ד"ר הדס מור-אופק
"אני אהיה האיד שלך
החלק הפנימי העמוק ביותר
אני אשחק אותך אני אשתולל
אני אעשה שלא תדע מהחיים שלך"
("אני אהיה האיד שלך" מאת יונה וולך)
ב- 14-15.3.18 התקיימה הסדנה: "נוירו פסיכואנליזה בקליניקה" בהנחייתו של פרופ׳ מרק סולמס - יו"ר החברה הבינלאומית הנוירופסיכואנליטית, ובה הוצג לראשונה, המודל הטיפולי הנוירופסיכואנליטי. הסדנה, פרי יוזמה של הפורום הישראלי לנוירופסיכואנליזה בשיתוף עם הסתדרות הפסיכולוגים בישראל (הפ"י), הייתה בנויה מארבע הרצאות ושני תיאורי מקרה. זוהי סקירה של ההרצאה השלישית.
בעוד שבמהלך ההרצאות הקודמות בסדנה פרש פרופ' מרק סולמס את היסודות להבנה המהפכנית שלו בדבר ה"איד המודע" (Conscious Id), בהרצאה השלישית סולמס סקר את סוגי התחושות השונים והאיכויות הנחוות הנגזרות מקיומו של ה"איד המודע" תוך שהוא מבחין בין הדחפים ההומאוסטטיים, האינסטינקטים והרגשות. בהמשך, סולמס תאר את שבעת הרגשות הבסיסיים והמסלולים העצביים הייחודיים להם במוח. בסיום דבריו התייחס סולמס לאינטגרציה - של מערכות הרגש הבסיסיות עם תפקודי מוח גבוהים - המייצרת רמות מודעות שונות, ומאפשרת גוונים דקים במנעד הרגשי האנושי.
החיפוש אחר המגוון והמנעד התחושתי של המטופל הוא הצעד הראשון בתהליך הטיפול הנוירופסיכואנליטי. זאת מאחר והתחושה, כביטוי של צורך כלשהו שלא הצליח לקבל מענה באמצעות המערכות הגופניות האוטונומיות, מאפשרת לנו להבין רבות אודות ההיסטוריה של המטופל והתנאים של הסביבה הפיזית והרגשית בה גדל, כמו גם, על כיווני טיפול אפשריים.
גופינו יכול להתקיים בטווח מצומצם מאוד של תנאים, כאשר חריגה קלה בתנאים אלו, מעוררת סכנת כליון. אי לכך, המערכות האוטונומיות כל העת דואגות לשמירה על האיזון על ידי מנגנוני הוויסות, וכשהמערכת מזהה שמשהו שנדרש לה לאיזון ולהישרדות נמצא מחוץ לאורגניזם, נוצר איתות לפנייה אל הסביבה – התחושה. כלומר, התחושה היא הדרך בה מערכות אוטונומיות מווסתות מעוררות את האורגניזם לפנות אל הסביבה כדי לשמור על שרידותו.
סולמס התייחס לשלוש איכויות תחושתיות: דחפים, אינסטינקטים ורגשות, ומסביר את הייחוד של כל אחת מהן.
דחפים (drives – Homeostatic affects) – התחושות שמסמנות יציאה מהאיזון ההומאוסטטי, ודורשות אינטראקציה סביבתית להשבת האיזון. תחושת רעב היא דוגמא לכך. למשל, הרעב מתעורר כשמנוטרת ירידה ברמת הסוכר בדם, והוא מוביל אותנו לחיפוש אחרי מזון בסביבה, כדי להשיב את המאזן הגליקמי על כנו.
אינסטינקטים, רגשות סנסוריים (Sensory affects) – תחושות שהן תוצר של קלט סנסורי שגורם לתגובה התנהגותית מובנית – לרפלקס. דוגמא לכך היא תנועת הרתיעה המיידית שנוצרת בנו כשאנו נוגעים במשהו חם (על רקע הפעלת קולטני כאב).
רגשות (emotions) - אלו הן תחושות הקשורות ליחסים עם הסביבה ועם האחרים. תחושות אלו מפעילות את האדם במאמציו להישאר בחיים ולהתרבות. סוג זה של רגשות מורכב יותר מקודמיו.
כפי שמשתמע, לכל אחת מהתחושות יש שני מרכיבים – המרכיב המוחש של הצורך – רעב, כאב או תשוקה, ומרכיב של התנהגות, של פעולה – אכילה, רתיעה, או חיפוש פרטנר להזדווגות. ההתנהגות היא תוצר של הניבוי בדבר האופן בו ניתן לספק את הצורך. ישנם ניבויים פשוטים, מולדים, א-פריוריים, כדוגמת הרפלקסים, וישנם ניבויים מורכבים יותר ותלויים בלמידה. הניבויים הקשורים לרגשות (emotions) מורכבים מהניסיון (prior predictions) שנצבר על איך ניתן למלא את הצרכים בתוך המפגש עם הסביבה ועם האחרים.
