צוות בטיפולנט
גרהאם קוונג' פותח את מאמרו בתהייה על מיעוט הפרסומים הקליניים העוסקים בחלומותיהם של מטופלים על מטפליהם. פרויד, במאמר משנת 1923 העוסק ביישומים הקליניים של עבודה עם חלומות, טען כי התוכן הגלוי של החלומות מושפע מהאנליזה עצמה וכי אין בכך דבר רע. לכן, לדבריו, לא ברור מדוע ההתייחסות לתחום זה מועטה כל כך בספרות.
בפתיחתה של סקירה תיאורטית רחבה, פונה המחבר אל תיאוריית הדחף הפרוידיאנית, הרואה בחלום, בדומה לבדיחות, סימפטומים וכשלי לשון, תצורה מפצה המבטאת תכנים אינסטינקטואליים אסורים. גישה זו מבוססת על ההנחה כי כל חלום כולל תוכן סמוי של חומרים אינסטינקטואליים (דחפיים) ותוכן גלוי שהוא סיפור החלום אותו המטופל זוכר. בתוך כך, התוכן הגלוי של החלום מוסווה, ולכן משרת את הבנתנו רק דרך אסוציאציות חופשיות שעולות ביחס אליו.
על פי גישה זו, מבאר קוונג', באנליזה נאותה, "הלוח החלק" שמהווה האנליטיקאי מאפשר לחלום עליו כדמות העברה. כלומר, מה שמיוחס לו בחלום אינו קשור אליו עצמו, אלא לדמויות משמעותיות אחרות בחיי המטופל. התבוננות שכזו מרמזת כי למעשה מצופה שהאנליטיקאי יופיע בחלומות המטופל באופן מוסווה, במסגרת התוכן הדחפי והסמוי. בהתאם לכך, על פי גישה זו, הופעת האנליטיקאי בחלום באופן בלתי מוסווה מעידה על בעיה באנליזה או קושי משמעותי אצל המטופל.
בהמשך לתיאוריה הפרוידיאנית, עובר קוונג' להתייחס להגותו של שנדור פלדמן (1945), אשר היה מן הראשונים שהתייחסו לחלומות ישירים על המטפל. פלדמן פירסם מאמר בו התייחס לחלומות של מטופלים אשר עסקו בהפרעה למפגשים הטיפוליים מצד בני משפחה או מטופלים אחרים החודרים לפגישה. הוא הציע כי חלומות אלו מבטאים מחסום בקשר הטיפולי, אשר ייתכן ונובע מכך שמטופל גילה דבר מה על חייו הפרטיים של האנליטיקאי. במקביל, הציע גם פרשנות אחרת לפיה הם עשויים לבטא משאלה סמויה למיזוג עם האם. הספרות שהתייחסה למאמר זה מאוחר יותר, התמקדה בעיקר בניתוח האופציות הפרשניות שהציע פלדמן ובתהייה האם האנליטיקאי חרג בפועל מן הטכניקה האנליטית באופן שעורר את החלום, או שמא החלום מבטא פגיעה פרה-אדיפלית מוקדמת.
גם Blitzsten (1952) התייחס לחלום גלוי על המטפל כסימן רע, אך בעיקר ביחס למטופלים אשר חלומם הראשון באנליזה הוא חלום בו המטפל מופיע באופן לא מוסווה. הוא כתב: "במידה והאנליטיקאי מופיע ללא מסווה בחלום הראשון, הפרוגנוזה לטיפול אינה טובה... חלום מסוג זה בשלב מוקדם כל כך של האנליזה מצביע על כך שהמטופל, ברובד הלא מודע, אינו מסוגל להבחין בין האנליטיקאי לבין דמות עבר משמעותית, או שהתנהגות או הופעת המטפל בפועל אכן דומה באופן משמעותי לאותה דמות. בכל מקרה, המשמעות היא שצפויה אירוטיזציה של האנליזה... אם האנליטיקאי מופיע באופן גלוי כבר בחלום הראשון חשוב לעבוד על כך כבר בשלב מוקדם או להעביר את המטופל למטפל אחר". מאוחר יותר, בהתייחס לאירוטיזציה של ההעברה אליה התייחס Blitzsten, רפפורט (1959) הציע כי חלומות מסוג זה מבטאים גם קושי בסימבוליזציה. בכך, ביטא רפפורט למעשה עמדה הרואה בחלומות על המטפל ביטוי למופרעות עמוקה של המטופל.
