התגובה הטיפולית השלילית: סקירת ספרות

ד"ר רפאל שפרינגמן-ריבק

מבוא

כתגובה על ניוזלטר בנושא התגובה הטיפולית השלילית שהתפרסם בפורטל בטיפולנט בתאריך ה-9.9.2016, אני מבקש להביא בפניכם פרק מספרי "על הפסיכותרפיה כתשבץ היגיון", אשר עוסק בתגובה הטיפולית השלילית. הפרק מבוסס על מאמר שנכתב בשיתוף עם ד"ר א. אביב והתפרסם בכתב העת Contemporary Psychoanalysis בשנת 1990. התגובה הטיפולית השלילית אובחנה לראשונה על-ידי פרויד (1918), בתארו את הנוירוזה של "איש הזאבים". פרויד הבחין שבכל פעם שפירש סימפטום מסוים באופן נכון, נטה המטופל לפתח תגובות שליליות זמניות ולבטל הישגים על-ידי החרפה זמנית של סימפטומים. באותה תקופה, ייחס פרויד את התופעה לסוג של מרד ילדותי מצד המטופל: "רק עוד פעם אחת ודי". בספרו The Ego and the Id משנת 1923, ייחס את התופעה לרגשי אשמה תת-הכרתיים, וב-1937 עבר לייחסה להרסנותו של יצר המוות (Analysis Terminable and Interminable).

הניסיון לסקור את כלל הספרות הפסיכואנליטית בחיפוש אחר הגדרות לתגובה התרפויטית השלילית, פורש יריעה רחבה ומגוון רב של הגדרות. רצף ההגדרות מתחיל במושג כוללני, המכיל את כלל האירועים המתרחשים בסיטואציה האנליטית ומחוצה לה, אשר אינם תורמים להתקדמות הטיפול, ומסתיים בהגדרות צרות, כגון זו של קרנברג (Kernberg, 1984). קרנברג מתייחס לתגובה התרפויטית השלילית כתגובת זעם המופיעה בהעברה, כאשר במקביל לזעם, נתפס המטפל כאובייקט טוב לב המנסה לעזור. ברצוני להציע כאן הגדרה למושג התגובה התרפויטית השלילית, ולטעון שהתערבות המטפל גוררת בעקבותיה אחת או יותר מחמש התגובות הבאות: (1) החרפת הסימפטומים (2) הופעת חרדה גלויה או רגש שלילי הרסני אחר (3) היפוך לא יזום של ההעברה מחיובית לשלילית (4) Acting In ו-(5) Acting Out.

סקירת ספרות חלקית - התגובה הטיפולית השלילית בתיאוריה הפסיכואנליטית

מחברים רבים ייחסו חשיבות לתגובה התרפויטית השלילית. למרות זאת, הביעו לא מעטים מהם, כגון סנדלר (Sandler, 1973) ורוזנפלד (Rosenfeld, 1975), הפתעה לנוכח העובדה שלמרות ההכרה בחשיבותה נכתב מעט מאוד על התופעה ועל הדינאמיקה שלה. קארן הורני (Karen Horney, 1936) הדגישה שתגובה תרפויטית שלילית תופיע לרוב בעקבות "פירוש נכון" והציעה מספר הסברים לכך. ביניהם כי (1) המטופל מתייחס ל"פירוש הנכון" כתחרות וכעדות לעליונות המטפל ולכן רואה צורך להוכיח את עליונותו שלו; (2) המטופל חווה את "הפירוש הנכון" כמכה לדימויו העצמי, המאלץ אותו להודות בחולשתו; (3) "הפירוש הנכון" עלול להביא בעקבותיו צורך להצליח ולצורך זה מתלווה חרדת כישלון; (4) הפירוש ה"נכון", נחווה כהאשמה; (5) המטופל חושש להשתפר ובעקבות זאת להינטש על-ידי המטפל.

פסיכואנליטיקאית נוספת שעסקה בתגובה הטיפולית השלילית הייתה מלאני קליין בספרה Envy and Gratitude (קנאה והכרת תודה). קליין (Melanie Klein, 1957) ייחסה חשיבות רבה למקומם של קנאה ומנגנוני ההגנה הנלווים אליה, בהתפתחות התגובה התרפויטית השלילית. פיירברן (Fairbairn, 1943) לעומתה, טען שהתופעה עלולה להיות תוצאה של סירוב הליבידו להיפרד מאובייקטים מודחקים. בשלב מאוחר יותר, אוליניק (Olinik, 1964), וולנשטיין (Valenstein, 1973), אש (Asch, 1976) ולוואלד (Loewald, 1971), ייחסו את התגובה התרפויטית השלילית למאפיינים מזוכיסטיים, לנטיות הרס עצמי ולקיבעון לכאב, שמקורותיהם בתקופות טרום-גניטאליות. כמו כן, רוזנפלד (1971, 1975) טען שלנרקיסיזם ישנו תפקיד מרכזי בהתפתחות התגובה התרפויטית השלילית, תוך שהוא משיק לתיאוריה של קליין בהדגישו את תפקיד הקנאה כמרכיב נוסף בהתפתחותה. בדומה לכך, קרנברג (1984) תיאר רגשות קנאה ואשם על רקע דחפים הרסניים שכוונו כלפי המטפל.

כל המחברים שנזכרו עד כה, הדגישו את המבנה התוך-נפשי של המטופל כמקור התגובה התרפויטית השלילית. חלקם אף הרחיקו לכת וטענו שהמכשול הטיפולי הנגרם על ידה, עלול לגרום למצבים בהם יוגדר המטופל כבלתי כשיר לאנליזה. נראה אם כן, שתגובות תרפויטיות שליליות נתפסו בבירור כסימנים פרוגנוסטיים שליליים (Kernberg, 1984), (Woolcott, 1985). עם זאת, וילהלם רייך (Wilhelm Reich, 1934) היה כנראה, אחד הראשונים שהניחו שתגובה תרפויטית שלילית אינה אלא תוצאה של טכניקה טיפולית שגויה, הווה אומר כישלון בניתוח ההעברה השלילית. כמו רייך, הטילה ריווייר (Riviere, 1936) ספק בפירושים שהובילו לתגובה התרפויטית השלילית. למרות זאת, היא ייחסה תכונות נרקיסיסטיות למטופלים שנטו לפתח אותה. אצטרף למחברים האחרונים ואוסיף שלדעתי ניתן לייחס את התגובה התרפויטית השלילית לפירושים בלתי שלמים. דעה זו עולה בקנה אחד עם דעותיהם של ג'יימס סטרצ'י (James Strachey) ושל הנרי עזריאל. סטרצ'י ( Reprinted 1969, 1934) ראה את התגובה התרפויטית השלילית מזווית חדשה. במאמרו הקלאסי, טען שלא בכדי מורחק חומר תוך נפשי מi התודעה (למשל, עובר הדחקה). תפקיד ההרחקה מן התודעה הוא למנוע חרדה שעורר אותו חומר בהיותו מודע.