כאשר פרויד עסק בנושא הדחפים, עוד לא היו בידיו כלים לסווגם במדויק. בעשרות השנים האחרונות, עם התפתחות הטכנולוגיה המחקרית, המצב השתנה. כיום ישנה אפשרות לחקור מסלולים עצביים מובחנים של רגשות דרך זיהוי דפוסים עקביים של תגובות מוחיות בזמן יצירת גירוי שמעורר תגובה רגשית מסוימת, או בזמן שנצפית התנהגות האופיינית לרגש מסוים. באופן זה, מתגלה התהליך העצבי שמתחולל כשאנו חווים רגש.
סולמס מזכיר בהקשר זה את יאק פאנקספ, אחד החוקרים הפוריים ביותר בתחום זה, שנפטר לפני שנה. פאנקספ הניח את התשתית לתחום המחקר של ה- affective neuroscience.
סולמס תאר שבעה מסלולים רגשיים המאפיינים את כל היונקים, ומייצגים את הצרכים הרגשיים הבסיסיים הקשורים להישרדות ולהתרבות: SEEKING, RAGE, FEAR, LUST, CARE/NURTURANCE ,PANIC/SEPARATION ו-PLAY. באופן זה, הוא יצר רציפות מאירת עיניים בדבר ההיגיון הקיומי שבבסיס המסלולים הרגשיים.
פעולתה של מערכת הרגש הבסיסית ביותר מתחילה ב-need detectors הממוקמים בהיפותלמוס. אלו מאותתים על התהוותו של צורך ביולוגי וכך מניעים את האדם לפנות אל העולם, אל החוץ לתור אחר מענה לצורך. החוויה הרגשית שנוצרת תוך כדי היא של ציפייה, סקרנות, אופטימיות התלהבות ותקווה. מערכת רגשית זו מכונה בשמות שונים: reward system, wanting system או seeking system במילותיו של פאנקספ. שמות אלו מתארים את פעולת המערכת המזולימבית דופאמינרגית (mesolimbic dopamine stsyem). הציפייה החיובית שנחווית בעת פעולת ה seeking system שונה מהותית מתחושת העונג האורגזמית, שנחווית תוך כדי סיפוק הצורך- מה שמכונה - consummation.
מערכת ה-SEEKING, המערבת גם את מערכת הלמידה של המוח, מאפשרת לבנות הקשרים של סיבה ותוצאה. מערכת זו היא למעשה הקרובה ביותר למשמעות הליבידו של פרויד, וניתן לחשוב עליה גם בהקשר ל-K (Knowledge) בתיאוריה של ביון.
פעילות מערכת ה-SEEKING מאירה את הדינאמיקה המוחית, שייתכן ונמצאת בבסיס מספר מצבים פסיכו-פתולוגיים. למשל, הפחתה בפעילות מערכת ה-SEEKING עלולה לייצר דיכאון, המתבטא בחוסר עניין ובהיעדר כוחות. לעומתה, פעילות-יתר של מערכת ה-SEEKING עשויה להתבטא בתמונה קלינית של מאניה, וגריית בעוד גריית-יתר קיצונית של המערכת נקשרת לקישור-יתר בין דברים אקראיים, קרי, לפסיכוזה. ניתן להתבונן על התמכרות גם מבעד לפעילות מערכת זו. דהיינו, האופוריה והנעימות שנחווית כתוצאה מגירוי המערכת, עלולה להוביל לפיתוי בצריכה של סטימולנטים שימשיכו להפעיל אותה.
המשך התנועה הרגשית, קשור ליציאה אל העולם, בציפייה והתלהבות. במעבר מהפנים אל החוץ עשויות להתרחש תקלות. כאשר מתגלה מכשול ביני לבין האובייקט, נכנסת לפעולה המערכת הרגשית השנייה - מערכת ה RAGE. מערכת זו כוללת דפוסי תגובה מולדים של התקפה (Fight), שנקשרים גם להיבטים של למידה מניסיון: האם, מתי ואיך כדאי לי להוציא מן הכוח אל הפועל את תגובת התקיפה.
סוג אחר של התמודדות עם היציאה אל העולם הינו החשש מפגיעה. מערכת ה-FEAR כוללת תגובה התנהגותית המובנית בתוך המערכת העצבית של הפחד ומובילה לבריחה או קיפאון (Flight or (Freeze. פעולת מערכת ה-FEAR מופעלת מטריגרים שונים במיני יונקים שונים. חלק מהטריגרים אצל בני אדם הם מולדים כדוגמת אש או מראה של נחש או נרכשים – למשל מעלית אצל הסובל מפוביה ממעליות. למעשה, פעילות מערכת זו נקשרת לחלק מהפרעות החרדה.
