צוות בטיפולנט
טיפול מבוסס מנטליזציה הוא מודל תיאורטי-טיפולי אשר פותח על ידי Peter Fonagy, Mary Target ו-Anthony Bateman. הטיפול פותח במקור כמודל טיפולי לבעלי הפרעת אישיות גבולית אך עם השנים התרחבה ההבנה כי הפגיעה ביכולות מנטליזציה קשורה בהפרעות רגשיות וסימפטומים נוספים שביניהם הפרעות אכילה, פגיעה עצמית, אישיות אנטי סוציאלית וקשיים בין אישיים. בהתאם, טיפול מבוסס מנטליזציה משמש כיום לטיפול בהפרעות נוספות מלבד אישיות גבולית, והתערבויות מבוססות מנטליזציה משמשות גם מטפלים היוצאים מנקודות מוצא תיאורטיות ופרקטיות שונות. במאמר זה נסקור את הרעיונות העומדים בבסיס טיפול והתערבויות מבוססות מנטליזציה, ונתאר בקצרה את מודל הטיפול מבוסס המנטליזציה.
טיפול מבוסס מנטליזציה הוא מודל טיפולי אשר מתמקד בפיתוח יכולתו של המטופל לעיסוק בפעילות מנטליזציה. מנטליזציה מוגדרת כיכולת להכיר ולהבין מצבים מנטאליים של העצמי והאחר ולראותם כנפרדים מהתנהגויות, כאשר עיבוד מנטאלי כולל את היכולת לחשוב על מחשבות, אמונות, רגשות ומשאלות של העצמי והאחר, ולהבין כי אלו משפיעים על התנהגות העצמי והאחר באופנים שונים ומשתנים (דיאמנט, 2008). כלומר, מנטליזציה היא יכולת קוגניטיבית-רגשית המאפשרת לנו לחשוב על עצמנו ועל אחרים כסובייקטים המונעים על ידי מניעים פסיכולוגיים ולא כעל אובייקטים הפועלים באופן שרירותי וחסר היגיון או באופן הצבוע על ידי השלכותינו ועולמנו הפנימי. כך, למשל, יכולת מנטליזציה תקינה היא שמאפשרת לנו פעולות מנטליות כהעלאת השאלה "למה כל כך כעסתי/נעלבתי/התנהגתי באופן תוקפני כאשר...", והיא שמאפשרת לנו להציע ולבחון מספר השערות בנוגע להתנהגותו של האחר (למשל, האם העובדה שהיא לא ענתה לי לטלפון משמעה שהיא מסננת אותי ומבקשת לסיים איתי את הקשר, או שיכול להיות שהיא עסוקה, שהתקשרתי יותר מדי וכן הלאה). בהתאם, יכולת מנטליזציה משפיעה על שני היבטים חיים מרכזיים:
ויסות רגשי: היכולת לחשוב על אירועים פנימיים במונחים של אירועים ופירושים סובייקטיביים מאפשרת לווסת את עוצמת הרגשות ולבחור התנהגויות באופן מווסת ולא אימפולסיבי. לעומת זאת, בהיעדר יכולת מנטליזציה תקינה כל תחושה פנימית היא אירוע אובייקטיבי ולכן מובילה פעמים רבות למצוקה נפשית ולפעולה. למשל, מטופלת שאינה מזהה את רגישותה הגבוהה לדחייה תפרש מגוון התנהגויות ניטרליות כסימנים לדחייה או נטישה מתקרבת, תחווה מצוקה ועלולה לנהוג בהתאם לחוויה זו- למשל, להגיב בזעם, באקט אובדני או בהיצמדות נואשת.
קשרים בין אישיים: יכולת מנטליזציה תקינה משפיעה באופן משמעותי גם על ההיבט הבין אישי מאחר והיא מאפשרת לפרש את התנהגות האחר באופן מציאותי יחסית, ולצמצם פעולות המבוססות על פירוש שגוי ועוצמות רגשיות אינטנסיביות, כפי שניתן לראות בדוגמה הקודמת.