תגובה טיפולית שלילית - דוגמאות קליניות

להדר, כבת 4, נולד לא מכבר אח. כשראתה הילדה את האם מיניקה את התינוק, פנתה אליו ואמרה: "תנשוך אותה, תנשוך אותה חזק, גם בשבילי וגם בשבילך". למחרת, כשנשאלה בזמן ההנקה של התינוק ע"י אמה, פסיכולוגית קלינית, אם עודנה רוצה שהתינוק ינשך אותה, ענתה: "כבר לא, אם התינוק של אימא נושך את אימא, גם התינוקות שלי ינשכו אותי." הדר לא שכחה או הדחיקה את האירוע. היא בחרה להימנע מיחס האובייקטים "תינוק-נושך-את-אימא", כדי להרחיק את החרדה "תינוקותיי-ינשכו-אותי". על פי התיאוריה של עזריאל, שתובא להלן, ההימנעות מיחס אובייקטים כמו: "התינוק נושך את אימא", היא בעלת החשיבות הראשונית והדחקה היא רק אחת הדרכים להשגת הימנעות זו.

הדר גודלה בסביבה ליברלית, שאפשרה לה למתן את עצמת דחפיה האוראל-אגרסיביים, ועמם את הפחד מנקמה. לפיכך, היא הצליחה לארוג את הקונפליקט בקלות יחסית בתבנית רקמתה הנפשית. אילולא היה זה המצב, לו היה אחד ממרכיבי הקונפליקט זוכה להשקעת אנרגיה (קתקסיס) רבת עצמה (ומיותר לציין ששני מרכיבי הקונפליקט מייצגים שני צדדים של אותו מטבע), היה נוצר צורך להפעיל מנגנוני הגנה נוספים, פתוגניים בפוטנציה. סביר להניח שמנגנון ההגנה הראשון שהיה מופעל היה ההדחקה. הפעלתו של מנגנון זה הייתה מרחיקה את הקונפליקט מהתודעה ובכך הייתה אובדת ההזדמנות לעיבוד, לעידון ולמיתון מרכיביו. כמו כן, הייתה נוצרת נקודת קיבעון לפסיכופתולוגיה בעתיד. הבחירה במנגנוני הגנה נוספים, כמו תצורת-תגובה (Reaction formation), התקה או השלכה, הייתה תלויה ברמת הבגרות שהצליחה לרכוש בצירי ההתפתחות התוך-נפשית השונים ובשאלה אם היה נוצר צורך בנסיגה (רגרסיה). כל אלה יהיו ביחס ישיר לעצמת החרדה שיוחסה ל"טראומה" המקורית.

במצב היפותטי עתידי, כמו למשל: הדר מיניקה את תינוקה, מצב העלול להתקשר אסוציאטיבית לקונפליקט המקורי, עלולים להתפתח סימפטומים כגון conversive trismus (התכווצות לא רצונית של שרירי הלסת), חרדה פובית מחפצים חדים וכו', ואלה יאלצוה להזדקק לטיפול פסיכותרפויטי. לטענתו של סטרצ'י, פירוש המייחס את הסימפטומים לדחפיה האוראל-אגרסיביים בלבד, המיוחסים לתינוק: "תנשוך אותה", מבלי להסביר את הסיבה שדחפים אלה קשורים בחרדה, עלול היה להסתיים בהופעת תולדה של החרדה המקורית "תינוקותיי ינשכו אותי" או לחילופין בגיוס הגנות נוספות, שמשמעותו הגברת עצמת הסימפטומים.

זכריה גבר צעיר, התלונן על עכבות מיניות ואימפוטנציה, "אני נאלץ לעצור בעד עצמי כל אימת שאני קרוב לגירוי או לסיפוק". באחת הפגישות הטיפוליות, ביטא את שנאתו למשוררים, שנאה שייחס לחשיבות הרבה שמייחס המשורר לשלמות הצורנית של השיר, המעכבת את יכולתו להתבטא בחופשיות ולהביע את עושר רגשותיו, עומקם ועצמתם. "אין ספק שהמשורר משקר" הוסיף, "איך יכול הוא לבטא את עומק רגשותיו בעוד הוא כולא וחונק אותם בהיענותו לחוקים הנוקשים של החריזה ושל המקצב?". בהמשך הפגישה, דיבר על רצונו העז לקרוא דרור לעצמו, לעבור בכל החנויות הגדולות בכיכר המדינה ולקנות את כל החליפות היפות מבלי להתחשב במחיר. בפירוש שהוצע לזכריה, הושוותה תשוקתו לקניית בגדים לתשוקותיו המיניות, שאף הן משתוקקות להשתחרר. בדומה למשורר, הוא חייב לכלוא תשוקות אלה על-ידי התנהגותו המאופקת ולקפוא ברגע המכריע. בפגישה הבאה דיווח זכריה על שינוי, הוא החל לשים לב לנשים המביטות לעברו ברחוב ולהרגיש משיכה אליהן, אך בכל פעם שזה קרה הוא נתקף חרדה. נראה שהפירוש עורר את המיניות המודחקת והעלה אותה אל פני השטח. "אני אוהב נשים, אני מעוניין שישימו לב אלי. אני רוצה להשתחרר בנוכחותן". הפירוש, לא טיפל בחרדה הלא מזוהה שגרמה להדחקת המיניות וזו חזרה ועלתה בכל פעם שהתעוררה מיניות מודחקת.