היציאה הנלהבת אל העולם מונעת מהרצון לספק את הצרכים הביולוגיים של הגוף, אך לא פחות מכך - מתוך הרצון להתרבות. אי לכך, אנו מציידים במערכת ה- LUST - בתשוקה. מערכת זו מייצגת מפגש בין צורך גופני לצורך רגשי. גם במערכת זו יש מן המולד ומן הנרכש. מחד המערכת מכילה תבניות התנהגותיות א-פריוריות, הכוללת ידיעה אודות מגע מסוים של איזור בגוף, ומאידך, דרושה למידה איך להשיג פרטנר כדי לממש את הידע המולד.
בהקשר לפעילות מערכת ה-LUST, מזכיר סולמס את היחסים בין תשוקה לאהבה. התשוקה יכולה להיות מסופקת באמצעות אוננות, המביאה להקלה, אבל לא מקדמת את ההתרבות. אם תשוקה הייתה קיימת לבדה, פתרונות שאינם מביאים להתרבות היו עשויים להוות מענה מספק, ובכך לפגוע בפריון. האינטגרציה בין מערכת ה-LUST עם המערכות הרגשיות של SEEKING ושל CARE (שתתואר להלן), מאפשרות לחוות חוויה רגשית חדשה – אהבה - רגש עוצמתי שמניע את החיפוש אחר סיפוק מערכת ה-LUST עם בן או בת זוג בתוך קשר.
הבנת פעילות מערכת ה-LUST רלוונטית גם לשאלת אי התאמה ג'נדראלית. לבנים ולבנות (כמו גם לזכרים ולנקבות של יונקים אחרים) יש הן מסלול זכרי והן מסלול נקבי להתנהגות המינית. בזמן ההיריון, התהליכים הדרושים להבשלת איברי הגוף הקשורים להתנהגות המינית אצל העובר, שונים מתהליכי הבשלה הדרושים להתפתחות המערכת המוחית של ה-LUST הגברי והנשי. שונות זו עשויה לגרום לאי התאמה בין המסלול הגופני המיני לבין המסלול המוחי, שעשויה להתבטא בהמשך החיים בחוויה של אי התאמה ג'נדראלית.
כאשר ממשיכים בהתווית המסלולים הרגשיים, אך טבעי הוא שהמוטיבציה למיניות, מביאה אותנו אל הפריון, ואל הרגש הבסיסי שקשור אליו - ההיקשרות. מערכת ה-CARE-NURTURANCE מעוררת רגש של חום וקירבה, ומובנות בה תגובות שמטרתן הגנה על הצאצאים. הדבר ניכר בתגובות שמשותפות לנו וליונקים אחרים, למשל, בתגובה לבכי של תינוק. בפעילות מערכת ה-CARE מעורבים הורמונים ונוירופפטידים כדוגמת, אסטרוגן, פרולקטין, פרוגסטרון, אוקסיטוצין. פעילותם של חומרים אלה מסבירה מדוע מערכת ה-CARE פעילה יותר אצל נשים, ובמיוחד אצל נשים הרות. מעניין לחשוב על ההפרשה המוגברת של ההורמונים והנוירופפטידים בזמן האורגזמה כתוצר של הפעלה של מערכת ה-LUST ומערכת ה-CARE, ועל יחסי הגומלין בין שתי מערכות אלו.
היציאה לעולם בחיפוש אחר בן זוג לשם התרבות, והבאת הצאצאים לעולם לשם המשכיות, מעוררת את ה-PANIC-SEPARATION system. מערכת זו קשורה לצורך של הצאצא להישאר בקרבת ההורה שלו לצד הצורך של ההורה לשמור על הצאצא. לנוכח איום באובדן ההורה או הצאצא מתעוררת גם מערכת ה-SEEKING, כאשר הפעולה המשולבת של מערכת ה-PANIC עם מערכת ה-SEEKING מייצרת תבנית התנהגותית של מחאה (protest) כפי שתיאר בולבי. בשלב זה תבלוט התנהגות של חיפוש ושל השמעת קולות אופייניים (Separation distress vocalization).
הפסיכולוגיה האבולוציונית גורסת כי שלב המחאה יימשך כל עוד יש תקווה שהאמא תשמע את קולו של הצאצא הקורא לה. אם ההעדר נמשך, יופיע השלב השני עליו דיבר בולבי, שלב הייאוש (despair), שמאופיין בהפרשה של אופיאד טבעי – דינורפין ובירידה בתנועתיות ובהשמעת קולות החיפוש, ככל הנראה במטרה לסייע לחיה להפחית את סיכון החשיפה של החיה. שלב זה מאופיין בחוויה רגשית דיכאונית. מעניין לציין בהקשר זה את התיאוריה של פרויד אודות הקשר בין דיכאון לבין אובדן ב"אבל ומלנכוליה", כך שהמלנכוליה (חוויה רגשית דיכאונית) היא תוצר פתולוגי של האבל הלא מעובד (על רק אובדן הצאצא למשל).
