צוות בטיפולנט
Weinberg פותח את מאמרו בהתייחסות לכך שמחקרים התפתחותיים עכשוויים, ומאמריו של סטרן בפרט, נראים כסותרים את תפיסותיה של מאהלר בנוגע לתהליכי הספרציה-אינדיבידואציה, ועלולים לגרום לסיווג של רעיונותיה כמיושנים ובלתי רלוונטיים. זאת, למרות שקלינאים רבים חווים את תיאוריה ההתפתחותיים כרלוונטיים ביותר לעבודתם הקלינית. Weinberg מציע כי התבוננות זהירה יותר יכולה ליישב חלק מהסתירות בין התיאוריה למחקר ולהציע פרספקטיבה הכוללת אלמנטים משותפים. העובדה שההתפתחות המוקדמת משפיעה על החיים הבוגרים אינה שנויה במחלוקת, אלא השאלה מה למעשה קורה בתקופת החיים המוקדמת.
מאהלר, למשל, טוענת כי התינוק יוצא מהמצב הסימביוטי רק בגיל 6-7 חודשים ומתחיל לפתח בהדרגה תחושת עצמיות ונפרדות, ואילו סטרן טען כי לתינוקות יש תחושת עצמי-אחר מובחנת כמעט מרגע הלידה. על אף הבדלים מהותיים אלו, לוח הזמנים שסטרן ומאהלר מציעים דומה בצורה מפתיעה. סטרן מציע ארבעה סוגים של תחושות עצמי. ארבעת עצמיים אלו מכונים עצמי מפציע (0-2 חודשים), עצמי ליבה (או עצמי גופני, 2-7 חודשים), עצמי סובייקטיבי (9-15 חודשים) ועצמי ורבלי (18-30 חודשים), והם מתפתחים בשלוש שנות החיים הראשונות. העצמי הנרטיבי, המהווה אספקט של העצמי הורבלי, מתחיל להתפתח בגיל 3.5. שלבים אלו תואמים כרונולוגית את השלבים שתיארה מאהלר (האוטיסטי, הסימביוטי, הבוקע, שלב התרגול ושלב ההתקרבות מחדש). לקראת השלמתו של כל אחד מהשלבים, התחושה היא שהילד הפך להיות "ילד אחר", המחזיק בתחושת עצמי מורחבת או מפותחת יותר.
פרויד, אריקסון, מאהלר וסטרן החזיקו בתפיסות התפתחותיות שונות. תפיסתו של פרויד התמקדה בארגון סדרתי של הדחף כאשר ההתפתחות נעה מהשלב האוראלי לשלב האנאלי ולאחר מכן לשלב הגניטלי. אריקסון ראה את ההתפתחות כממוקדת בארגון מחדש של מבנה האגו דרך שלבים של אמון, אוטונומיה ואינטגרציה. מאהלר התמקדה בתנועה מאוטיזם וסימביוזה לספרציה-אינדיבידואציה, ראייה המתמקדת בהבניה מחודשת של האיד והאגו בהקשר של חווית התינוק את עצמו ואת אחר. במונחים של סטרן, תחושת העצמי המתפתחת היא העיקרון המארגן. תפיסה זו מזכירה במידה מסוימת את זו של מאהלר בכך שהיא מתמקדת בחווית התינוק את עצמו ואת האחר. עם זאת, תפיסתו של סטרן שונה במספר היבטים: סדר הרצף ההתפתחותי, המיקוד הרב בתחושת העצמי כנפרדת מהתהפוכות ההתפתחותיות של האיד והאגו, ההנחה כי ההתפתחות אינה נעה משלב לשלב וכי השלבים אינם ספציפיים לנושאים קליניים מסוימים. מאהלר התמקדה בחווית עצמי והאחר אך תפיסה זו היתה משנית להתפתחות האגו ולהתפתחות הליבידינלית. עבור סטרן, העיקרון המארגן של התפתחות נוגע לחווית העצמי הסובייקטיבית.
תיאוריית הספרציה אינדיבידואציה היא תיאוריית התפתחות לינארית לפיה התינוק עובר משלב לשלב כאשר בכל שלב עליו להשלים מטלות שונות כדי שההתפתחות תתקדם באופן תקין. השלמת המשימות בכל שלב באופן תקין מאפשרת את המעבר בין השלבים, בעוד שכישלון בהשגתם תאפשר את המשך ההתפתחות הפיסית והמנטלית, אך לא באופן בריא (כפי שיתבטא בסימפטומים שונים בבגרות).
