צוות בטיפולנט
טיפול קוגניטיבי אנליטי (Cognitive Analytic Therapy) הוא מודל טיפולי קצר מועד וממוקד אשר פותח על ידי אנתוני רייל. מטרתו של רייל הייתה פיתוח מודל טיפולי יעיל אשר יאפשר זיהוי דפוסים רגשיים והתנהגותיים בלתי יעילים ולימוד המטופל כיצד לזהות ולנטרל דפוסים אלו.כפי ששמו מעיד עליו, הטיפול הקוגניטיבי-אנליטי מבוסס על שילוב ושימוש ברעיונות משני מוקדים: הפרקטיקה האנליטית המבוססת על תיאוריות יחסי האובייקט, וחקר השפעותיה כאשר נעשה שימוש בטכניקות קוגניטיביות כרשת הרפרטוארית (Repertory grids) הלקוחה מתיאוריית מבנה האישיות של קלי (1955). העבודה עם הרשת הרפרטוארית תוך שימוש במונחים אנליטיים מכוונת להשגת הבנה טובה יותר של הגורמים אשר הביאו את המטופל לטיפול מלכתחילה, ושל האופן בו בעיות אלו נוצרו והשתמרו. מתוך הבנה זו נובעת היכולת לנסח מטרות טיפוליות ולהתמקד בהן לאורך הטיפול. הניסוח המחודש של בעיות המטופל עומד במוקד הטיפול הקוגניטיבי אנליטי ומהווה את הבסיס להתמודדות עם דפוסים בלתי מסתגלים. כמו כן, הטיפול מדגיש את היחסים הטיפוליים הנרקמים ומהווים מקור מידע ובסיס צמיחה למטופל.
חלק משמעותי בעבודה הטיפולית באמצעות המודל הקוגניטיבי אנליטי הוא הבנת האופן בו נוצרו רצפים ודפוסי חשיבה בלתי יעילים. תובנות אלו מנוסחות בעבודה משותפת עם המטופל, בהתבסס על מספר גישות ומודלים תיאורטיים.
תיאוריות יחסי אובייקט
לאורך השנים רעיונות של יחסי אובייקט נוסחו מחדש באופן שיטתי. הפרוצדורות המעסיקות תרפיסטיים בגישה הקוגניטיבית אנליטית הן אלו שעוסקות ביחסים עם האחר. זאת, מתוך הנחה כי יחסי אובייקט ממלאים תפקיד מרכזי בהבנת היווצרותם של רצפים ודפוסי חשיבה מגבילים. מונח מרכזי בהקשר זה הוא פרוצדורת התפקיד ההדדי- דפוס אינטראקציה יציב אשר מתהווה בילדות ונגלה ביחסים עם אחרים, ומתייחס לאופן בו נוהג האדם לשמר יחסים ולהגיב לאחרים, ולדפוסי הניהול העצמיים. פרוצדורות אלו מתגבשות במסגרת יחסי האם-ילד המוקדמים ולאחר מכן במסגרת יחסיו של הילד עם מטפלים נוספים. לאורך הזמן עוברות פרוצדורות אלו תהליך של הפנמה ומעצבות את האישיות ואת פרוצדורות הניהול העצמי. יחסיו של הילד עם מטפליו נובעים מהאינטראקציה בין הטמפרמנט הבסיסי שלו לבין דפוסי הפרוצדורות של המטפלים. בהתאם לטיב יחסים אלו לומד הילד את תפקידי העצמי ותפקידי האחר, ואף לומד להשתמש ולהפנים את תפקידי האחר. כך, למשל, אנו רואים כיצד ילדה צעירה מעבדת את התפקיד ההורי באמצעות משחק חילופי תפקידים או משחק עם בובות, ולאחר מכן לומדת "לשחק" את התפקיד האמהי המופנם גם כלפי עצמה, כאשר היא מנהלת דיאלוג עם האם המופנמת. רעיון זה מכונה מודל הרצף הפרוצדורלי של יחסי האובייקט (Procedural Sequence Object Relations Model). כך, למעשה, משולבים רעיונות אנליטיים של תיאוריות יחסי אובייקט ברעיונות קוגניטיביים הנוגעים למודלים של ייצוגים והבניות. שילוב זה אף מאפשר הבנה ברורה יותר ומעורפלת פחות של מונחים מתחום הפסיכואנליזה. הזדהות השלכתית, למשל, ניתן להבין כמקרה ספציפי של שאיפה כללית לעורר תגובה הדדית מאחרים.