תגובה טיפולית שלילית כתוצר של פירוש לא שלם 

חבצלת הייתה כבת שמונה-עשרה כשאובחנה כסכיזופרנית. בתקופה הרלוונטית, אפיינה אותה התנהגות הבפרנית הקשורה בתנודתיות בין מתח ותזזיתיות, לבין השטחה רגשית, כמו גם לנסיגה חברתית חמורה. היא טופלה יחד עם אימה, כאשר פגישות טיפוליות משותפות אלה, וכל זמן פנוי אחר בתקופה זו, אופיינו בבדחנות תפלה שהפכה כל ניסיון לתקשורת תכליתית לכמעט בלתי אפשרי. באחת הפגישות, כשנשאלה האם אודות עברה של חבצלת, התברר שאינה מסוגלת לחבר משפט למשפט באופן קוהרנטי, כך שיאפשר להבין את כוונתה. פניתי אל חבצלת ושאלתי: "איך הצלחת להתמודד עם תקשורת מבולבלת ומבלבלת כל השנים?". למעשה, ניסיתי כך לברר אם בדיחותיה התפלות והאין-סופיות נועדו גם לחפות על אינקוהרנטיות של אמה. להתערבות זו הייתה תוצאה כפולה: מחד השתנתה התנהגותה של חבצלת בצורה מפתיעה. תקשורתה הפכה קוהרנטית והיא גילתה יכולת מפותחת הן לאינטרוספקציה והן לניתוח משמעותם העמוקה של תהליכים תוך-נפשיים ובין-אישיים. מאידך, הייתה בפאניקה בביקור בערב אותו יום. כלומר, גם כאן נצפתה תגובה תרפויטית שלילית, לפחות זמנית.

לצד השיפור בהתנהגות הסימפטומאטית של חבצלת (היעלמות הבדיחות התפלות והופעת תקשורת קוהרנטית), הופיעה חרדה רבת עוצמה שמקורה כנראה ברגשות אשמה סמויים לאחריות לשיגעונה של האם (Searles, 1959) שלא באו לידי ביטוי בפירוש. הופעת החרדה, הייתה תגובה תרפויטית שלילית אופיינית לפירוש חלקי שלא התעמק די צורכו בסיבות שהצריכו התנהגות סימפטומאטית זו מלכתחילה. למניעת התגובה התרפויטית השלילית, הציע סטרצ'י סוג חדש של פירושים אותם כינה "פירושים מוטאטיביים", גורמי שינוי. לדבריו, אין להסתפק בהעלאת החומר המודחק, כמו דחפיה האוראל-אגרסיביים של הדר שיוחסו לתינוק, אלא להעלות גם את הסיבות שהצריכו את ההדחקה במקורה, במקרה זה פחדה המדומה של הדר שתינוקותיה ינשכו אותה. אי הכלת החלק המשלים בפירוש, טוען סטרצ'י, יסתיים מן הסתם בהופעה מחודשת של החרדה המקורית ולחילופין, בהתעצמות הסימפטומים, תוצר של ביצור יתר של ההגנות נגד אותה חרדה. ממש כפי שנראה שקרה במצב של חבצלת שתואר כאן.

שינוי בתיאוריה הפסיכואנליטית לגבי תגובה טיפולית שלילית

מן המשתמע מכתיבתו של סטרצ'י, התגובות התרפויטיות השליליות שנחשבו על-ידי פרויד סימנים המבשרים את נכונות פירושיו, נחשבו עתה כסימנים לחלקיות הפירוש. במקביל להתפתחות תיאורטית זו, חלו התפתחויות נוספות בתיאוריה ובפרקטיקה הפסיכואנליטית. תורת יחסי האובייקטים הייתה בעיצומה של התפתחות והדגש בעבודה האנליטית עבר בהדרגה מההתמקדות בעבר לניתוח ה"כאן-ועכשיו" בהעברה. במקום ה"ארכיאולוגיה" של פרויד, אשר שימשה מטפורה לעבודת האנליזה, פיתח התהליך המתחדש טכניקה בה נעשה שימוש בהיגדים הספונטאניים שמעלה המטופל כמרמזים על הכוחות הנפשיים הפועלים ב"כאן-ועכשיו". עם זאת, גם בתוך מודל העבודה החדש הופעתם של זיכרונות אבודים היוותה עדות התומכת בפירוש של המציאות הפסיכולוגית ב"כאן-ועכשיו".

עזריאל (1960, 1967, 1972) אימץ את רעיונותיו של סטרצ'י והוסיף המשגה המקלה על הכללתם בתורת יחסי האובייקטים. לדעתי, המשגה זו הינה בעלת ערך רב בסוגי טיפול שונים. אנסה להביא כעת שרטוט קצר של המשגה זו. בצד החשיבות הבלעדית, כמעט, של ה"כאן-ועכשיו" בהעברה, כזירה עיקרית של האינטראקציה הטיפולית, טבע עזריאל שלושה מונחים המתארים שלושה מרכיבים של יחסי האובייקטים: התייחסויות נרכשות Required relationships, התייחסויות מנועות Avoided relationships ו"פורענות" calamity. הפורענויות הם מרכיבים טעוני חרדה, כגון חרדת סירוס, חרדת נטישה וכיוצא בזה. החשש מהתגשמותן, מחייב הימנעות מיחסי אובייקטים העלולים לגרום לפורענות במציאות או בדמיון. המרכיבים שעל הסובייקט למנוע את התגשמותם מחשש הפורענויות, נקראו על-ידי עזריאל "התייחסויות מנועות", avoided relationships. במקרה של הדר, היה על יחס האובייקטים "התינוק ינשך את אמא", להפוך להתייחסות מנועה בגלל הקשר הסיבתי שנוצר בינו לבין הפורענות, "תינוקותיי ינשכו אותי".התייחסות הנרכשת, required relationship, השלישית במערכת יחסי האובייקט, נועדה לאפשר חיים ללא פחד מתמיד מפורענויות. המונחים "התייחסות מנועה" ו"פורענות" של עזריאל מקבילים למונחים "החומר המודחק" ו"הסיבות שדרשו את ההדחקה" כפי שהם מופיעים בפירושים המוטאטיביים של סטרצ'י.

שלושת סוגי יחסי האובייקטים – "התייחסות נרכשת", "התייחסות מנועה" ו"פורענות" – מקבילים למערכת המקובלת של "הגנה", "אימפולס" ו"חרדה", כפי שהיא מצוטטת למשל בפי מאלאן (Malan, 1979). מנקודת ראות תפקודית, נראים מונחיו של עזריאל תואמים בצורה טבעית את ההמשגה הדינאמית של תורת יחסי האובייקטים ואת התורות השונות של צירי ההתפתחות התוך-נפשית שתוארו על-ידי מחברים שונים: פרויד - ההתפתחות לאורך הציר הפסיכו-סקסואלי, מלאני קליין ובעקבותיה קרנברג - ההתפתחות לאורך ציר האינטגרציה. הדוגמה של בהט שתתואר להלן בהרחבה, מהווה דוגמה לנוחיות השימוש במונחיו של עזריאל בתהליך המשגת הטיפול הפסיכותרפויטי של מטופל סכיזופרני, תוך שימוש במונחים של קוהוט. המונחים של עזריאל אינם מוגבלים להדחקה או לכל מנגנון הגנה ספציפי כבלעדי או כבעל חשיבות מיוחדת. יתר-על-כן, המונח "התייחסות נרכשת" מתאים יותר מהמונח "הגנה", שכן משתמע ממנו קיומו של מערך הגנתי מורחב. טיעון זה יקבל חיזוק והבהרה נוספים בדיון במבנה הדינאמי של הפסיכוזות (ראה פרק השישי, השביעי והשמיני).