גיטלסון (1952) תמך גם הוא בתפיסה המזהה בעיה במצבים אלו, מאחר וראה בהופעה מיידית של האנליטיקאי בחלום עדות לכך שההעברה נחווית כאמיתית מדי. הוא טען כי הופעת חלום כזה בשלב מעט מאוחר יותר באנליזה תעיד דווקא על בעיות בהעברה הנגדית; ואילו הופעת חלום גלוי על המטפל במהלך אנליזה ממושכת וטובה, תקושר לבעיות העברה-העברה נגדית "רגילות", הניתנות לעיבוד ועבודה במסגרת הטיפולית.
בדומה לרפפורט, (Yazmajian (1974 התמקד גם הוא בפגיעה בפונקציה הסימבולית, והציע כי חלום בו המטפל מופיע באופן לא מוסווה מבטא תפיסה שלו כאדם ממשי והמנעות מראייתו כדמות העברה סימבולית. תפיסה זו מציעה, לטענת קוונג', עמדה לא מתקבלת על הדעת לפיה המציאות מהווה הגנה מפני עיוות. פיתוח סביר יותר של רעיון הפגיעה בפונקציה הסימבולית, לטענתו, היא תפיסתו של (Eyre (1988 אשר הציג מטופל אשר יכולתו הסימבולית היתה פגועה ביותר וההעברה שלו היתה מעוותת ביותר וגבלה בדלוזיונליות. חלומו של המטופל על המטפל נתפס על ידי Eyre הן כביטוי לפגיעה ביכולת הסימבולית והן כנקודת מוצא לשינוי, שלאחריה אכן חל שינוי באנליזה. זאת, מאחר ועצם הופעתו של המטפל כסימבול בחלום הצביעה לטענתו של Eyre על התרחבות היכולת לחוות העברה ולהשתמש במטפל כדמות הנחווית דומה להורה ולא כהורה עצמו.
לאורך השנים נעשו נסיונות מעטים למחקר אמפירי על חלומות המטופלים. האריס (1962) למשל, בחן האם הופעת המטפל בחלום נובעת מגורם הקשור במטופל או בטיפול, ומצא כי חלומות על המטפל שכיחים למדי ומהווים כ-10% מהחלומות. לטענתו, חלומות אלו נבעו מהעברה בעייתית בה המטפל נחווה כ"אובייקט אמיתי" ממנו ניתן לדרוש דרישות ממשיות, בניגוד לאיכות ה-as-if המתפתחת בדרך כלל בנוירוזת ההעברה. כאשר חלומות אלו מופיעים בשלב מוקדם, טען האריס, הם מבטאים צורך במיזוג עם האם כהגנה מפני חרדת סירוס. כמו כן, הוא טען כי חלומות אלו צפויים להופיע כאשר המטפל מרגיש צורך להוות דמות אמהית עקב הזדהות יתר או אמפתיה מועצמת למטופל.
רוזנבאום (1965) הצביע גם הוא על כך שכ-10% מהחלומות עליהם מדווחים מטופלים כוללים הופעה של המטפל, אך לא מצא כל קשר בין חלומות אלו לבין תוצאה טיפולית לקויה. זאת, בניגוד לעמדה אליה כיוונו רבים מהכותבים אותם מצטט קוונג' בסקירת הספרות. על סמך הנתונים שאסף, רוזנבאום הציע כי חלומות אלו נובעים מהשוואת דמותו של המטפל לשד, באופן שמבטא קונפליקטים אוראליים מוקדמים, וציין כי הופעתם דורשת בחינה הן של רגשות המטופל והן של רגשות המטפל.