בהקשר זה, העבודה עם המטופל להשגת התיאור הטוב ביותר של הפרוצדורות הבעייתיות שלו מהווה פעמים רבות חוויה ראשונית של קבלת טיפול מכבד. מעבר לכך, מודעות המטפל התמידית לפרוצדורת התפקיד ההדדי והאופן בו הוא מעורר או מזמין אינטראקציות הדדיות מאפשרת לו להמנע או לתקן אינטראקציות בלתי יעילות. כך, המטפל מציע למטופל יחסים המכוונים לתיקון בתחומי חייו הבעיתיים.
ויגוצקי ומודל תיווך-האותות
מודל נוסף שהשפיע על המודל הטיפול הקוגניטיבי אנליטי הוא עבודתו של ויגוצקי אשר הדגישה את השפעתן של החברה והתרבות על גיבוש התודעה, ואת חשיבותו של תהליך תיווך האותות (Sign Mediation). תהליך זה מתייחס לתיווך אותות פרה-מילוליים במהלך ביסוס המשמעות והחשיבה הדה-קונטקסטואלית. בתהליך זה הילד לומד לארגן את העולם סביב מונחים וקונספטים הנובעים מהתרבות בה הוא חי, והאינטראקציות שלו עם אחרים הן הבסיס לארגון החשיבה שלו. כלומר, האינטראקציות החברתיות והבין אישיות לא רק מספקות לנו את ההתנסויות הראשוניות אלא גם מבנות את משמעותן באופן בלתי מודע.
ויגוצקי טען כי הדבר המופנם בילדות אינו "ייצוג" או "אובייקט". חוויות התפתחותיות להן נלוות קומוניקציות ורבליות ופרה-ורבליות אינטנסיביות בין הילד להורה מערבות שימוש באותות (Signs) אשר נוצרים באופן אינדיבידואלי או מתווך על ידי התרבות. כך, ההפנמה של חוויות מוקדמות מערבת רכישה של משמעויות וערכים המלווים פעילויות משותפות מוקדמות. התרפיה הקוגניטיבית אנליטית מציעה, אם כן, "תיאוריית יחסי אובייקט סמיוטית" (Semiotic object relations theory), בה דיאלוגים פנימיים וחיצוניים המאופיינים בתפקידים הדדיים ומתווכי אותות ממלאים תפקיד מרכזי.
לטענתו של רייל, כפי שההתפתחות המוקדמת מערבת קומוניקציות מתווכות-אותות בקונטקסט של יחסים בין אישיים, כך התרפיה הקוגניטיבית אנליטית מבוססת על יחסים טיפוליים המתמקדים באותות המתפתחים כחלק מתהליך הניסוח המחודש. לדבריו, מודל זה אינו מתבסס על ההבניות המורכבות ולעיתים השרירותיות של התהליכים הבלתי מודעים שמדגישים בתי הספר הפסיכואנליטיים, אלא על היחסים הטיפוליים. כאשר המטפל נכנס לשדה המודעות של המטופל, שניהם נקשרים באופנים המשקפים את רפורטואר התפקידים ההדדיים של המטופל.
אישיות המטפל, גישת עבודתו ותגובות המתעוררות בו משמשים לתיקוף או קריאת אתגר על פרוצדורות בלתי רציונליות. בו זמנית, משמשים מודעותו והקשב של המטפל כקול חדש ומבנה לדיאלוג הפנימי של המטופל.
