צוות בטיפולנט
Ornstein פותח את מאמרו (2015) "חשיבה מחדש על התגובה הטיפולית השלילית: דוגמא לפסיכואנליזה השוואתית" (Revisiting the negative therapeutic reaction: An example of comparative psychoanalysis) בהתייחסות לכך שהדיון במושגים פסיכואנליטיים שונים, משתנה לאורך השנים עם השתנותן של התיאוריות האנליטיות המובילות, כך שבחינה מעמיקה של היסטוריית החשיבה על כל מונח תחשוף את המידה בה הוא מעוגן במערכת הפסיכואנליטית בה נוסח במקור. לטענתו, אחד ממונחים אלו הוא המונח "תגובה טיפולית שלילית".
עם התפתחותן של מערכות תיאורטיות חדשות, מושגים מוקדמים מהיסטוריית הפסיכואנליזה מאבדים מערכם כאמצעים לחקירה וגילוי. כאשר יותר ויותר מונחים נמצאים כמיושנים, כל המערכת התיאורטית אשר היוותה בסיס להיווצרותם זקוקה להבניה מחודשת. למעשה תהליך זה הוא שהביא להתפתחותם של רבים מהמודלים העכשוויים. עם זאת, מונחים מסוימים ממשיכים להיות "מיובאים" ולהסביר תופעות קליניות אשר במצבים אחרים היו מומשגים באמצעות מונחים עכשוויים יותר. העברת המונחים בין מערכות תיאורטיות מטשטשת את הצורך בפסיכואנליזה השוואתית. Ornstein מציע כי למרות זאת הוא רואה צורך בפסיכואנליזה השוואתית, ומציע בחינה של חומרים קליניים מפרספקטיבות תיאורטיות שונות. בהתאם, במאמר זה הוא בוחן שלוש אפיזודות מפסיכואנליזה ממושכת במטרה להדגים כיצד תיאוריה והקשבה מסוימת קובעת האם מדובר במצב של תגובה טיפולית שלילית או בהתפרצות העברת 'זולתעצמי'.
פרויד, אשר תבע לראשונה את המונח, ראה תגובה טיפולית שלילית כהתנגדות מהותית לטיפול והסביר אותה בקיומה של אשמה לא מודעת אשר מוצאת את סיפוקה בחולי ובסירוב לוותר על ענישה וסבל. כמו כן, הוא התייחס להשפעתו של דחף המוות על היווצרות תגובה טיפולית שלילית. תפיסה זו נותרה דומיננטית לתקופה ממושכת, אך עם התרחבות עיסוקה של הפסיכואנליזה גם לנושאים פרה-אדיפליים ולחקר וטיפול בהפרעות נרקיסיסטיות, הוצעו אלטרנטיבות לתפיסה זו. אלטרנטיבות אלו התמקדו בעיקר במקורות נוספים לצורך בענישה ולאשמה (מלבד לאשמה האדיפלית). במובן זה, תגובה טיפולית שלילית עדיין נתפסה בעיקרה כהתנגדות לטיפול.
עם זאת, ב-1969 בכנס האגודה הפסיכואנליטית האמריקאית כבר ניכרו רוחות של שינוי, כאשר תפיסתו הפסימית של פרויד אותגרה, והוצע כי התגובה הטיפולית השלילית אינה קשורה בדחף המוות. כמו כן, בכינוס עלתה האפשרות כי רעיונותיו של קוהוט מהווים מסגרת טובה יותר להבנה וטיפול במקרים בהם הפרעה נרקיסיסטית חמורה היא שאחראית להתפתחות תגובה טיפולית שלילית.
בהמשך, Brandchaft (1991) ו-Ornstein (2013) אתגרו את התפיסה לפיה פתולוגיית המטופל לבדה יכולה להביא להתפתחות תגובה טיפולית שלילית, וטענו כי תפיסה זו מעוגנת בתפיסה של פסיכולוגיה של אדם אחד בה אין שאלה לגבי נכונות פירושי האנליטיקאי. מתוך פרספקטיבת פסיכולוגיית העצמי, הם התייחסו להפרעות בתהליך הטיפולי והחמרה במצב המטופל כאל שחזורים של כישלונות זולתעצמי אשר התרחשו במהלך התפתחותם של מטופלים אלו והותירו אותם פגיעים במיוחד לאכזבות טראומטיות פוטנציאליות.