סטרן דחה את רעיון ההתפתחות הלינארית, על אף שהוא הניח כי תחושת העצמי והיכולת להתקשרות הולכות ומשתכללות לאורך ההתפתחות. ההתפתחות מוגדרת לפיו במונחים של שכלולים בעצמי וביחסים כאשר כל תחושת עצמי מוקדמת אינה נעלמת אלא נשארת בלא מודע כאשר תפיסת עצמי חדשה מתווספת אליה. להמשגה זו יש יישומים קליניים חשובים מאחר ולפיה כל תחושת עצמי נותרת פגיעה לאורך מעגל החיים ולא רק במהלך ההתפתחות המוקדמת.
תפיסת ההתפתחות בשלבים של מאהלר ותפיסת ההתפתחות הרב שכבתית של סטרן עשויות להיראות מנוגדות, אך Weinberg מציע כי תיאוריית הספרציה אינדיבידואציה אינה בלתי תואמת לחלוטין לרעיונותיו של סטרן. מאהלר הציעה כי שלבי ההתפתחות המוקדמים נותרים בלא מודע ובאים לידי ביטוי בפנטזיה ובחלומות, וכי שיירים מתקופות התפתחות מוקדמות נותרות לאורך כל החיים. ההבדל המרכזי בין סטרן למאהלר, אשר יישומיו הקליניים הם הרלוונטיים ביותר, הוא הדגש של סטרן על הגדילה המתמשכת ועל כן גם על הפגיעות המתמשכת בכל היבט של העצמי. משמעה של תפיסה זו היא שאיננו יכולים עוד לשייך בעיות לשלב התפתחותי ספציפי ולמקם אותן בבעיה התפתחותית נקודתית. כל נושא קליני, כמו נטישה או שליטה, יכול להחוות דרך כל שלב חיים. נטישה, כפי שהיא נחווית בשלב עצמי הליבה, יכולה לנבוע מתחושת בדידות מכאיבה ואינטנסיבית שרק החזק, האכלה, מיזוג ומגע יכולים לרפא. נטישה הנחווית ברמת העצמי הסובייקטיבי יכולה לנבוע מהיעדר חוויות רגשיות אמפתיות, והבדידות שנובעת ממצב זה יכולה להירפא על ידי תגובות אמפתיות המציעות שיקוף ותיקוף.
סטרן הדגיש כי תיאוריית ההתפתחות שלו אינה תיאוריה היררכית כמו זו של סטרן ומאהלר, אך זוהי הבחנה מבלבלת. למשל, סטרן טען כי עצמי הליבה הוא תנאי מקדים לעצמי הסובייקטיבי: הבחנה פיסית וסנסורית בין העצמי לאחר מקדימים בהכרח את העצמי הסובייקטיבי מאחר ושותפות בחוויה הסובייקטיבית היא חסרת משמעות כל עוד אין הבחנה בין עצמי לאחר. כלומר, הבחנתו של סטרן בין מודלים לינאריים ללא לינאריים מעורפלת בנקודה זו.
על פי תיאוריית הספרציה אינדיבידואציה, התפתחות "בריאה" מתרחשת כאשר הילד מתקדם משלב לשלב ומשלים את המטלות ההתפתחותיות של כל שלב בהצלחה. הילד הופך מודע יותר ויותר להבחנות עצמי-אובייקט, מסוגל ליחסי אובייקט מתקדמים יותר ומסוגל לבסוף להשיג קביעות אובייקט.
קביעות אובייקט היא תוצר של הבחנה מלאה בין העצמי לאובייקט, שמשמעה הכרה בנפרדות ובהיעדר האפשרות לשלוט באובייקט כפי שנחווה בשלבים מוקדמים יותר. כמו כן, היבטי האובייקט השליליים והחיוביים מתאגדים לכדי ייצוג אובייקט שלם. השגת קביעות אובייקט מאפשרת להתקשר לאנשים כשלמים (ולא רק כמספקי צרכים), לשאת אמביוולנטיות ללא צורך בפיצול ולתפוס אחרים באופן ריאלי כבעלי כוחות ומגבלות בו זמני.