המודל הקוגניטיבי אנליטי דומה במובנים רבים למודלים המבוססים על תיאוריית ההתקשרות, אך נבדל מהם באלמנטים ה"ויגוצקיים" שבו. מודל זה רואה את היחסים עם המטפלים הראשוניים לא רק כסמנים מוקדמים של יחסי ההתקשרות בבגרות, אלא גם כיחסים המעצבים את טווח האינטראקציות הרגשיות ותהליכים המתרחשים בעצמי. יחסים אלו מעצבים את פרוצדורת התפקיד ההדדי הכוללת פעולה, ידע ורגש במסגרת ההתקשרותית. דפוסים אלו נטבעים בילדות והופכים עמידים ביותר גם כאשר הם בלתי מסתגלים. גורמים מרכזיים בקושי לשנות דפוסים אלו הם המלכודות, הדילמות והמכשולים המביאים לנקיטה בדרכי פעולה המחזקות את הדפוסים הבלתי מסתגלים ולמעשה מספקים מענה לשאלה מדוע אדם ממשיך להתנהג באופן הרסני או בלתי אפקטיבי עבורו.
1. מלכודות: הנחות שליליות מובילות לדרכי חשיבה ופעולה המתקפות את ההנחות השליליות. דפוסים מסוג זה כבר זוהו בגישות קוגניטיביות התנהגותיות, אך במודל זה יש דגש גם על התגובות המעוררות אצל אחרים בתגובה לדפוסים.
2. דילמות: הנחות לפיהן ניתן לפעול ולהתייחס לאחרים או לעצמי רק דרך שני קטבים מנוגדים של אופני התייחסות/פעולה (למשל, אני מכניע או מוכנע). אנשים עשויים להחליף בין קצוות אלו אך בדרך כלל דבקים באחד מהם כאילו כל תנועה ממנו תהווה מעבר לקוטב השני. כאשר מטפלים נתקלים בפעילות נוקשה ובלתי פונקציונלית, חשוב לקחת בחשבון מהי האלטרנטיבה החלופית הנתפסת. הקונספט יכול להיות קשור בתיאורים פסיכואנליטיים של פיצול ותצורת תגובה.
3. מכשולים: דפוס של נטישה או ויתור על יעדים מתאימים מתוך אמונה (מוצדקת או לא) כי אחרים יתנגדו או יאסרו על מימושן (מכשולים חיצוניים) או מתוך תפיסתן כמסוכנות או אסורות (מכשולים פנימיים מודעים או בלתי מודעים).
מלכודות, דילמות ומכשולים הן תיאורים של דרכים בהן מטופלים גורמים או לא מצליחים לשנות דרכי חיים בלתי פונקציונליות, וששינויין הוא מטרה נאותה לפסיכותרפיה. תיאורים אלו משולבים במודל כללי יותר של פעולה מכוונת מטרה- מודל הרצף הפרוצדורלי (The Procedural Sequence Model). היחידה התיאורית מכונה פרוצדורה והיא מורכבת מרצף הכולל מספר אלמנטים: 1. תהליך מנטלי- תפיסה, הערכה, ציפייה, כוונה וכד'. 2. פעולה. 3. הערכת התוצאות אשר מובילה ל- 4. אישור או דחייה של המטרה או הכוונות.
רצף זה מארגן את תפיסת החוויה והפעולה ופועל ללא מודעות. מאפיינים מרכזיים של מודל זה הן שהיחידה התיאורית הבסיסית משלבת תופעות סביבתיות, התנהגותיות ונפשיות, והבנה כי גורמים קוגניטיביים, רגשיים והתנהגותיים הם בלתי נפרדים. בעוד שרצפים מסוג זה תוארו כבר במודלים קוגניטיביים-התנהגותיים מוקדמים יותר, המודל הנוכחי מאפשר גם התייחסות לרעיונות פסיכואנליטיים. דילמות, לדוגמא, יכולות להתפס ולהיות מומשגות במונחים של קונפליקט ופיצול, ומכשולים עשויים להיות מתוארים במונחים של אשמה בלתי מודעת.
