוריות ובחיי היום יום, ומתמקד בשני המצבים האחרים.
אחד המאפיינים הבולטים של מטופלים נרקיסיסטיים הוא הקושי שלהם להשתמש באנליזה באופן סטנדרטי, לפחות בהתחלה, עקב הקושי שלהם לפתח יחסי העברה סטנדרטיים. חלקם נותרים יהירים ומנותקים, חלקם קונקרטיים מאוד ואחרים יוצרים בהעברה יחסים תואמים ובלתי ריאליים. בכל מקרה, המטפל לעולם אינו נחווה גם כמשמעותי וגם כנפרד. Britton מעלה את השאלה באיזו מידה נרקיסיזם ככוח פנימי ממלא תפקיד בהפרעות נרקיסיסטיות. כמו כן, הוא מעלה את השאלה שהעסיקה כבר את Rosenfeld ב-1971, לגבי קיומו של הבדל בין נרקיסיזם ליבידינלי לבין נרקיסיזם הרסני.

Britton מבחין בין שלושה סוגי נרקיסיזם: נרקיסיסטיים גבוליים (דקי עור), נרקיסיסטיים יהירים (עבי עור) ונרקיסיסטיים בעלי אישיות כאילו (as-if) או עצמי כוזב. ההבדל בין סוגים אלו אינו בא לידי ביטוי בסימפטומים אלא בעיקר בהעברה-העברה נגדית, ובפרט סביב האפשרות לחלוק מרחב פיסי ומנטלי. במקרה הראשון ההעברה היא דביקה והמטופל משתלט על המרחב הנפשי של המטפל. במקרה השני המטפל מודר מהמרחב המנטלי של המטופל, ותחושת ההדרה מושלכת אליו. במקרה השלישי המטופל "תופס מחסה" קבוע במה שויניקוט כינה מרחב מעבר.

התפתחות מושג הנרקיסיזם

שורשי ההבחנה בין נרקיסיזם הרסני לבין נרקיסיזם ליבידינלי נמצאים כבר בהיסטוריה של התפתחות מושג הנרקיסיזם. אחת התפיסות ראתה בנרקיסיזם הגנה מפני יחסי אובייקט מסוכנים בעוד שהעמדה השנייה ראתה בנרקיסיזם ביטוי לעוינות בסיסית כלפי יחסי אובייקט. לא פעם נעשה שימוש בהכללה לפיה פרויד תמך בנרקיסיזם ליבידינלי בעוד ש-Abraham תמך בנרקיסיזם הרסני. פרויד הדגיש כי נרקיסיזם שניוני מתפתח כאמצעי לשימור האהבה כאשר אהבת האובייקט נחווית כבלתי אפשרית, בעוד ש-Abraham הדגיש את העוינות לאובייקטים של העברה בהפרעות הנרקיסיסטיות. פרויד תיאר נרקיסיזם כתחליף לאהבת אם, ואילו Abraham טען כי צרות עין מביאה להיווצרות נרקיסיזם ולדחיית אהבת האובייקט.

מלכתחילה Abraham קישור עיסוק עצמי מוגבר ל"שליליות" והציע כי נרקיסיסטיים נסוגים מאובייקטים של אהבה ומוותרים עליה לטובת עיסוק בעצמם. פרויד התרשם מרעיונותיו ותמך בהם.
תרומתו הראשונה של פרויד לנושא של נרקיסיזם היתה בהערת שוליים שהציע במסגרת המסה "שלושה חיבורים על התיאוריה של המיניות" ובה התייחס לראשונה לקיומם של יחסי אובייקט נרקיסיסטיים. בהתייחס להומוסקסואליות הגברית פרויד הציע כי למשך תקופה קצרה בילדותם ילדים אלו פיתחו קיבעון לאישה (בדרך כלל האם) ולאחר שזנחו אותה זיהו את עצמם עם נשים והחלו להתייחס אל עצמם כאל אובייקטים מיניים. בהתאם, הם החלו לחפש אובייקטים לאהבה אשר זהים להם (בחורים צעירים) אותם יוכלו לאהוב כפי שאימם אהבה אותם.