במהלך אנליזה קשה ביותר, ק', גבר נשוי בשנות ה-40 לחייו, תיאר שני חלומות מהלילה שקדם לפגישה. בחלום הראשון הוא היה מצוי במצב מסוכן ממנו לא יכול היה להימלט. החלום השני, שתוכנו הגלוי היה שונה מאוד, תיאר סיטואציית סכנה דומה במהותה בה הוא לכוד, אלא שבחלום זה הוא מצא פתרון והחלום הסתיים בהימלטות מוצלחת. Ornstein הסכים עם הבנתו של המטופל את החלומות והרגיש כי ק' חווה גאווה סביב המעבר שעשה מחוסר יכולת להימלט בחלום הראשון לבין ההצלחה בחלום השני, איתה Ornstein יכל להזדהות. מאחר ולא הוסיף דבר מלבד לשקף את הסכמתו, המטופל שאל מה חשב על החלומות ו-Ornstein אמר כי כישלון ההימלטות הראשון הביא אותו לחיפוש פתרון בחלום השני, וכי חש את הסיפוק והגאווה שלו בהישג. כמו כן, הוא הוסיף כי חש כי המטופל שחרר את עצמו מהתסבוכת שלו איתו, מאחר והתסבוכת בהעברה היוותה נושא מרכזי בטיפול בשלב זה. ק' אמר שהוא חש כי הובן באופן מאוד לא נכון וכי Ornstein צובע באור אופטימי בלתי מוצדק את מאבקו כאשר הוא מניח כי "הסיבוכים הנוירוטיים" שלו פתורים. הוא טען כי המטפל צמצם את מאבקו במקום להצטרף אליו על ידי הכרה בו והמשך החקירה שלו ולקבל את ההתקדמות עצמה. כעסו נמשך מספר מפגשים, והוא טען כי המטפל "מגדיר" אותו באופן בלתי נסבל. Ornstein מתאר כי הציג את המקרה למספר עמיתים באותו זמן, והם הניחו כי מדובר במצב של תגובה טיפולית שלילית בה המטופל לא מסוגל לסבול את ההתקדמות ואת העובדה שהמטפל מסב את תשומת הלב אליה. תפיסה זו גם תאמה את ההיסטוריה של המטופל עם אב תחרותי אשר הרבה לבטל אותו: פיתוח תגובה טיפולית שלילית יכלה להיות ניסיון להתמודד עם אשמה אדיפלית שהתעוררה בעקבות דחפים תוקפניים שהתעוררו סביב התנהגותו המבטלת של האב.
האפיזודה השניה התרחשה בשלב מאוחר הרבה יותר באנליזה של ק', ואתגרה באופן עמוק יותר את התפיסה השכיחה של התגובה הטיפולית השלילית.
ק' דיבר באריכות על דחייתו על ידי אביו ועל כך שהתנהגותה של אמו שידרה לו מסר על היותו דוחה ולא רצוי, ותיאר כיצד תחושות אלו חלחלו לדימויו העצמי ומהוות את ליבת בעיותיו בהווה. למרות דבריו, Ornstein לא חש כי הוא נמצא במגע עם "רגשות ליבה" או והטון הכללי של דבריו נחווה על ידו כשטוח למדי, ולכן לא התייחס ישירות לנושא זה ולא הציע דבר מה שהעמיק את המחשבה עליו. היעדר התגובה נחווה על ידי ק' כדחייה פוגעת של האופן בו הוא רואה את עצמו והוא אמר בזעם:
"אם את דוחה את האמונה שלי אתה דוחה אותי. גם אם התפיסה שלי מעוותת, אפילו "חולה", אתה צריך לקבל אותה. קוואזימודו המכוער הופך יפה כאשר מקבלים אותו, לכן בכל דבר שאני אומר או עושה אני שואל האם תקבל את הרגשות שלי, לא משנה מה הם, אם אוכל להרגיש כאן בטוח. לפעמים אני יודע שאני יכול אבל לפעמים אני מרגיש שאני בסכנה אם אני עושה את זה. אתה תפספס את זה שאני כאן רגשית או תפרש לא נכון או תגדיר אותי במונחים שלך. חוויתי את זה בעבר, אבא שלי היה צריך למחוק אותי בגלל האמונה שאני מאיים עליו ועל האמונות שלו. כל עוד לא החזקתי באותן אמונות אני הייתי האויב".