בניגוד ל"אימפולסים", מביעות ה"התייחסויות המנועות" לא רק דחפים אלא גם התבגרות תוך-נפשית נורמלית מתמשכת, לאורך הצירים, כמו ציר האינטגרציה (קליין - קרנברג), ציר הספראציה-אינדיווידואציה (מרגרט מאהלר [Mahler et al. 1989]), הציר הפסיכו-סקסואלי (פרויד), ציר הגרנדיוזיות לנוכח ההערכה העצמית הבוגרת (קוהוט), ציר ההתפתחות הקוגניטיבית (פיאז'ה [Piaget]) – או כל ציר התפתחות תוך-נפשית שיוצע בעתיד. ההתבגרות התוך נפשית לאורך כל אחד מצירים אלה עלולה להיתקל בפורענות, מציאותית או מדומה, על אותו ציר או על ציר אחר. ההתבגרות עלולה להיכשל ולהפוך ל"התייחסות מנועה" כך שתוצא מההשתלבות ברפרטואר ההתפתחות הנפשית הנורמלית ותומר ב"התייחסות נרכשת". רמת החרדה מפני הפורענות תקבע את עוצמת הפתולוגיה של ה"התייחסות הנרכשת". ככל שרמת החרדה גבוהה יותר, יגדל הפער בין ההתייחסות הנרכשת לבין ההתפתחות התוך-נפשית האינטגרטיבית הנורמלית. דרגת הפתולוגיה הסימפטומאטית של ההתייחסות הנרכשת תהיה, איפא, ביחס ישר לעצמת החרדה מפני ה"פורענות". במקביל, עצמת החרדה תהיה קשורה בעצמת הטעינה האמוציונאלית של מרכיבי הקונפליקט, בשלב ההתפתחותי שבו אירע הקשר הסיבתי בין ההתייחסות המועמדת להפוך למנועה לבין הפורענות. האינטליגנציה, גם היא עלולה ליפול קורבן להתפתחות פתולוגית מעין זו.

התייחסות נרכשת, התייחסות מנועה ופורענות

טופז מתארת את עצמה בתחילת הטיפול במילים אלה: "אני לא חושבת שאני אינטליגנטית במיוחד", ומוסיפה: "בתנאי האנליזה איני רואה בכך חיסרון דווקא, אדרבה, אני חוששת שאילו הייתי באמת אינטליגנטית היית חש מאוים והדבר היה פוגם ביעילות האנליזה". כעבור מספר שבועות סיפרה שעד גיל שש נהג אביה לשחק עמה משחקים שגבלו בגילוי עריות, כאשר משחקים אלה גרמו לה תענוג עילאי. הנאה זו נגזלה ממנה בבת אחת כשחדלה לכנות את האברים שהשתתפו במשחקים בשמותיהם התינוקיים והחלה לכנותם בשמותיהם הבוגרים. היכולת להבחין בין כינוי תינוקי לכינוי בוגר היווה צעד משמעותי בהתקדמות הקוגניטיבית, דיפרנציאציה בציר האינטליגנציה של פיאז'ה. התקדמות זו גררה פורענות מיידית, איסור שהטיל אביה על המשך המשחקים ושלילת התענוג הנלווה אליהם. פורענות זו, שארעה לאורך הציר הפרוידיאני של התפתחות פסיכו-סקסואלית פגעה איפא, בהתפתחות הקוגניטיבית, שהפכה עכשיו להתייחסות מנועה בחלקה. התברר שבכל פעם שגילתה טופז במהלך התבגרותה ניצנים לצמיחה קוגניטיבית-אינטלקטואלית, חששה מהשלכות שליליות שוות ערך לאותה "שלילת הנאה". משהתברר לה שיכולתה לנתח את עצמה באנליזה בצורה אינטליגנטית אינה גוררת ענישה ב"כאן-ועכשיו" של הטיפול, יכלה טופז לפרוש את מלוא כישוריה האינטלקטואליים יוצאי הדופן ולהודות בקיומם. אינטליגנציה זו מילאה, בדיעבד, תפקיד חשוב בסיומה המוצלח של האנליזה.

כמו בדוגמא זו, בה נתקלה התפתחות לאורך הציר הקוגניטיבי בפורענות בציר הפרוידיאני, ונאלצה להפוך להתייחסות מנועה, באותה מידה עלולה להיווצר השפעה שלילית הדדית בין צירים אחרים (ראה ידידיה, ע' 61). המונח "פורענות" ממוקד וממוצה מן המונח הרחב "חרדה". הוא מצביע על תוכן ספציפי שיש לפרשו. ביחס לכך, רגרסיה בשירות האני או בשירות העמקת התהליך האנליטי לקראת "השבר הבסיסי" של באלינט (Balint, The Basic Fault, 1968), עלולה להיות "התייחסות מנועה" מחשש לפורענות, שתוכנה הספציפי יהיה: "לא יימצא גורם שיאסוף את הרסיסים לאחר ההתפרקות". אם נחזור לתגובה התרפויטית השלילית במונחיו של עזריאל, ניתן לטעון למעשה שזו תקרה באחד משני מצבים. הראשון, כאשר פירוש "נכון" מפריך, או מאיים להפריך, התייחסות נרכשת (מערך הגנה) בלי לטפל בו זמנית בהתייחסות המנועה ובפורענות. השני, כאשר פירוש "נכון" מפעיל או משחרר התייחסות מנועה מבלי שיפריך בו זמנית את החשש מפני הפורענות. בשני המצבים תופיע תגובה תרפויטית שלילית שתתבטא בהחרפת הסימפטומים או בהופעת חרדה ממקור לא ברור לפי שעה, חרדה חסרת תוכן מודע (חרדה מרחפת). זו האחרונה עלולה להופיע בנסיבות דומות למתוארות כאן לאו דווקא כתגובה שלילית לטיפול.