במקביל לקביעות האובייקט מתפתחת גם קביעות עצמי- תחושת אינדיבידואליות מתמשכת, דימוי עצמי אחיד. עבור מאהלר, בלתי אפשרי לחקור את התפתחות העצמי בנפרד מהתפתחות האובייקט. היא הציעה כי קיימות שתי רמות של זהות שיש להשיג: מודעות להיות העצמי ישות אינדיבידואלית נפרדת, ומודעות ראשונית לזהות עצמית מגדרית. קביעות עצמית משמעה גם יכולת לשמר איזון עצמי (ערך עצמי) באמצעות משאבים עצמיים. הצעד האחרון להשגת קביעות עצמי ואובייקט מגיע עם ההפנמה הקריטית של הפקוד ההורי אל תוך העצמי. על אף שהתיאוריה של סטרן מתייחסת לקביעות האובייקט, הוא לא מתאר או מדגיש היבט זה. על פי סטרן, התפתחות "בריאה" מתרחשת כאשר הילד מסוגל לרכוש תחושת עצמי משוכללת ומורכבת יותר (מזכיר את קביעות העצמי) ויכולת תואמת, מורכבת ומשוכללת יותר, להיקשרות. בעוד שהשפה בה נעשה שימוש היא שונה, תיאורים אלו של ההתפתחות הבריאה אינם סותרים באופן מהותי את אלו של מאהלר בדבר הבחנת עצמי-אובייקט טובה יותר.
היבט נוסף של חוסר ההסכמה בין מאהלר וסטרן נוגע לחשיבות הנפרדות בהתפתחות המוקדמת. סטרן שם הרבה פחות דגש ממאהלר על הנפרדות מאחר וממצאיו המחקריים מצביעים על כך שתינוקות מודעים למדי לקיומם של אחרים נפרדים כמעט מיום היוולדם. בכל מקרה, גם אם קיימת נפרדות עצמי-אובייקט, הרי שהיא בסיסית למדי. בחינת התיאוריה של סטרן מצביעה על התפתחות במודעות לנפרדות הדומה לזו המתוארת בתיאוריית הספרציה אינדיבידואציה, גם אם אלמנט זה אינו מודגש. התבוננות במחקריהם של סטרן ומאהלר מעלה כי הם חלוקים לגבי הגיל בו מתרחשת הנפרדות הפיסית והמנטלית, אך הבחנת העצמי-אובייקט מהווה עקרון מארגן משמעותי בשתי התיאוריות.
השוואת התיאוריה המסורתית של ספרציה אינדיבידואציה למחקרים עכשוויים העוסקים בהתפתחות תחושת העצמי מאפשרת בחינה של הדרכים בהן ניתן להשתמש בתיאוריות אלו זו אחר זו. שלב החיים המוקדם, המתויג על ידי סטרן כעצמי ה"מפציע", תואם כרונולוגית לשלב האוטיסטי של מאהלר (0-2 חודשים). היבט העצמי וההיקשרות השני המכונה עצמי הליבה תואם את שלב ה"סימביוזה ובקיעה" של מאהלר (2-7 חודשים). האזור שלישי שסטרן מתאר, של עצמי סובייקטיבי או אינטרסובייקטיבי תואם את שלב התרגול של מאהלר (9-15 חודשים) ואילו השלב הרביעי של "העצמי המילולי" של סטרן תואם את שלב ההתקרבות מחדש של מאהלר, ואת תחילתה של קביעות אובייקט (15-30 חודשים). על פי סטרן, העצמי הורבלי מורכב מעצמי "קטגוריאלי" המסוגל לתיוג ועצמי "נרטיבי" המסוגל לספר את סיפורו האישי ומתחיל להופיע בסביבות גיל 3.5. על פי סטרן, כל חוויות העצמי מתקיימות במקביל לעצמי הנרטיבי על אף שהן פחות מודעות ופחות מילוליות ממנו. בהתאם לתפיסה זו, רגרסיה תתבטא במעבר אנכי מעצמי אחד לעצמי אחר.
ב-1983, מאהלר הציעה כי נכון יותר לכנות את השלב האוטיסטי השלב ה"מתעורר", מושג הקרוב יותר לרעיון העצמי ה"מפציע" של סטרן. שינוי זה מסמן את הכרתה של מאהלר בכך שגם בשלב זה התינוק אינו אוטיסטי במובן של היעדר עניין בגרייה ובאנשים חיצוניים. עבור מאהלר שלב זה מאופיין בהיעדר מודעות לאם. הוא ממוקד בהשגת איזון והומיאוסטזיס בסביבתו החדשה והאם היא שמוציאה אותו לבסוף ממצב זה: כאשר התינוק מתחיל להיות מודע לכך שהסיפוק מגיע מבחוץ לו, הוא בדרך לשלב השני של ההתפתחות, הסימביוזה.