(Oremland (1973 דן בחלומות על המטפל המופיעים לקראת סיום הטיפול והציג מספר דוגמאות בהן חלומות אלו הופיעו עם קביעת תאריך לסיום הטיפול או בלילה שלפני מפגש הסיום. בחלומות אלו המטפל הופיע באופן לא מוסווה, בעוד הסימפטומים אשר הביאו את המטופל לפנות לטיפול הופיעו באופן מוסווה או גלוי. Oremland הסיק כי חלומות אלו מעידים על כך שהתנהלה אנליזה אמיתית אשר הגיעה לסיום מוצלח, וכי הופעת המטפל בחלום באופן לא מוסווה מבטאת דווקא את עבודת האנליזה של ההעברה ואת הכרתו של המטופל ב"תפקידו האמיתי של האנליטיקאי" כשותף מסור וניטרלי לתהליך.
יחד עם זאת, מחבר המאמר הנוכחי, קוונג', מצביע על אלמנט אירוני ביחס לחלק מהחלומות ש-Oremland מתאר. כמו למשל חלומו של מטופל צעיר האומר למטפל בחלום כי הוא העניק לו חיים חדשים, או מטופל המתאר כיצד בחלומו הוא שוכב על הספה האנליטית בעוד המטפל חובט בראשו עם מחבט גולף וראשו נפתח כביצת פסחא.
(Gillman (1980 הבחין בין 3 סוגי חלומות על המטפל. הסוג הראשון קשור למשבר בטיפול הנובע מחדירת המציאות לטיפול עקב ההעברה הנגדית או אירועים חיצוניים כגון מעבר לקליניקה חדשה. הסוג השני משקף שימוש במציאות כהגנה מפני התעוררות נוירוזת ההעברה - המטופל מתנגד לזכרונות העולים דרך ההעברה, באמצעות תפיסת המטפל כאדם אמיתי ולא כסמל העברתי. הסוג השלישי מכונה על ידי Gillman "הגנה אישיותית" ומתייחס למצבים בהם החלום מגן על המטופל מפני מודעות לאכפתיות כלפי המטפל כדמות ממשית או העברתית, וכך מבטא צורך אישיותי שלא לדאוג לאחרים.
בעוד ש-Gillman מדגיש את תפקיד החלום הלא מוסווה כביטוי להתנגדות להעברה, כלומר כבעיה של המטופל עצמו, (Langs (1980 מפרספקטיבת רעיונותיו בנוגע למסגרת ולהקשר האדפטיבי של הטיפול, מציע תפיסה שונה. לטענתו, יש להבין כל חלום בהקשר ליחסים הטיפוליים וכחלק מרצונו של המטופל לתקשר עם המטפל שלו. לטענתו, חלומות על המטפל הם בעיקרם חלומות על ההעברה הנגדית, או שהם מבטאים את צורכו של המטופל בסיפוקים ישירים שמעבר לפירוש ולמסגרת האנליטית, ובכך למעשה מבטאים אירוטיזציה של הקשר. עבור Langs, חלומות ישירים על המטפל משמעם בעיה בקשר הטיפולי הקשורה ביחסי המטפל-מטופל אשר יש לבחון בזהירות.
אם כן, מסקירת הספרות עד כה, עולה כי חלומות בהם המטפל מופיע באופן לא מוסווה נתפסו באופן היסטורי כביטוי לבעיותיו של המטופל (פגיעה ביכולת הסימבולית, כמיהה למיזוג), של המטפל או של הקשר הטיפולי (בעיות העברה נגדית, חדירת המציאות, ניהול שגוי של המסגרת). תפיסות אלו מבטאות גישה פרוידיאנית לפיה תפיסת המטפל כמשהו שאיננו לוח חלק וניטרלי - מבטאת בעיה בקשר הטיפולי. ספרות זו, לטענתו של המחבר, מתמקדת בחיפוש אשמים להופעת החלום ואינה עוסקת באופן בו יש לעבוד עם חלומות אלו ולהפיק מהם תועלת.