אנתח עתה את הדוגמאות של זכריה ושל חבצלת במונחיו של עזריאל. במקרה של זכריה הופעלה ההתייחסות המנועה: "אני אוהב נשים... אני רוצה להשתחרר בנוכחותן...", אך לא צוינה פורענות שהפכה התייחסות זו למנועה. ההתעוררות המינית לוותה, אפוא, בהתעוררות אותה חרדה שגרמה, קרוב לוודאי, להיותה מנועה. במקרה של חבצלת, ההתייחסות הנרכשת הייתה: "ניסיון להסתיר את טירופה של האם בדרך הטובה ביותר הפתוחה בפניה, כלומר למלא את תפקיד השוטה המטורפת בעצמה באמצעות בדיחות תפלות." ההתייחסות המנועה הייתה: "אני מסוגלת להיות רציונאלית. יש לי כישורים אינטרוספקטיביים ואנליטיים מפותחים, אבל אני מנועה מלחשוף אותם מפני ש.. הפורענות עלולה להתגשם". אם כן, הפורענות הייתה: "ארגיש רגשי אשמה קשים על שביזיתי את אמי וחשפתי את שיגעונה בעוד אני אולי הגורם לשיגעונה מלכתחילה" (Searles, 1959). בפגישה המשותפת, נחשפה רק ההתייחסות המנועה וחבצלת נותרה במצב של התייחסות מנועה מופעלת מבלי שהופרכה הפורענות המדומה, שהצריכה את ההימנעות ממנה. התוצאה הייתה התקף חריף של פאניקה, תגובה תרפויטית שלילית טיפוסית. משהושלם הפירוש בביקור הערב, קרי חשיפת רגשי האשמה המדומים כלפי האם, שככה חרדתה מבלי שתיאלץ לוותר על שפיותה ועל האינטליגנציה שחזרה ונתגלתה לה. השלמת הפירוש הפכה את התגובה התרפויטית השלילית לחיובית וניתן היה להמשיך בטיפול בלי שתרגיש את הצורך הכפוי למלא את הזמן בבדיחותיה התפלות.

מניתוח שני המקרים הללו, משתמע שכאשר מתגלה תגובה תרפויטית שלילית חשוב לחפש את מרכיבי הפירוש החסרים. כלומר, את ההתייחסות המנועה או חלקים שלה שהוחמצו ובמיוחד את הפורענות. משזוהו מרכיבים אלה יש להשלים את הפירוש ולהפריך את הקשר הסיבתי הקיים בדמיונו הבלתי מודע של המטופל בין שני מרכיבים אלה של יחסי האובייקטים. אם תצלח פעולה זו, תוכל ההתייחסות המנועה, ששוחררה מכבלי הפורענות (עברה מעין זיכוך, "דה-טוקסיפיקאציה"), להתגלות, להיות מיושמת במציאות או בדמיון, על פי שיקולים מציאותיים, בעוד ההתייחסות הנרכשת הפתולוגית, תהפוך למיותרת. כך, תהפוך התגובה התרפויטית השלילית לחיובית.

תיאור מקרה

יודפת, בת שלושים, בעלת מבנה אישיות גבולי, נמצאת שנתיים בטיפול. לפגישה הראשונה מבין שתיים המתוארות הגיעה נסערת ומדוכאת באמרה "אין לי מזל". היא התלוננה "אני מאוכזבת מעצמי, תמיד אני מוצאת את עצמי במקום עבודה בו מישהו מתגרה בי, איני יכולה לעצור בעצמי, אני מתפרצת ונאלצת לעזוב". באותה פגישה הזכירה, כבדרך אגב, שהיא נמצאת כבר שנתיים תמימות בטיפול. על סמך תלונות אלה נבנה הפירוש הבא: "למרות שאת בטיפול כבר שנתיים תמימות, את מרגישה שלא הושגה התקדמות ממשית. עדיין אינך מסוגלת לעצור בעד דחפייך ואת חוזרת ושוגה אותן שגיאות. את מאבדת שליטה וכתוצאה מכך מאבדת את מקומות העבודה בזה אחר זה, אם משום שאת מתפטרת או מפוטרת. נדמה לי שבנסיבות אלה אינך מאוכזבת מעצמך, כמשתמע מדבריך, אלא מהטיפול ובמיוחד ממני, המטפל". למרות שנראה היה שיודפת קיבלה את הפירוש ויצאה מהפגישה במצב רוח משופר במקצת, התקשרה כעבור יומיים למטפל ודרשה במפגיע פגישה מיידית מפני שהיא מתכננת התאבדות. בפגישה שנקבעה בבהילות לא חזרה עוד להזכיר כוונות אובדניות, אך סיפרה למטפל שאיבדה את השליטה על עצמה ובמהללך דין ודברים עם בעלה הכתה אותו.

בפגישת הדרכה שהתקיימה בין שתי הפגישות הטיפוליות, נותח החומר שהובא בפגישה הראשונה והועלתה השערה שהפירוש שניתן היה חלקי בלבד. הונח שהוא הפעיל את ההתייחסות המנועה, "אני מאוכזבת וכועסת על הטיפול\ המטפל", מבלי להצביע על פורענות שהצהרה מעין זו עלולה לגרור. כתוצאה מכך, ביצרה יודפת את הגנותיה והפעילה התייחסויות נרכשות פחות סתגלניות. על מנת למנוע את מימוש ההתייחסות המנועה ב"כאן-ועכשיו", היה עליה לפרוק את זעמה על עצמה במחשבות אובדניות, שניתן היה להבינן בדיעבד גם כמרכיב של הפורענות, או לחילופין, להתיק תוקפנות זו כלפי בעלה. על סמך הנחה זו נבנה פירוש חילופי לקראת השעה הטיפולית השנייה, במונחיו של עזריאל. במידה והפירוש החדש (השלם) הוא המתאים, תוכל יודפת להביע את אכזבתה הזועמת ב"כאן-ועכשיו" ולהיווכח שמימוש ההתייחסות המנועה לא יגרור אף אחת מחלופות הפורענות. כך יהפוך ביצור ההגנות, הפעלת ההתייחסויות הנרכשות הפחות סתגלניות, למיותר והתגובה התרפויטית השלילית תתפוגג. הפירוש נבנה כך:

• התייחסות נרכשת: "אני מאוכזבת מעצמי מפני שאיני מסוגלת לשלוט בזעמי ושופכת אותו בעבודה וגם בבית – על עצמי ועל בעלי".
• התייחסות מנועה: "אני מאוכזבת ממך, וזועמת עליך, המטפל, משום שאני רואה שהושג כה מעט במשך שנתיים. איני יכולה להרשות לעצמי להודות באכזבה הזועמת כלפיך כי..."
• פורענות: "אם אביע את זעמי כאן-ועכשיו בהתפרצות כלפיך איאלץ לעזוב את הטיפול, כשם שאני עוזבת מקומות עבודה. או אולי אתה, המטפל, תרגיש מאוכזב מהתוצאות הזעומות של העבודה הרבה שהשקעת בי ותנטוש אותי, כשם שאני עוזבת את מקומות העבודה. שתי חלופות אלה שוות ערך לחשיבה אובדנית".