סטרן טען כי בשבועות החיים הראשונים היכולת לשאת גירויים משתנה בין תינוקות וכי התינוק הוא יצור חברתי מלידתו. בהתאם, הוא הניח כי תינוקות אינם הופכים להיות "פחות אוטיסטיים" אלא ל"יותר חברתיים" ככל שיכולתם לשאת גירויים גדלה.
סטרן הציע כי התינוק המפציע מתחיל ללמוד על קשרים בין דברים ולקשר בין חוויות, ומציע קישורים אלו יוצרים ארגון. הארגון הראשוני קשור בגוף (העצמי הגופני) ומוביל את סטרן להתייחסות אל עצמי הליבה- רעיון שאינו סותר את תפיסתה של מאהלר לפיה תחושת העצמי המוקדמת היא תחושה של עצמי גופני.
בגילאי 2-7 חודשים התינוק מפתח תחושת ליבה זו בהתאם לשלב הסימביוטי של מאהלר. סטרן האמין כי בשלב זה התינוק חווה את עצמו כנפרד למדי מאמו מבחינה פיסית, ותפיסה זו עומדת בסתירה לתפיסתה של מאהלר לפיה התינוק אינו מודע לנפרדותו עד שהוא מתחיל להבקיע את דרכו מחוץ לסימביוזה בגילאי 5-7 חודשים. יש לשער שהערכות הגיל של סטרן מדויקות יותר מאחר והשתמש במתודולוגיות חקר מתקדמות יותר, אך מעבר לכך, גם התינוק של סטרן עדיין מודע בעיקר לנפרדותו הפיסית. הן סטרן והן מאהלר מציעים כי הנפרדות הפסיכולוגית מגיעה בשלב מאוחר יותר.
צרכים פיסיים ורגשיים בהתפתחות המוקדמת
סטרן ומאהלר אינם חלוקים לגבי צרכיו הרגשיים של התינוק בשנות החיים המוקדמות. היעדר כרוני של "אם טובה דיה" בשנות החיים המוקדמות יכול לפגוע בהתפתחות ולהביא לפתולוגיה בבגרות. בפרט, קושרה הפתולוגיה של האישיות הגבולית לשלבי חיים אלו. תיאורטיקנים שונים הדגישו את הצורך של הילד בשלב זה ב"אחר מווסת"- מבוגר המסוגל לווסת באופן מותאם עוררות, גרייה, מתח וריגוש. האחר המווסת צריך לספק תגובתיות נאותה וקבועה ילד, ובפרט בהיבט הגופני מאחר וזהו השלב בו העצמי הגופני או עצמי הליבה מתעצב.
האחר מווסת העצמי תואם את ה"העצמי-אובייקט הבלתי מובחן" הטוב של תיאוריית הספרציה אינדיבידואציה. התינוק אינו יכול לשרוד בכוחות עצמו והחיבור שלו לאובייקט חיוני לסיפוק תחושות בסיסיות של רווחה נפשית, ביטחון ושייכות החיוניות להתפתחות הרגשית. ישנה הסכמה על כך שבעיות בשלבים אלו מובילות לפתולוגיות משמעותיות בבגרות.
סטרן מתאר מספר התפתחויות תקינות של שלבי החיים המוקדמים ומתאר כיצד אלו נפגעות בהיעדר קשר תקין עם האחר המווסת. לפי סטרן היעדרה של חווית יכולת פעולה עצמאית (self-agency) יכולה להביא לקטטוניה, תסמינים היסטריים ומצבי דה-ריאליזציה ופרנויה, ו-Weinberg מוסיף לתסמינים אלו גם את העצמי הכוזב של ויניקוט. פגיעה בלכידות העצמית יכולה להביא לפרגמנטציה, דה-פרסונליזציה ומצבים פסיכוטיים של מיזוג. פגיעה בחווית היסטוריה האישית יכולה להביא למצבים דיסוציאטיביים ואילו פגיעה בחווית היעילות העצמית יכולה להביא לאנהדוניה סכיזופרנית, להפרעות אכילה ועוד.