ילדים בריאים מגיעים לעולם עם פוטנציאל מולד לרכישת יכולת מנטליזציה. עם זאת, בדומה לכישורים קוגניטיביים, מוטוריים ורגשיים נוספים, יש צורך בסביבה שתספק קרקע טובה להתפתחות מנטליזציה: כפי שילד לא ירכוש שפה ללא חשיפה מספקת לשימוש בה, כך יכול מנטליזציה לא תתפתח באופן טוב דיו ללא האווירה ההורית-סביבתית המתאימה.
יכולת מנטליזציה מתפתחת במסגרת קשר מיטיב עם ההורה. התינוק מגיע לעולם ללא הכרות עם רגשותיו ולכן גם ללא יכולת לווסת אותם. ההורה, במסגרת הטיפול בתינוק, משקף לו את רגשותיו וצרכיו ומסייע לו באופן הדרגתי להכיר אותם ולחוות אותם כרגשות סובייקטיביים אותם ניתן לווסת. בהורות נורמטיבית, הטיפול היומיומי בתינוק מספק חוויה זו של תיקוף ושיקוף רגשותיו של התינוק, כאשר ככל שהילד גדל כך גדלה מורכבות השיקוף: כאשר התינוק בוכה, ההורה מגיב לבכיו, מפרש אותו כאות מצוקה ומפעיל את יכולת המנטליזציה שלו כדי להבין את מצבו הפנימי של התינוק ולסייע לו להירגע. בגילאי הילדות המתקדמים יותר, השיקוף הופך מתוחכם ומילולי יותר, וההורה מסייע לילד לשיים את רגשותיו ("נעלבת ממנו", "אתה כועס כי אני לא מרשה עוד ממתק") ולקשר את רגשותיו להתנהגותו ("אתה בוכה כי נעלבת?", "אתה כועס שהוא חטף לך אבל אסור להרביץ"). חשוב לציין כי בהורות הנורמטיבית שיקוף רגשותיו של הילד נוטה להיות מדויק אך לא זהה: ההורה אינה מחקה את הילד ואינו מזדהה באופן מלא עם רגשותיו אלא משקף אותם ובו זמנית מעביר לילד מסר, דרך תגובתו, כי הוא חווה את הדברים באופן שונה. כך, למשל, ההורה יכול לשקף לילד את כעסו אך בו זמנית לקחת ממנו את הצעצוע אותו הוא מתכוון לשבור בזעם. שילוב זה של שיקוף מדויק ונפרדות מסייע לילד בהבנה כי הן הוא והן האחר הם בעלי עולם פנימי נפרד וסובייקטיבי.
השיקוף הרגשי שההורה מספק לילד חובר לבשילת יכולות קוגניטיביות של הילד ומסייע לו להתחיל ולתפוס את עצמו ואת האחר כסובייקטים בעלי עולם פנימי של רגשות ומחשבות סובייקטיביות, והתנהגויות הנובעות מחוויות פנימיות אלו.
התפתחות יכולת מנטליזציה תלויה במידה רבה ביכולת של ההורה להפעיל תהליכי מנטליזציה במסגרת הקשר שלו עם ילדו. כאשר תהליכי מנטליזציה לקויים מתקיימים בקשר ההורה-ילד סיכוייו של הילד לפתח יכולות מנטליזציה תקינה קטנים, והוא עשוי לסבול מאחד משלושה כשלי המנטליזציה מרכזיים, המאפיינים שלבי התפתחות מוקדמים יותר בהתפתחות הנורמלית (Eizirik&Fonagy, 2009):
שוויון סימבולי (Psychic equivalence): כאשר ההורה משקף את רגשותיו של הילד באופן מדויק וסימביוטי, ולא מאפשר לו להכיר בכך שחוויתו הפנימית היא סובייקטיבית ונפרדת מזו של ההורה, נוצר מצב של שוויון סימבולי- מצב בו האדם אינו חוויה כל פער בין המציאות הפנימית למציאות החיצונית, ואינו מסוגל להעלות על דעתו את קיומן של מספר אלטרנטיבות. כלומר, לאדם חסרה יכול ה-as-if: היכולת לחשוב שהעובדה שאני חושב/מרגיש באופן מסוים אין משמעה כי מדובר במציאות אובייקטיבית חד משמעית. מטופלים המתפקדים ברמה של שוויון סימבולי יתקשו, למשל, לחקור את חווית ההעברה מאחר ויתפסו את השלכותיהם למטפל כעובדות ממשיות (המטפל באמת אדיש ומזניח, באופן אובייקטיבי מתנשא וביקורתי).