הטיפול הקוגניטיבי אנליטי מתמקד בניסוח הפרוצדורות והרצפים הבלתי מסתגלים באופן אמפתי אליו יוכל המטופל להתחבר. לאחר שמזוהים דפוסים אלו, ממוקדת העבודה הטיפולית בהרחבת יכולתו של המטופל לזהות דפוסים אלו בחיי היום יום ולאחר מכן- לנטרל אותם ולאמץ סגנון קוגניטיבי, רגשי ו/או התנהגותי גמיש יותר, אשר אינו משמר את הדפוסים הבעייתיים. במרבית המקרים מדובר בטיפול קצר מועד ומובנה הכולל שש-עשרה פגישות מחולקות לשלבים:
ניסוח מחדש: תהליך המבוסס על שיטות חקירה דינמיות אך מכוונות למשימות קוגניטיביות יותר. שלב זה מכוון ליצירת תיאורים מדויקים (Accurate Description) של בעיית המטופל, ומאפשר איסוף מידע רב עליו. כבר בפגישה הראשונה המטופל יקבל חומרי הדרכה לרכישת מיומנויות ניהול עצמי להתמודדות עם התנהגויות, מצבי רוח וסימפטומים בלתי רצויים. זאת, במטרה לזהות טריגרים הגורמים להם, מחשבות והרגשות הנלווים להם ואת תוצאותיהם. כמו כן, המטופלים מקבלים חומר קריאה על מהותם של מלכודות, מכשולים ודילמות ומתבקשים לזהות ברשימה של דפוסים שכיחים את אלו הרלוונטיים גם להם. אלמנט נוסף המופיע בחומר הקריאה מתייחס לחווית השינוי במצבי העצמי (States of mind) ומסייע לזיהוי מבני אישיות גבוליים. בהתבסס על המידע שנאסף בפגישות הראשונות, בפגישה הרביעית המטפל מגיש למטפל מכתב ניסוח מחדש המתייחס לבעיותיו באופן אמפתי. מרבית התכנים כבר נאמרו בפגישות אך כתיבתם במכתב מעצימה את האימפקט הטיפולי. המכתב מסתיים ברשימת בעיות-מטרה ובעיות מטרה פרוצדורליות אשר מסכמות את המלכודות, המכשולים והדילמות הפוגמים באפשרות לשינוי ומהווים למעשה את האג'נדה הטיפולית. בעיות מטרה הן בעיות המזוהות על ידי המטופל והמטפל כחרדות, קשיים ביחסים בין אישיים, ערך עצמי נמוך וכד'. בעיות מטרה פרוצדורליות יתוארו במונחי המכשולים, הדילמות והמלכודות וקשיים שיתבטאו במסגרת היחסים עם המטפל. במסגרת הניסוח המחודש נעשה שימוש גם בדיאגרמות- ציור תרשימים של האופן בו פרוצדורות מסוימות מביאות לתוצאות אשר מתקפות את הפרוצדורות או מערבות המנעות בלתי יעילה או סימפטומים (על תפקיד הדיאגרמות יורחב בהמשך).
זיהוי והכרה: לאחר שלב הניסוח המחודש מונחה המטופל להגביר את מודעותו לדפוסי החשיבה המלווים את התנסויותיו והתנהגויותיו. כמו כן, מודגשת חשיבותם של שיעורי הבית והמטלות המכוונים לשמירת המוקד על תשומת הלב לדפוסים אלו.