בתחילת הפגישה השנייה הייתה יודפת נסערת ונרגנת והביעה הפתעה על מה שכינתה "האשמותיו של המטפל". איך היא יכולה להיות מאוכזבת מהטיפול? האם ביצעה ולו ניסיון אובדני אמיתי אחד במשך השנתיים? מחד, אפשר היה להבין מדבריה הכחשה נוספת של ההתייחסות המנועה. מאידך, הכיל משפט זה רמז נוסף לאחד ממרכיבי הפורענות שהוחמצו בשעה הטיפולית הראשונה. בשלב זה הוצע לה הפירוש השלם, על שלושת מרכיביו. יודפת נרגעה ולראשונה בטיפול ובחייה בכלל, סיפרה על חשש להינטש אם תעז אי פעם להביע אכזבה מאובייקטים סמכותיים, כמו אלה שהיו לה בילדותה. סביר להניח שללא השלמת הפירוש בשעה הטיפולית השנייה, עלולה הייתה התגובה התרפויטית השלילית לסכן את המשך הטיפול ואולי אף את חייה של יודפת במעשה אובדני. סביר גם להניח שלו ניתן הפירוש השלם כבר בשעה הטיפולית הראשונה, לא הייתה תגובה תרפויטית שלילית. כמו במקרה של חבצלת, השלמת הפירוש הובילה להיעלמות התגובה התרפויטית השלילית ולהמרתה בחיובית. הטיפול ביודפת נמשך מספר שנים נוספות והסתיים בהצלחה.

ביחס לקו מחשבה זה, ראוי לציין את מאמרו של קוהוט "The Two Analyses of Mr. Z" משנת 1979. במסגרת הטיפול במר Z, באנליזה הראשונה שהתבססה על תפיסה פרוידיאנית קלאסית, גרם קוהוט ליצירת תגובה תרפויטית שלילית שלא זוהתה באותו זמן (זעם נרקיסיסטי כלפי המטפל שהוסווה במנגנון דיכוי). עיון במאמר מגלה שבאנליזה הראשונה נדרש המטופל לוותר על התנהגות בעלת אופי נרקיסיסטי (התנשאות) בעוד באנליזה השנייה, שהתבססה על תיאורית העצמי החדשה של קוהוט, התברר שהתנהגות זו הייתה התייחסות נרכשת חיונית, שתפקידה לגונן מפני חרדות קיומיות. במילים אחרות, באנליזה הראשונה נפסלה באופן שיטתי מערכת התייחסויות נרכשות, מבלי שניתנה הדעת להתייחסויות מנועות ולפורענויות הקשורות בהן. באנליזה השנייה, כובדה מערכת ההתייחסויות הנרכשות (התנשאות), עד שהופרך הקשר הסיבתי בין ההתייחסויות המנועות, צמיחה והיפרדות, לבין הפורענויות - התמזגות עם דמות האם, שיוצגה בהעברה על-ידי המטפל ונטישה מוחלטת, שמשמעותה אובדן מוחלט של העצמי. לאחר הפרכת הקשר, הפכה מערכת היחסים הנרכשת הנרקיסיסטית למיותרת וניתן היה לוותר עליה ללא תגובה תרפויטית שלילית. הגרנדיוזיות הילדותית שהתבטאה בהתנשאות פינתה את מקומה לצמיחה, היפרדות וביטחון עצמי בוגר. לפיכך, קו המחשבה שיושם על-ידי קוהוט באנליזה השנייה תואם את מערכת מושגיו של עזריאל. זאת עוד, סטורזייר (Storzier 2001) טוען ש-Mr. Z לא היה אלא קוהוט עצמו.

תגובה תרפויטית שלילית ראשונית ספונטאנית במטופלים פסיכוטיים

תגובה תרפויטית שלילית ראשונית ספונטאנית היא תופעה הזוכה לעתים לפירוש מוטעה המוליך למסקנות שגויות. התופעה מתייחסת למטופלים בעלי מבנה אישיות פסיכוטי, בשלבים ראשוניים של פסיכותראפיה דינאמית, לאחר דה-קומפנסציה אישיותית. במצבים אלו, קורה לא אחת שהמטופלים חוזרים ומפתחים סימפטומים פסיכוטיים מחודשים, לעתים בעצמה הדורשת לכאורה אשפוז או טיפול תרופתי מאסיבי. תרחיש זה עלול להוביל למסקנה שאין הם ניתנים לאנליזה, ואף שטיפול פסיכותרפויטי באוריינטציה דינאמית אינו מתאים להם כלל. הניסיון והשיקולים התיאורטיים, מצביעים על כך שניתן לראות בתופעה זו תגובה תרפויטית שלילית טיפוסית, לכאורה ספונטאנית, שאינה בהכרח איום על המשכו המוצלח של הטיפול הנפשי.

תיאורטית ניתן להניח שקירבה אינטימית עם אישיות תומכת, המטפל, נחווית על-ידי מטופלים בעלי מבנה אישיות נוירוטי, נרקיסיסטי, או גבולי, כהבטחה סמויה לאינטימיות ולסיפוק צורכי קירבה. "הבטחה סמויה" זו גוררת שיפור סובייקטיבי טרם נעשתה כל עבודה אנליטית. תופעה זו מכונה בפי חלק transference cure. במטופלים בעלי מבנה אישיות פסיכוטי, נחווית האינטימיות הכרוכה בטיפול האנליטי כאיום. מרבית המטופלים בעלי מבנה אישיות זה נמנעו כל חייהם מאינטימיות אמיתית. "תמיד הקפתי את עצמי בחומה של כנות מזויפת", הוא ציטוט מפיו של מטופל מסוג זה. מטופל אחר התייחס למטפל רק בעקיפין באמצעות מטופל מדומה ממחלקה אחרת, אותו תיאר כזקוק נואשות להקשבה ולהבנה. מטופלים אלה חוששים מאינטימיות ומן הסתם גם מטיפול נפשי, מפחד פורענויות כגון היבלעות באישיות הזולת, היכחדות ונטישה בלתי נמנעת. לפיכך, מטופלים אלה נמנעים מהתקרבות ומאינטימיות עם המטפל ומגיבים על האינטימיות הנכפית מעצם הטיפול בהחמרה של הסימפטומים. לאינטימיות נכפית זו, יש להתייחס כפריצה מבעד להתבודדות, התייחסות נרכשת חיונית. יחסים קרובים, אינטימיים, מהווים במטופלים אלה התייחסויות מנועות ויש לראות, אפוא, את הטיפול הנפשי המהווה "הזמנה לאינטימיות", כהפעלה של התייחסות מנועה הנכפית על המטופל בלי שתהיה בשלב ראשוני זה אפשרות לזהות פורענות. מצב זה הינו קלאסי להפעלת תגובה תרפויטית שלילית, אשר תתבטא במטופלים אלה בהופעה מחודשת של תסמינים פסיכוטיים. לדעתי רגרסיה סימפטומאטית זו אינה סימן שהמטופל בלתי ניתן לטיפול אנליטי ואינה מהווה סיבה להפסקת הטיפול. נוכחתי כי התמדה זהירה, רווית טאקט מצד המטפל והתייחסות אמפטית לפרטיות המטופל ולחששו מפני אינטימיות כפויה, מובילים לספיגת התגובות התרפויטיות השליליות הראשוניות ומאפשרים המשך של הטיפול.