Pretend mode: כאשר ההורה משקף באופן מנותק ולא מדויק את חוויתו הפנימית של הילד ("זה לא כואב, לא קרה כלום") ייווצר נתק בין המציאות הפנימית למציאות החיצונית והילד יפסיד את היכולת להקנות משמעות לתחושותיו הפנימיות. אנשים אלו אנשים אלו יתקשו לקחת בעלות על תחושותיהם ורגשותיהם וירבו להכחיש אותן ולהשליך אותן על אחרים בסביבתם. לחלופין, הם ידברו באופן מנותק אשר נשמע "מנטלי" על פני השטח, אך למעשה מנותק מהחוויה הפנימית (למשל, מטופלים אשר יכולים לצייר נרטיב של קשייהם ובעיותיהם אך באופן מנותק ורחוק מהחוויה הרגשית).
Teleological mode: מצב בו רק ייצוגים קונקרטיים ומוחשיים נתפסים כעדות לקיומם של תהליכים מנטליים. למשל, מטופלים החשים כי רק הרעבה עצמית או פגיעה עצמית הם עדות למצוקתם הנפשית, ומטופלים אשר חווים את המטפל כאמפתי ואכפתי רק כאשר הוא מפגין זאת באופן קונקרטי כמענה לטלפון מחוץ לשעת הפגישה, הארכת שעת הפגישה וכן הלאה.
טיפול מבוסס מנטליזציה הוא טיפול המכוון ליצירת קשר בין אישי במסגרתו יוכל המטופל לפתח יכולות מנטליזציה אשר יסייעו בוויסות הרגשי, בייצוב תחושת העצמי ובחיזוק יכולות מנטליזציה בקשרים בין אישיים (Bateman& Fonagy, 2013). המטפל ממוקד בגירוי תהליכי מנטליזציה אצל המטופל באמצעות שימוש בתהליכי מנטליזציה בקשר הטיפולי, ומדגים בכך סקרנות לגבי תהליכי המנטליזציה שלו עצמו ושל המטופל. זאת, מתוך הנחה כי יכולת המטפל להשתמש בתהליכי מנטליזציה מול המטופל ולנוע בין פרספקטיבות שונות באופן גמיש תעורר במטופל, בסופו של דבר, סקרנות לגבי עולמו הפנימי ויכולת הולכת וגדלה לפרש אותו ואת עולמם הפנימי של אחרים. בהתאם לתפיסה זו, מטרת הטיפול אינה יצירת תובנה לגבי העבר והשפעותיו אלא התמקדות בחוויה העכשווית.
אלמנט מרכזי המאפשר תהליך טיפולי זה הוא עמדת חוסר הידיעה של המטפל, המאפשרת את שימור הסקרנות לגבי החוויה והעולם הפנימי של המטופל. על המטפל לצאת מעמדה לפיה חוויותיו וחוויות המטפל הן רשמים בלבד, וכי אף אחד מהם אינו מחזיק ביותר ידע לגבי האחר או לגבי מה שעומד לקרות ביניהם.
מלבד עקרונות מרכזיים אלו, Bateman&Fonagy (2013) מציעים כי טיפול מבוסס מנטליזציה מבוסס על מספר היבטים נוספים, ובפרט כאשר מדובר במטופל בעל הפרעת אישיות גבולית:
Mentalization-based treatment for patients with borderline personality disorder: An overview. Eizirik , Mariana; Fonagy, Peter. Revista Brasileira de Psiquiatria, Vol 31(1), Mar 2009, 72-75.Mentalization-based treatment. Bateman, Anthony; Fonagy, Peter. Psychoanalytic Inquiry, Vol 33(6), Nov 2013, 595-613.
דיאמנט, א. (2008) על קצה המזלג: גישת "עיסוק בעיבוד מנטאלי" (mentalizing) והפרקטיקה הטיפולית בהפרעת אישיות גבולית (Mentalizing Based Treatment). אתר פסיכולוגיה עברית.