במאמר 'על נרקיסיזם' פרויד המשיך לפתח את חשיבתו על הכמיהה ליחסי אם-ילד אידיאליים. הוא הציע כי בהתאהבות הרגילה האדם מרוקן את העצמי ומעדיף את האובייקט, כאשר אהבה הדדית היא הדרך היחידה לשימור הליבידו. נרקיסיזם משני, לטענתו, מתפתח כאשר ישנו מכשול כלשהו בדרך להגשמת אהבת האובייקט, מסיבות פנימיות. הוא הציע כי כאשר האהבה אינה ניתנת לסיפוק, ההעשרה המחודשת של האגו אפשרית רק דרך הסגת ההשקעה באובייקטים. למעשה, פרויד מציע כי הנרקיסיסט עשוי להיות מאוהב בעצמו כפי שאנשים מאוהבים באנשים אחרים. עם זאת, Britton מציע כי על פי פרויד לא מדובר רק בזניחת האובייקט החיצוני לטובת אובייקט פנימי. הוא מציע כי מדובר בסוג ייחודי של יחסי אובייקט פנימיים בהם הקיום הנפרד והאיכויות המיוחדות של האובייקט הפנימי מוכחשות, ויחסי אובייקט פנימיים נרקיסיסטיים נוצרים על ידי הזדהות השלכתית. תיאור זה נשמע כמו יחסים אידיאליים בין העצמי לבין האגו האידיאלי, אשר מחליפים את היחסים בין האגו לסופר אגו: נשמות תאומות פנימיות המאוחדות על ידי אהבה נרקיסיסטית המייתרת את הצורך של האגו בקבלת אהבה זו מהסופר אגו.

עמדתו של Abraham תואמת את רעיונותיו של Rosenfeld בנוגע לנרקיסיזם הרסני. Abraham קישר את הנסיגה מאהבת האובייקט לטובת אוטו-אירוטיות לשליליות של מטופלים סכיזופרניים. תרומתו השנייה לנושא היתה הצעתו שתפיסה עצמית מנופחת קשורה לבוז ועוינות של מטופלים נרקיסיסטיים כלפי אובייקט האהבה שלהם. הוא תיאר נרקיסיזם כמקור להתנגדות מינית המלווה בבוז ונקמנות כלפי נשים הנובעים מאכזבה בילדות מהאם. בעבודה מאוחרת יותר, הוא הציע כי נרקיסיזם מתקיים בצורה חיובית ושלילית: חיובית כאשר הנרקיסיזם בא לידי ביטוי בהערצה עצמית ושלילית כאשר הוא בא לידי ביטוי בהלקאה עצמית. בהמשך הוא תיאר את הקושי של מטופלים נרקיסיסטיים מאוד להיעזר בטיפול האנליטי, ותפיסה זו היתה הבסיס למאמרו החשוב הראשון של Rosenfeld בנושא בשנת 1963 ולמאמרים חשובים של Joan Riviere ושל Karen Horney .Riviere הרחיבה את הבנת התגובה שלילית לאנליזה של נרקיסיזם וקישרה אותה לרעיונותיה של קליין בנוגע לעמדה הדיכאונית ולהגנה המאנית. כמו כן, היא הציעה את המונח ארגון הגנתי. Horney הדגישה את ממד היריבות הקומפולסיבית עם המטפל ואת תביעתם לאהבה בלתי מותנית. היא הציעה כי נרקיסיסטיים זקוקים לאהבה כדי להגן על עצמם מחרדה כפולה- חרדה הנוגעת למודעות לעוינות שלהם ולביטוייה, וחרדה מפני נקמה מבחוץ.