לשם (ראה תיאור נוסף ע' 169) הגיע לטיפולי לאחר ששוחרר מאשפוז בגין מצב פרנואידי שהתבטא בין השאר ב"קולות הלועגים לגבריותו". בראש הלועגים, מנהל משרד עורכי הדין בו התמחה: "הוא מזלזל בי. הוא נותן לי את הגב", חזר ואמר. נראה שלביטוי זה הייתה משמעות מזלזלת במיוחד בשפת ארץ מוצאו. חמתו על אותו מנהל בערה בו להשחית. באשפוז טופל בתרופות, נרגע, שוחרר ונשלח אליי לפסיכותרפיה. למרות שהטיפול התרופתי לא הופסק, סיפר לי לשם כבר בשעת הטיפול השנייה שהמחשבות על המנהל חזרו וגאו. "אני שוכב לילות שלמים לבדי, מתגלגל מצד לצד, חושב איך הוא היה נותן לי את הגב ורוצה לרצוח אותו". דבריו הצביעו על תגובה תרפויטית שלילית ראשונית ספונטאנית שנבעה, כנראה, מהחשש שאם אגלה שעצמת מחשבותיו הרצחניות מכוונת גם כלפיי, אזנח אותו לצמיתות. הצעתי להשוות את הלילות בהם הוא שוכב לבדו למרווחים שבין פגישותינו, בהם הוא חש זנוח על ידי וזועם עלי בחמת רצח. עם זאת, הוא חושש שאגלה את עצמת חמת הרצח שלו כלפיי, "אתן לו את גבי" ואנטוש אותו לצמיתות ועל כן עליו להתיק את חמתו הרצחנית למנהל המחלקה. תגובתו הייתה מחמאה, אחת החשובות ששמעתי מפי מטופל: "אתה האדם היחיד בעולם המוכן להתמודד עם התוקפנות שלי". בחמש עשרה השנים בהן טופל על ידי, לא חזרו עוד מחשבות שווא. התגובה התרפויטית השלילית הראשונית הספונטאנית נספגה.

יונתן, סכיזופרני כרוני, שתלונתו המרכזית הייתה שאמצעים טכנולוגיים מתוחכמים הושתלו בגופו ללא ידיעתו ובניגוד לרצונו. לא ניתן היה להבין את מהותן של טכנולוגיות מתוחכמות אלה ואת מקורן. כבר זמן ניכר שהה במחלקה כרונית ולמרות זאת החליטה אחת המטפלות לנסות טיפול פסיכותרפויטי דינאמי. הוא התנגד בתקיפות לכל ניסיון מצד המטפלת להתקרב אליו. בייאושה פנתה אליו המטפלת ואמרה לו שתוכל לעזור לו רק אם יאפשר לה להתקרב אליו יותר. התגובה הייתה התקף זעם שנמשך למעלה משבוע. המטפלת נדרשה למאמץ ולסבלנות אין-קץ לחזור ולשקם את מעט האמון שהצליחה ליצור לפני התקף הזעם. לאחר חודשים רבים גילה יונתן למטפלת שלא יכול היה להרשות לעצמו לתת לה להתקרב אליו מחשש שייבלע בתוך אישיותה. אחרי שהובהרה הפורענות (ההיבלעות באישיות המטפלת), קיבל הטיפול תפנית שאפשרה הצצה למהותן הדינאמית של מחשבות השווא. הביטוי הראשון לכך היה, כאשר יונתן ביקש וקיבל רשות להשקות את העציצים שבחדר המטפלת. באחת הפעמים כשהשקה את העציצים פלט: "איני הוא יכול להגדיר את האווירה הנפשית בה גדלתי, אלא כערמת זבל מרקיבה ומצחינה".

בדיון הדרכתי, הועלה רעיון כי יונתן רואה עצמו מתפקד כמכון טיהור, ההופך רקב מצחין למים מחיים והטכנולוגיות המתוחכמות המושתלות בגופו אינן אלא ביטוי מוחשי לאותו מכון טיהור. זוהי מקבילה לתיאורו של מלצר "השד-אסלה" (toilet breast, Meltzer, 1973), שפעל במקרה הנידון בכיוון הפוך. בהתפתחות התקינה, חייב האובייקט (האם/המטפל) לספוג את הזוהמה המופרשת מן התינוק (המטופל) ולהעניק תחתיה חלב מחייה. בישיבת ההדרכה הוצע, אפוא, שאם יעלה שוב נושא הטכנולוגיות המתוחכמות, תשאל המטפלת אם אין מתכוון הוא במקרה למכון טיהור. תשובתו המפתיעה הייתה: "מכון טיהור! בטח מכון טיהור! על מה את חושבת שאני מדבר כל הזמן?". הייתה זו תחילתו של מסע טיפולי ארוך שנמשך שנים, שהתאפשר רק לאחר הדילוג מעל משוכת התגובה התרפויטית השלילית הספונטאנית הראשונית שנבעה מהניסיון ל"כפות" קירבה לפני שהתגלתה הפורענות. יונתן המשיך בטיפול, כאשר תקופת מה חש מחובר למחשב רב-עצמה המדכא את רצונותיו ויוזמתו ומכתיב את מעשיו, כשהמפתח להפעלת המחשב נמצא בידי המטפלת. גם מחשבות שווא אלה נמוגו בהדרגה, לאחר שהבין יונתן שרצונותיו ויזמותיו דוכאו על-ידי אמו בראשית התפתחותו. היא כפתה עליו את רצונה ושללה ממנו כל אפשרות לומר "אני רוצה" ואת האפשרות המשלימה, "אינני רוצה". דיכוי רצון זה תואם את הזיותיו של שרבר (Schreber), על רצח הנשמה, כפי שניתח נידרלנד (Niederland, 1974), ביטוי להכחדת רצונו של שרבר בידי אביו.