רביזיה: רק לאחר שהמטפל משוכנע ביכולתו של המטפל לזהות את דפוסי החשיבה הבעייתיים, מתחילה עבודה על שינוי ונטרול דפוסים אלו. לאורך הטיפול כולו הסיום הקרוב אינו נשכח ולקראת המפגש האחרון המטפל מכין מכתב פרידה המציע התבוננות על התהליך שנעשה וההישגים שהושגו. לאחר כשלושה חודשים ניתן לקיים מפגש מעקב.מבנה טיפולי זה הוא אמנם בעל אופי קוגניטיבי ביותר, אך יש להדגיש את הבסיס הפסיכואנליטי החזק עליו נשענת העבודה הטיפולית: הרצפים אשר התעצבו אצל כל אחד מאיתנו נוצרו במסגרת של יחסים עם אחרים משמעותיים, ומבטאים את העיוותים והמגבלות אשר יתוארו בשפה פסיכואנליטית כתוצאות ההדחקה. כך, למשל, התנהגות כנועה אשר ניתן לתאר כנובעת מחרדת סירוס תתואר במסגרת הטיפול הקוגניטיבי אנליטי כפרוצדורה המובילה לתוצאות שליליות כדיכאון או סימפטומים אחרים.
הניסוח המחודש של קשיי המטופל והיכולת הנרכשת לזהות דפוסים בעייתיים הם הגורמים הנתפסים כמשמעותיים ביותר להשגת שינוי.
תיאורים של דילמות, מלכודות ומכשולים מתאימים לתיאור פרוצדורות אישיות אך אינם מתייחסים למקורות או ליחסים המתקיימים בין פרוצדורות שונות. ניתן לתאר יחסים אלו באמצעות ניסוח מחדש באמצעות דיאגרמה רציפה (Sequential Diagrammatic Reformulation) אשר נוגעת לשלושה סוגים של פרוצדורות הנובעים מאותו המקור:
1. פרוצדורות של הקשרות לאחרים.2. פרוצדורות של ניהול עצמי.3. פרוצדורות של המנעות וסימפטומים המייצגות טרנספורמציות של פרוצדורות אסורות או מאיימות.
חשוב להבחין בין פרוצדורות אלו לבין 'העולם הפנימי' או 'הכאב הכרוני' כפי שכינה אותו מאן. במודל הקוגניטיבי אנליטי מדובר בליבת פרוצדורת התפקיד ההדדי (The core reciprocal role repertoire), המתארת היוריסטיקה אשר נוצרת על בסיס התנסויות בקשרים מוקדמים, יחסים עכשוויים, הניטור העצמי, התגובות הפסיכותרפיות ותגובות הטראנספרנס. בדיאגרמה רפרטואר זה נרשם בתיבה, ופרוצדורות המייצגות אנאקטמנטס של חוקי הליבה יצויירו כלולאות הנובעות מהתיבה וממחישות את התוצאות.
פרוצדורת הליבה עשויה להתבטא באופן ישיר, באנאקטמנטס באמצעות הפרוצדורות של היחסים עם האחר, ההשגחה העצמית והניהול העצמי. פרוצדורות אלו יתבטאו בהיבטים של רגש, זיכרון, ופעולה. כמו כן, פרוצדורות שנאסרו או היו מאיימות בילדות עשויות להיות מוחלפות בהמנעויות וסימפטומים. כאשר אנו מבנים דיאגרמות, לולאות פרוצדורליות יסמנו פרוצדורות בעייתיות, בעוד שפרוצדורות בין אישיות, של ניהול עצמי או של הגנתיות יצויירו כמביאות לתוצאות או תגובות מאחרים אשר מתקפים מחדש את רפרטואר הליבה. תיאורים אלו אינם מציעים תמונה מלאה של האדם, כמובן, אך מציעים התבוננות בהיבטים המרכזיים של יחסיו המשמעותיים ואופן הניטור העצמי שלו.