Rosenfeld הרחיב את תיאורה של Horney את תגובת המטופל לעבודת האנליטיקאי ואת רעיונותיה של Riviere בנוגע לקיומו של ארגון הגנתי. הוא פיתח תיאוריה בנוגע ל'ארגון נרקיסיסטי' בו האישיות מתנגדת ליחסי אובייקט ממשיים, והדגיש את נטייתם של מטופלים אלו לפיתוי, שליטה ורודנות. Rosenfeld הדגיש את ההבחנה בין מצבים נרקיסיסטיים בהם בולט ההיבט הליבידינלי לבין מצבים בהם בולט ההיבט ההרסני. Britton מציע לכנות את הסוג הראשון 'בעיקר הגנתי' ולא 'ליבידינלי'. הוא מציע כי במקרים אלו צרות עין, רתיעה ונקמנות אכן עשויות להופיע כאשר מערכת האמונות הנרקיסיסטיות מאותגרת, ובתגובה לכך יש לחזק את ההבנה ולצמצם את ההתנגדות. בניגוד לכך, כאשר מדובר במצב בו ההרסנות הנרקיסיסטית היא הדומיננטית- צרות העין אלימה יותר וקיימת משאלה חזקה להרוס את האנליטיקאי או את העצמי. במקרים אלו, Rosenfeld תיאר כי המוות נתפס באופן אידיאלי כפתרון לכל הבעיות.

חנה סגל התנגדה להבחנתו של Rosenfeld וטענה כי קיים רק נרקיסיזם הרסני המבוסס על עוינות בסיסית ליחסי אובייקט. היא טענה כי אהבה עצמית בריאה ויחסים נותני חיים מותקפים באופן תמידי במסגרת הנרקיסיזם, וטענה כי נרקיסיזם וצרות עין הם שני הצדדים של אותו המטבע. Britton תומך בתפיסתה של סגל את הנרקיסיזם ככוח פנימי באישיות אך בניגוד אליה, מתייחס לטווח רחב של תופעות נרקיסיסטיות אשר חלקן הרסניות, חלקן ליבידינליות וחלקן הגנתיות.

Steiner התייחס לנושא מפרספקטיבה רחבה יותר של 'ארגונים פתולוגיים' אשר משלבים, לתפיסתו, בין הגנות לבין כוחות נרקיסיסטיים ליבידינליים והרסניים. מודעותו לכך שקיים עירוב בלתי נמנע של מוטיבציות המניעות את הנרקיסיזם הביאה אותו להתנגד לסיווג של ההפרעות הנרקיסיסטיות. עם זאת, Britton טוען כי למרות העירוב ולמרות האפשרות לשינוי ותנודות בין המוטיבים, תמיד קיים מוטיב מרכזי אשר יכול להיות ליבידינלי/הגנתי או עוין/הרסני. תצורת יחסי האובייקט הנרקיסיסטיים יכולה להיות מונעת על ידי המשאלה לשימור האהבה באמצעות הפיכת אובייקט האהבה לזהה לעצמי, או על ידי המשאלה לאיין את זהותו הנפרדת של האובייקט. עם זאת, Britton מדגיש כי למרות שאגרסיה יכולה לנבוע בעיקרה מהגנתיות או מהרסנות- הבדל בין מאבק לשמירה על אהבה לבין האלימות הנובעת מהעוינות לאובייקט ומרצון לעיין אותו. בהתאם, הוא מדגיש עד כמה חשוב לזהות במפגש הקליני את המוטיבציה העומדת בכל רגע נתון מאחורי האגרסיה והביטויים הנרקיסיסטיים.

Britton מציע כי בשורש כל נרקיסיזם עומד כישלון בהכלה בינקות המוקדמת. הוא טוען כי הארגון הליבידינלי/הגנתי מתפתח בעיקר כאשר הכישלון בהכלה קשור בקושי או מגבלה של ההורה, ואילו הארגון ההרסני קשור בעיקרו לעוינות יתר כלפי האובייקט אשר התינוק מביא איתו באופן מולד. לטענתו, אם אנו משתמשים במונח נרקיסיזם כדי לתאר את הדחף לאיון כל אחרות, המידה בה נרקיסיזם ככוח פנימי אכן מרכזי ליצירת ההפרעות הנרקיסיסטיות- תלוי במידת ההרסנות. אם הארגון הוא הרסני בעיקרו, נרקיסיזם ממלא תפקיד מרכזי ביצירת הפרעות נרקיסיסטיות. אם הנרקיסיזם הוא ליבידינלי בעיקרו, ככל הנראה טראומות הילדות ממלאות תפקיד מרכזי יותר.

ביבליוגרפיה