קוונג' מציע כי הפסיכואנליזה הבין אישית מעמידה בפנינו אפשרויות נוספות. לדבריו, פסיכואנליזה בין אישית עוסקת פחות בשאלה "מה המשמעות?" ויותר בשאלה "כיצד ניתן למנף באופן טיפולי את החומר שעלה?". בהתאם, נוצרת עמדה לפיה טבעי שיתעוררו חלומות על המטפל, היות שהוא מהווה גורם משמעותי בחיי המטופל. התוכן הגלוי של החלום, לתפיסתו של קוונג', אינו רק כיסוי של משאלות אינסטינקטואליות מוסוות, אלא שפה שיש להבין. כמו כן, הוא טוען כי אין להתייחס לחלומות כנושאים אמת חד משמעית על הטיפול - בהתאם לתפיסתו של Sullivan המזכיר כי איננו עובדים עם החלום עצמו אלא עם הזיכרון של החלום.
קוונג' מביא בחלק זה של המאמר דוגמא למטופלת החולמת כי היא מתבוננת בכיתה בה מרצה מסוימת עונה לשאלתו של סטודנט באופן מתנשא. בודגמא זו המטופלת מניחה שהסטודנט חש עצמו טיפש. כמה ימים לאחר מכן היא חולמת חלום אחר: "הייתי בכיתת אמנות ואתה (האנליטיקאי) היית שם. זיהיתי שאתה גם המרצה וגם המטפל שלי וחשתי טיפשה על שלא הבנתי זאת קודם. רציתי לעזוב את הכיתה למרות שדיברת באופן מעניין ותורם עבורי".
קוונג' מבקש לדון בשאלה כיצד חלומות אלו שונים זה מזה? האם רק החלום הראשון הוא "חלום העברתי טוב", מאחר והמטפל מוסווה בו בדמות המרצה אשר תחתיו מוסווה אב ביקורתי? הרי כל אחד מהחלומות מצביע על דבר מה המתרחש בטיפול, אז מדוע בחלום הראשון המטפל מופיע מוסווה בעוד שבשני הוא מפויע באופן גלוי?
לדברי קוונג', בשני החלומות עולים תכנים דומים של תחושת חוסר ערך מול דמות גברית סמכותית אשר יודעת דבר מה שהמטופלת איננה יודעת. למעשה, חושף קוונג', החלום הראשון הופיע על רקע פעילות העברה נגדית סוערת: באחד המפגשים המטופלת תהתה מדוע אינה משתמשת בספה ומה ההבדל בין פסיכותרפיה לפסיכואנליזה; קוונג' החליט להשיב לה באופן ישיר, אך חש נבוך מתשובתו המגומגמת, ולאחר מכן חש נרגז על עצם השאלה. בהמשך, לאחר שדנו המטפל והמטופלת בחלום הראשון, קוונג' שואל האם לא ייתכן שהחלום השני מבטא את יכולתה הגדלה לעסוק בתכנים ההעברתיים באופן ישיר ולא מוסווה, ללא חשש מתגובת המטפל?
למעשה, קוונג' מציע כי הנקודה המשמעותית היא שכאשר המטופלת חלמה את החלום השני ודנה בו בטיפול, היא יצרה סיטואציה בה היחסים הטיפוליים היו על השולחן באופן מיידי וחי - לאו דווקא באופן ברור ומובן, אך באופן מיידי. במובן זה, החלום איפשר לייצר מה שכינו (Tauber and Green (1959 'אווירת מעבדה אמיתית', בה ניתן לעבוד עם רגשותיו של המטופל ב'כאן ועכשיו'. במובן זה, קוונג' מציע כי במילים אחרות מה שנדרש מאיתנו הוא לא רגשות אשמה על שנחלמנו ולא בהלה מעוצמת המופרעות של המטופל, אלא, מנקודת מבט בין אישית, זיהוי של האפשרות הטיפולית שנקרתה בפנינו. על אף שסיטואציה של חלום ישיר מאלצת אותנו להיות כנים עם עצמנו ועם מטופלינו באופן משמעותי, מדובר בהזדמנות חד פעמית וייחודית לגעת בקשר הטיפולי ולהתבונן בו באופן משותף.
The Patient's Dreams of the Analyst. (1994) Graham Kavanagh, Ph.D. Contemporary Psychoanalysis, 30:500-509.