בעוד שמאהלר ראתה את התינוק כסימביוטי בגילאי 2-6 חודשים, תפיסתה את צרכי ההזנה של התינוק דומים למדי לאלו של סטרן. כאשר היא מתייחסת לסימביוזה, היא מתייחסת להתנהגותו ותפקודו של התינוק כאילו והוא והאם מהווים יחידה אומניפוטנטית עם גבול משותף. סטרן דחה תיאור זה. עם זאת, הגדרה מדויקת של סימביוזה כמצב בו אורגניזמים לאו דווקא חולקים עור משותף אלא חיים בקרבה שתורמת לשניהם- מאפשרת להשתמש במונח הסימביוזה לתיאור מצבו של התינוק בגילאי 2-6 חודשים. גם מאהלר, בשלב מאוחר יותר, הכירה בכך שקיימת הכרה בנפרדות מסוימת כבר בשלב אליו התייחסה כסימביוטי.
נראה כי סטרן ומאהלר מסכימים לגבי צרכי התינוק בשלב זה ולגבי הפתולוגיה המשמעותית שעשויה לנבוע מהיעדר התאמה של האובייקט לצרכים אלו. כבוגר, אדם שחווה חסכים אלו עשוי לכמוה לקרבה אך להתקשות לשאת אותה עקב הבחנת עצמי-אחר לקויה, הפרעות בתחושת הגבול ו/או לכידות עצמי לקויה). כתוצאה מכך עשויות להתעורר תחושת בדידות חריפה, פגיעה ברווחה הנפשית ותחושת חוסר ערך.
בתיאוריית הספרציה אינדיבידואציה, לאחר השלב הסימביוטי מגיע שלב התרגול בו הילד משקיע רבות בפיתוח תפקודיו האוטונומיים, לעתים עד כדי הפגנת חוסר עניין באם.
סטרן מסכים עם הרעיון של השקעה נרקיסיסטית עצומה של הילד בגופו ועם הרעיון של הנאה רבה מגילוי יכולותיו. עם זאת, הוא מתנגד להזנחת אספקטים מהותיים לשלב זה כמו הצורך העצום של הילד להתכווננות רגשית ולאפשרות לחלוק חוויות רגשיות עם הוריו. סטרן מאמין כי התקשרות ונפרדות קשורות זו לזו באופן עמוק ומתקיימות תמיד בצורה זו או אחרת, החל מהלידה.
תקופה בה נוצר העצמי הסובייקטיבי של סטרן תואמת כרונולוגית את שלב התרגול של מאהלר. העצמי הסובייקטיבי מאופיין בהכרת הילד בכך שהוא והאם אינם חולקים את אותה תודעה, כלומר הכרה ראשונית בנפרדות הנפשית. הצורך של הילד בהתכווננות רגשית הוא עצום, וכאשר ההורה אינו יכול לחלוק עם הילד את החוויה הרגשית מתפתחת תחושת בדידות קיומית. בשלב זה העצמי והאחר אינם רק ישויות פיסיות, ומצבים מנטליים (רגשות, מוטיבציות) הופכים משמעותיים גם כן. בהתאם, טבע ההתקשרות משתנה באופן דרמטי. תיאור זה תואם את משבר ההתקרבות מחדש שתואר על ידי מאהלר, ומוקם מספר חודשים מאוחר יותר ביחס לסטרן.
מחקריו של סטרן מסייעים לנו להבין ולהקשיב לאספקטים מתמשכים ומתקיימים במקביל של העצמי, ומסייע לנו לזהות איזה תחום של העצמי נוכח ולאילו תגובות טיפוליות הוא זקוק. כאשר תחושת העצמי הסובייקטיבי מצויה בסכנה, יש צורך בתגובה אמפתית ואילו תגובה פרשנית תתאים יותר כאשר העצמי המילולי מצוי במצוקה. כך, התיאוריה של סטרן מציע לנו מספר הסברים אלטרנטיביים להתנהגויות שכיחות אליהן אנו עדים במפגש הקליני. כך, אנו יכולים להתמקד לא בנושא קליני ספציפי אלא בתחושת עצמי לקויה או מצויה במצוקה.
הבנתנו העכשווית את התפתחות הילד אינה מבטלת לא את רעיונותיה של מאהלר ולא את אלו של סטרן אלא מאפשרת לנו אינטגרציה מסוימת של רעיונותיהם ולהשתמש באינטגרציה זו כבסיס להרחבת הבנתנו ועבודתנו הקלינית.
Infant development and the sense of self: Stern vs. Mahler. By Weinberg, Louise Clinical Social Work Journal, Vol 19(1), 1991, 9-22.