התיאור הבא מדגים כיצד יש להבנות את העבודה עם דיאגרמות, באמצעות הצגת שלושה היבטים מרכזיים בטיפול:
ג'ונתן הגיע לטיפול בגיל 43 כאשר הוא סובל מאפיזודה דכאונית ממושכת שמקורה בילדות של הזנחה והתעללות רגשית. הוא שינה לאחרונה את תחום הקריירה שלו- שינוי שתוכנן במשך זמן רב אך יצא לפועל לאחר שעורר מריבה עם הבוסים השתלטנים שלו. בעקבות הויכוח ג'ונתן פוטר, הגיש תביעה באשמת פיטורין בלתי מוצדקים וזכה בה. הוא מימן את הטיפול בכספי הפיצויים.בפגישה השלישית ג'ונתן סיפר כיצד פיטר את איש ההסקה שלו- ג'ונתן חי באזור כפרי בו אמצעי החימום היחיד היה פחם, והאפשרות לרכוש אותו הייתה תלויה ברווחיו הכספיים. הוא הציג למסיק את חשבונותיו האחרונים וטען כי לאור גובהם הוא זכאי לאספקה מסוימת ללא תשלום. המסיק סירב וג'ונתן פיטר אותו למרות שקודם לכן תפס אותו כמסיק הזול וההגון ביותר באזור.בפגישה הרביעית ג'ונתן העלה ספקות האם להמשיך את הטיפול או להשקיע את הכסף ברכישת ציוד משרדי חדש.שלושה סיפורים אלו מדגימים כי כאשר ג'ונתן חש כי מתעללים בו, הוא נטה להגיב בדפוס נגדי של נקמנות והתעללות נגדית, ובציפייה להכרה בזכויותיו אשר לוותה בבוז סמוי.
כאשר פרשנות זו הוצעה לו, ג'ונתן סיפר כי גל של קנאה הציף אותו כאשר הגיע לקליניקה, וכי בעקבותיו כמעט וויתר על הפגישה. בהתאם לדבריו ולעברו, זוהתה ליבת התפקיד ההדדי והוגדרה כ'קיפוח והתעללות ביחס לצורך עוצמתי או צדקנות נקמנית וקנאה'. דפוס זה לא התקבל בקלות מאחר והמטפל התקשה להציגו מבלי שיחווה על ידי ג'ונתן כמתעלל ומזניח. בדיאגרמה ניתן להמחיש את הבעיות שהתעוררות בטיפול:
מניעת הגררות לדפוס קאונטר-טראנספרנסיאלי של תקיפה והתעללות של המטופל בתגובה לקנאה והצדקנות שהפגין.סיוע למטופל לשאת את צרכיו אשר קושרו, בחוויתו, להיותו חסר אונים.
הדיאגרמה היא בעלת ערך הן למטפל והן למטופל. המטרה היא זיהוי הפרוצדורות והתפקידים ההדדיים בעלי המשמעות הקלינית, וזיהוי האופן בו כל אחד מהקטבים מתבטא על ידי המטופל ומעורר באחרים תגובת נגד הגנתית. דיאגרמה זו מלווה את הטיפול ומהווה את המסיס לרכישת מיומנות ניטור עצמי על ידי המטופל. כך, למשל, המטפל יכול להנחות את המטופל לנהל יומן אשר יסייע במעקב אחרי דפוסים אלו. עבור המטפל, הדיאגרמה היא כלי משמעותי המסייע במעקב אחר שינויים בדפוסי ההתנהגות שמציג המטופל ואחרי דפוס ההעברה הנגדית המתעורר בעקבותיהם.
הדיאגרמה מסייעת אף לאחת ממטרותיו המרכזיות של הטיפול- זיהוי כל אחד מן התפקידים ואת קוטבו ההדדי (תפקיד, במונחי הקונטקסט התיאורטי בו אנו עוסקים הוא דפוס של פעולה, רגש, ציפייה וזיכרון). כל אחד מקטבי פרוצדורת התפקיד ההדדי עשוי:
להיות מגולם (Enacted) כלפי אחרים אשר יגררו בתגובה לגילום התפקיד הנגדי.להיות מגולם כלפי האספקט ההדדי של העצמי.להתבטא בעקיפין דרך המנעות, סימפטום, או פרוצדורה הגנתית.באופן בסיסי, דיאגרמה מתארת פרוצדורת תפקיד הדדי מרכזית אשר מביאה לשתי אפשרויות גילום.