ק' לא היה בטוח ש-Ornstein תופס את "ההתנגשות לחיים ולמוות" שביחסיו עם אביו, ותחושה זו היתה מטרידה ביותר עבורו ויצרה חוסר ביטחון לגבי תגובותיו, דבר שחסם אותו מלהיות נוכח במפגשים הטיפוליים. מאחר והרבה להשתמש במונח "צלבנים", Ornstein השיב כי הצלבנים תפסו את אמונותיהם של אחרים כפוגעות בהם ואכן השמידו את המחזיקים באמונות שונות משלהם. הוא הוסיף כי אינו מטיל ספק בכוחן של אמונות ויכול להבין כיצד התנגשות אמונות במפגש הטיפולי יכול להחוות כמאבק של חיים ומוות כפי שדמיין ביחסים עם אביו. המילה "דמיין" פגעה במטופל: הוא לא "דמיין" אלא "חווה" כך את הדברים. הוא נרגע מעט מאחר ו-Ornstein קיבל את התיקון, אך עדיין חש לא בטוח לגבי יכולתו להפריד את אמונותיו לגביו ממי שהוא באמת. "אני עדיין מאמין", הוא אמר, "שאם אחשוף את עצמי בפניך תכחיד אותי עם האמונה שלך או עם ההחמצה שלך לגבי מי שאני".
בהתייעצות עם קולגות, הקולגות המשיכו לראות את אפיזודה זו באופן דומה לאופן בו ראו את האפיזודה הקודמת- דוגמה נוספת של תגובה טיפולית שלילית. ק' השליך את משאלתו להכחדת האב אל האב ואל המטפל ולכן כל משגה פורש כניסיון הכחדה. הוא שלט בתגובותיו של המטפל דרך הפנטזיה הלא מודעת לפיה המטפל אינו מסוגל לשאת הבדלי אמונות ופרספקטיבות, כאשר בפועל הוא עצמו לא יכול היה לשאת הבדלים אלו. התחושה כי המטפל חווה את אמונותיו של המטופל כאיום בהכחדה שחזרו באופן מדויק את החוויה מול האב.
האפיזודה השלישית התרחשה שנה לאחר מכן. באחד המפגשים, ק' האשים את עצמו באריכות ובאופן חסר רחמים על שאימץ את תפיסת הוריו לפיה הוא חסר ערך, דוחה ולא אהוב. לאורך השנים Ornstein למד כי במצבים אלו עליו להצטרף אל המטופל במסעו אל השכבות העמוקות ביותר של הגיהינום שלו. המטופל חש ככל הנראה כי שקע ב-reverie שלו והפסיק ללוות אותו ושאל "איפה אתה, איבדתי אותך?". במקום לשקף את דבריו, לקבל אותם ולהצטרף אליו, Ornstein הוסיף (לא ברור לו מדוע) שהוא שומע את סבלו ומבין כמה מכאיב עבורו לשאת את האשמה והשנאה העצמית שלו, אך אינו יכול להצטרף לתפיסה זו שלו את עצמו. בכך הסתיימה הפגישה.
הפגישה שלאחר מכן נפתחה בפיצוץ. ק' חווה את המטפל כמשתלט וכמאשים אותו בהחזקת ראייה עצמית בלתי יעילה. הוא חש שכולם, כולל המטפל, רואים אותו כאידיוט המחזיק בתפיסות חסרות טעם וחש מואשם על כך. הוא טען כי יהיה מועיל מבחינה טיפולית אם המטפל יעזור לו להבין רגשות אלו ולא יעצים אותם: עליו לקבל, לחקור וללכת עם רגשות אלו ולא לומר כיצד הוא מרגיש לגביהם, לפחות לא בשלב זה. הוא חש כי אמירתו של המטפל חסמה את אפשרותו לחקור ולהתבונן פנימה. התיקון הגיע באמצעות התבוננות משותפת בהתרחשות ובקבלה לא הגנתית של המטפל את האופן בו המטופל חווה את האפיזודה כולה.