עם הזמן, גילה יונתן סימנים ראשונים להחזרת תהליך הטיהור לכיוון התקין. לאחר חודשים בהם סירב להחליף את בגדיו, במיוחד אפודה שכבר החלה להצחין, שוכנע למסור אותה לניקוי בתנאי שתישאר מספר ימים אצל המטפלת, "שתדגור עליה". דבריו אלה פורשו כך שהוא מוכן לאפשר למטפלת להיות שותפה בהחזרת תהליך הטיהור לכיוון התקין. פירוש זה קיבל בהמשך סימוכין נוספים. חודשים ארוכים חירף יונתן את המטפלת בקללות נמרצות. התובנה שהיא מתווכת להתקפה על האובייקטים הראשוניים בחייו כמו גם ניצוצות התובנה שהופיעו אצל יונתן, סייעו בידה לעמוד בהתקפות. בנימה רשמית חוזר היה ומתנצל בסוף כל שעה טיפולית על התקפותיו שלוחות הרסן, מסביר שרק באמצעות הרחקתו של זבל מצחין זה מתוך נשמתו מצליח הוא לחוש מטוהר ולו זמנית. באחת הפגישות לקראת סוף הטיפול אמר: "עדיין נותרה לפני דרך ארוכה של טיהור פנימי לפני שאוכל להתמודד בעולם". ההתקפות על המטפלת היוו חלק מתהליך ההיטהרות. יונתן שוחרר ולפי המידע שבידי, הוא חי בביתו.

לשם ויונתן פתחו תגובה תרפויטית שלילית ראשונית בתחילת טיפול דינאמי. לשם פיתח תגובה זו מחשש הפורענות "הינטשות לצמיתות", בעוד יונתן פיתח תגובה זו מחשש הפורענות "היבלעות באישיות האובייקט". בשני המקרים ניתן לייחס את התגובה התרפויטית השלילית הראשונית לניסיון קרבה כפויה, קרי פריצה בוטה לתוך התייחסות נרכשת של "התבודדות". בשני המקרים, התברר בדיעבד שהתגובה התרפויטית השלילית הראשונית לא היוותה התוויית נגד להמשך טיפול דינאמי. לפיכך, ניתן להסיק כי לא כל החמרה בטיפול דינאמי בחולה בעל מבנה אישיות פסיכוטי היא בהכרח תגובה תרפויטית שלילית. לעתים נובעת ההחמרה במצבו של המטופל משגיאות בטיפול.

יהודית, סכיזופרנית כרונית, בילתה את מרבית שנותיה מחוץ לאשפוז. אחת ממחשבות השווא שהגתה הייתה: "כל עובדי מערכת בריאות הנפש חברו יחדיו לעזור לה להירפא". לחיזוק ידיהם במילוי משימה נעלה זו ובמטרה למנוע מהם לשנות את דעתם, נהגה להגיע אל כל יחידות בריאות הנפש שהכירה ולכבד את העובדים בממתקים מעשה ידיה. כשאושפזה במחלקה פתוחה, נאסר על יהודית להמשיך לכבד את העובדים בממתקים. למרות האיסור המשיכה יהודית במעשיה במחתרת. אחת המתמחות במחלקה החליטה לנסות טיפול דינאמי. בפגישות הטיפוליות הראשונות, כיבדה יהודית את המטפלת בממתקים ומילאה את שאר הזמן בדיבורים שהמטפלת העריכה כלא משמעותיים. "ברברנית ריקה" היה הכינוי לו זכתה המטופלת בפגישות ההדרכה. באחת הפגישות הטיפוליות ניסתה המטפלת לפרש את ה"ברברנות הריקה" כשהיא שואלת את המטופלת: "האם את חשה צורך למלא את הפגישות בדיבורי סרק, כדי לכסות על תחושת ריקנות פנימית?".

לפי תפיסתו של עזריאל נעשו בדוגמה זו לפחות שתי שגיאות. ראשית, פעולת ה"שיחוד" של עובדי בריאות הנפש נחסמה מבלי להתייחס אליה כאל התייחסות נרכשת. יהודית נאלצה להמשיך בה במחתרת, תחת איום, ונוצר קונפליקט מודע ומיותר. שנית, תחושת הריקנות בפירושה של המטפלת, הייתה התייחסות מנועה שאפשר היה להניח שנועדה להסתיר פורענויות, כמו תוקפנות רצחנית מוכחשת שהיו בעומק פסיכולוגי גדול מכדי שתוכלנה לעלות לתודעה ולהיות מופרכות. הפירוש היה גילוי התייחסות מנועה ללא התייחסות לפורענות ולכן לא פלא שיהודית הגיבה על דברי המתמחה באומרה: "מה אתך, דוקטור? את רוצה שאתאבד?" למחרת הביאה המטפלת המבוהלת את המקרה להדרכה. כדי למנוע מעשה אובדני הוצע לה לחזור בה מדבריה בסגנון "הוצאת את דבריי מהקשרם". למרבה המזל לא גרמה מעידה זו לתוצאה אובדנית. ייתכן שבשלב מאוחר יותר בטיפול, יצופו הפורענויות המוכחשות שהסתתרו תחת מסווה הריקנות, לקרבת רובד התודעה וניתן יהיה לפרשן. סביר להניח שתחילה יהיו אלה רגשות תוקפניים גולמיים שיעברו עיבוד ועידון כפי שקרה במקרים של בהט ושל צור.

--

הפרק התפרסם לראשונה בספרי "על הפסיכותרפיה כתשבץ היגיון", הוצאת המחבר, תל אביב 2008.

פרק זה מבוסס על המאמר:

Aviv A. and Springmann R., "Negative Countertransference an Negative Therapeutic Reactions, Predictive Indicators in Therapy of Severe Psychopathology" Contemporary Psychoanalysis, 26, 692-717,1990

ביבליוגרפיה

Asch, S. S." Varieties of Negative Therapeutic Reactions, and the Problem of Technique," Journal of American Psychoanalytic Association, Vol. 24 pp. 383-407 (1976)