במסגרת האפשרות הראשונה, אדם מגלם את אחד מצדדי התפקיד ההדדי וכך מחפש ומביא לעוררות צידו השני של התפקיד ההדדי באחר או בעצמו. לדוגמא, פרוצדורת תפקיד הדדי של קבלה מותנית מאמץ תוכל להביא לדרישות מאחרים, דרישות מהעצמי, מאמצים למלא אחר דרישות האחר או מאמצים למילוי אחר דרישות העצמי.
מודל זה יכול להסתבך יותר כאשר מתווספת תגובה אלטרנטיבית לפנייה לאחד מצידי התפקיד ההדדי. למשל, ביחס לפרוצדורה של קבלה מותנית עשויים להתעורר או מאמץ או התנגדות. המורכבות גדלה עוד יותר מאחר וההתנגדות עשויה להתבטא באופן ישיר או באופן עקיף, אם היא נחווית כאסורה (למשל כסימפטום של כאבי ראש חוזרים). כמו כן, הדיאגרמה עשויה להסביר שינויים פתאומיים: שינויים רגשיים או התנהגותיים יכולים להיות מוסברים על ידי מעבר בין צידי פרוצדורת התפקיד ההדדי. במקרה של ג'ונתן, למשל, מעבר ממושא ההתעללות למתעלל, מחוסר אונים לנקמנות צדקנית. כמו כן, ניתן לזהות דפוס של חילופים מהירים וכביכול בלתי מוסברים בין מצבי העצמי, כמעבר בין אידיאליזציה לנטישה, אשר אופייני בעיקר לבעלי אישיות גבולית.
לסיכום, התרפיה הקוגניטיבית אנליטית מתארת תהליכים בעצמי כמתפתחים ומשתמרים באמצעות דפוסי תפקיד הדדי המתגלים ביחסים בין אישיים ובניהול העצמי. תיאורים מדויקים ופרוצדורות התפקיד ההדדי הם העקרונות הטיפוליים המנחים. הניסוח המחודש, בו נעשה שימוש גם בדיאגרמות, מכוון ליצירת תיאורים נגישים ומתאימים של הפרוצדורות הבלתי פונקציונליות. לבעיות פשוטות יחסית, תיאור ברמה ה"טקטית" של המלכודות, הדילמות והמכשולים עשוי להיות מתאים, אך עבור מטופלים בעלי קשיים משמעותיים יותר, כבעלי אישיות גבולית, יש צורך בניסוח מחודש במונחי פרוצדורת התפקיד ההדדי ומצבי עצמי דיסוציאטיביים.
התפתחות התרפיה הקוגניטיבית אנליטית נשענת על מגוון מקורות ולטענתו של רייל, על אף שהיא נמנעת מהראייה הרדוקטיבית של האדם המאפיינת גישות קוגניטיביות התנהגותיות ומהמיסטיפיקציה אליה נוטה הפסיכואנליזה, היא משתמשת בתרומותיהן של שתי הגישות. התרפיה הקוגניטיבית אנליטית מחזקת את יכולת המטופלים לעבד את התהליכים שהם עצמם עוברים. הגישה משלבת בין גורמים העומדים בבסיס מרבית התרפיות, ומדגישה במיוחד את היחסים הטיפוליים. תרומתה המרכזית היא הבהרה בפרקטיקה ובתיאוריה כיצד להבין, לתאר, לשמר ולעשות את השימוש הטוב ביותר ביחסים הטיפוליים.
Ryle, A. (1997). Cognitive Analytic Therapy and Borderline Personality Disorder. John Wiley & Sons Ltd. Chapter 2, P. 12-25.
Ryle, A. & McCutcheon. (2002). Cognitive Analytic Therapy. In: A Casebook of Psychotherapy Integration. Editors: Stricker, G. & Gold J. American Psychological Association Washington, DC. Chapter 10, P. 121-136.