גם במקרה זה, הקולגות איתם Ornstein התייעץ ראו את ההתרחשות כביטוי של תגובה טיפולית שלילית. הם ראו את התערבותו של המטפל כהתערבות תומכת ואת תגובתו של המטופל כמעוותת את משמעותה. כמו כן, הם ראו את השלכת הצורך של ק' לשלוט ואת הכעס המתעורר בו כאשר צורך זה נחסם.
במפגש בו הביא את שני החלומות, ק' הביע זעם על ה"ספין האופטימי" של המטפל כאשר הציג את ההישג של המטופל במעבר בין החלומות, בזמן שהוא עצמו חש כי הוא עדיין מצוי במאבק לשחרור של עצמו. הוא חש לא מובן וכי המטפל מצמצם את המאבק שלו. על פני השטח קל לפרש אפיזודה זו כמייצגת תגובה טיפולית שלילית: המטופל הפגין חוסר יכולת לשאת הצלחה, דחה התייחסות מדויקת (ככל הנראה) לסיפוק והגאווה שלו והשליך משאלות רצחניות אל אביו, אשר הובילו לאשמה לא מודעת. אלא שניתן לקבל הסבר זה רק תוך התעלמות מחוויתו הסובייקטיבית של ק', אשר חש כי הוא מצוי בעיצומו של מאבק לשחרור עצמו מתסבוכת עם אביו אשר משוחזרת בהעברה, וכי המטפל מצמצם את חוויתו באמירתו האופטימית, במקום להבין ולקבל את חוויתו. בכך שלא שאל אותו כיצד הוא מרגיש לגבי החלומות, המטפל ביטל ונטש אותו.
אפיזודה זו אינה יכולה להיות מובנת כדוגמה של תגובה טיפולית שלילית בה המטופל דוחה פירוש "נכון". המטופל צדק כאשר טען כי המטפל היה צריך לחקור את רגשותיו במקום להציע את זווית הראייה האופטימית שלו. תגובת המטפל שחזרה חוויות טראומטיות עם האב. Ornstein מציע כי אילו היה מצליח לשמור על זווית ראייה אמפתית המכילה את חוויתו הסובייקטיבית של ק' ומשקפת אותה במדויק- אפיזודה זו לא היתה מתרחשת.
האפיזודה השנייה דומה לראשונה במובנים רבים ומעידה על הקשיים התמידיים המתעוררים סביב חוסר הבנה של תקשורת המטופל, במצבים בהם ההעברה הנגדית פוגעת באפשרות להחזיק תפיסה אמפתית של עולמו הפנימי של המטופל. באפיזודה זו המטפל טעה בכך שלא זיהה כי המטופל אכן מחובר ל"רגשות הליבה" של דחייה ובכך שלא הגיב להתייחסותו של המטופל אליהם. כשל זה הביא לפגיעה בתחושת הביטחון של המטופל, הכמה להרגיש כי יש מקום לרגשותיו, ולחסימת העבודה הטיפולית. קבלתו של המטפל את תחושותיו של המטופל בנוגע להתרחשות היא שאפשרה תיקון. בהמשך, בהתבוננות אחורה, התאפשרה חקירה נוספת של ההתרחשות, אך בשלב זה התיקון לא שיכך את הפחד והמטופל חש כי חשיפת העצמי שלו תביא להכחדה או לכך שיפגוש את חוסר היכולת של המטפל לראות אותו כפי שהוא. קבלת כל רגש של ק', מוזר ככל שיהיה, היה כרטיס הכניסה היחיד לעולמו הפנימי.
באפיזודה השלישית ק' ניסה להיכנס אל תוך ולחקור את הגיהינום הפרטי שלו והיה זקוק נואשות לכך שהמטפל יתלווה אליו. הוא היה מכוונן אל המטפל עד כדי כך שזיהה אפילו תזוזה קלה בקשב של המטפל, וקרא לו לחזור לתשומת לב מלאה. ההתייחסות המיותרת לשוני באופן בו הוא רואה את המטופל פגעה בתחושתו שמטפל מקבל אותו ונמצא איתו כפי שהוא. תגובתו הזועמת של ק' ביום שלאחר מכן הציעה תיאור מדויק ומרתק של חוויתו כאשר חש שהמטפל לא רואה אותו כפי שהוא. הוא חש נשלט ומואשם באופן ששחזר חוויות ילדות מוקדמות.
את האפיזודות שתוארו ניתן לכלול תחת הכותרת של העברת מראה ארכאית - ניסיון חוזר ונחוש להשגת אישור ותיקוף, חוויה אשר נמנעה מק' באופן טראומטי בילדותו. התבוננות מזווית ראייה זו בשלושת האפיזודות שהוצגו מציעה כי תגובתו של ק' כוונה ליצירת חוויה אשר תאפשר בנייה של העצמי או לנסיגה מהניסיון במידה ותגובותיו הכושלות של המטפל לא יאפשרו זאת. באופן כללי, נסיגה מסוג זה יכולה להיעשות בכעס, זעם נרקיסיסטי, יהירות או דיכאון, אך אלו אינם סימנים להתנגדות למטפל או לטיפול אלא ניסיונות נואשים להביע צרכים אשר המטפל אינו ממלא עקב כשלים בהחזקת העמדה האמפתית. Ornstein מציע כי יש לחפש אחר אינטראקציות אלו בדיאלוג הטיפולי כאשר אנו מבקשים להבין תגובות של מטופלים. תגובות אלו לא רק מציעות תיאור מדויק של האופן בו אנו משתתפים בתהליך הטיפולי אלא גם מהוות נקודות כניסה לדינמיקות הפנימיות של ההעברה. העברה מתמשכת ומגובשת זו (ולא תגובות העברה נקודתיות) היא הדרך שלנו להבנת עולמו הפנימי של המטופל.
Ornstein מבקש לתמצת מספר עקרונות כלליים הרלוונטיים לטיפול של ק' ומטופלים דומים לו.
ראשית, הוא מתאר כי תרומת המטפל לסביבה הטיפולית הנוצרת בכל טיפול מושפעת משמעותית מהאוריינטציה התיאורטית של המטפל. בפסיכולוגיית העצמי, העמדה הרצויה של קבלה בלתי מותנית של כל דבר שהמטופל מביא עמו לאנליזה היא אחד ההיבטים המרכזיים. היבט קריטי נוסף הוא השתהות עם חוויתו הסובייקטיבית של המטופל, גם אם הדבר אינו פשוט עם מטופלים בעלי סימפטומים קשים במיוחד. לעתים אנו נכשלים ביכולתנו לקבל באופן מלא סימפטומים מטרידים ולהישאר אמפתיים לעולמו הפנימי של המטופל, וקריסות אלו בעמדה האמפתית יוצרות מחסומים בטיפול. הפרעות אלו הן בלתי נמנעות והאתגר העומד בפני המטפל הוא האפשרות לייצר תיקון, בדרך כלל דרך הכרה בכשל והכרה בחווית המטופל סביב ההתרחשות.
ראיית תגובה טיפולית שלילית כהתנגדות מביאה לתגובות פרשניות היוצרות פער עצום בין המטפל למטופל וחסימה של ההתקדמות, ועל כן לא מפתיע כי פרויד ראה תגובות טיפוליות שליליות חזקות במיוחד כהופכות את המטופל לבלתי ניתן לטיפול. עם זאת, הבנתנו המתקדמת של הפרעות בעצמי מאפשרת לנו לראות בעיות בטיפול באור חדש. כאשר מטופל עם ארגון עצמי פגיע במיוחד חווה את המטפל ככושל ביכולתו להוות זולתעצמי אשר יאפשר לו להמשיך ולהתפתח, תגובותיו עשויות להיות קטסטרופליות. כאשר תגובת זעם נרקיסיסטי או נסיגה משמעותית מובנות באור זה, המטפל יוכל בדרך כלל לזהות את תרומתו להפרעה בטיפול, ולפעול באופן שיאפשר תיקון וחזרה לתהליך הטיפולי.
Ornstein, P. H. (2015). Revisiting the Negative Therapeutic Reaction: An Example of Comparative Psychoanalysis. International Journal of Psychoanalytic Self Psychology, 10(2), 118-127.