ההבנה של פעילות מערכת הרגש PANIC/SEPARATION עניינים תורמת לחשיבה בנושא פגיעות למצבים פתולוגיים. מערכת ה-PANIC/SEPARATION בדומה למערכות הרגשיות האחרות, עוברת כיול דרך חוויות מוקדמות, ואלו מהוות נדבך חשוב בבניית הניבויים הקשורים להפעלת מערכת רגשית זו. לפי הסבר זה, מובן יותר מדוע אנשים שחוו בינקותם טראומה של פרידה מוקדמת פגיעים יותר לדיכאון בהמשך חייהם. כמו כן, ברור יותר בהקשר זה מדוע לנשים, שהן בעלות מערכת היקשרות מפותחת, נוטות לסבול מדיכאון פי שתיים מגברים.
גם מערכת ה-PANIC/SEPARATION וגם מערכת ה-FEAR במונח קשורות ככל הנראה ל"חרדה". עם זאת, ההבנה הרווחת כיום היא שמדובר בשתי מערכות מוחיות נפרדות, ושנדרשת התייחסות דיפרנציאלית לשני סוגי חרדה אלו. דוגמא להבחנה בין שתי המערכות וההפרדה ביניהן מתבטאת גם מבחינה פסיכופרמקולוגית. למשל, סימפטומים הרלוונטיים למערכת ה-PANIC/SEPARATION (חרדת פרידה) מגיבים לטיפול של תרופות נוגדות דיכאון, ואילו סימפטומים שרלוונטיים למערכת ה-FEAR, מגיבים טוב יותר לתרופות הרגעה, דוגמת בנזודיאזפינים.
המערכת הרגשית המוחית האחרונה שהזכיר סולמס היא מערכת ה-PLAY - אותה חוויה רגשית של חדווה עניין ופעלתנות, שמאפיינת בני אדם ויונקים אחרים בעת משחק. למערכת ה-PLAY יש תבנית התנהגותית ברורה שמכונה: "Rough and tumble". בשונה מהמערכות הרגשיות הבסיסיות האחרות שקיומם מובן מאליו בהקשר להישרדות, מערכת ה-PLAY מעוררת שאלות והפתעה. מה יש בו במשחק שהוא כל כך קריטי להישרדות היונקים עד כדי כך שהמוח חיווט עבורו מסלול מובחן, שמייצר חוויה שיש בה כל כך הרבה עונג? התבוננות במצבי משחק נותנת מענה אפשרי לשאלה זו.
במשחקים הן של ילדים והן של חיות, קיים מעבר בין עמדה דומיננטית אל מול השותף למשחק לבין עמדה כנועה כלפיו. יחס של 40%-60% בין שתי עמדות אלו מתקיים במשחקים שיש בהם הנאה הדדית. כאשר יחס זה מופר, המשחק אינו ממשיך, אלא מתחלף באחת ממערכות הרגש האחרות (RAGE, FEAR או LUST). המעברים בין העמדות הללו מאפשר עיבוד של שאלת הדומיננטיות החברתית, שהיא הכרחית להתקיימות המשותפת אצל מרבית היונקים, ובני האדם בתוכם. כך למעשה, ההתנסות החוזרת ונשנית במשחק, מאפשרת יצירת מבנה חברתי, שמחזק את ההישרדות. כמו כן, ה-PLAY חיוני ביצירת אמפתיה, עוד מנגנון הישרדותי חשוב.
לאחר הסקירה של שבעת המסלולים הרגשיים הבסיסיים, מעורר אותנו סולמס לחשוב על יישום הידע אודות בחשיבה על פסיכופרמקולוגיה מדויקת יותר. מרבית התרופות הפסיכיאטריות התגלו בדרך מקרה, אך כשמבינים את המסלולים הרגשיים העצביים ואת המוליכים העצביים הרלוונטיים, ניתן לפתח תרופות ייעודיות. ניסיון כזה נעשה על ידי פרופ' יורם יובל, שחוקר שימוש בנגזרת בטוחה של אופיאטים (בופרנורפין) לטיפול במטופלים אובדניים, מתוך היכרות עם המערכת הרגשית שפועלת במשבר האובדני מערכת ה–PANIC/SEPRATION.
סולמס פנה לקראת סוף הרצאתו להתייחס לחשיבה ולמודעות, והסביר כי המערכות הרגשיות הבסיסיות משותפות לכל היונקים, ולבני האדם יש תוספת משמעותית עליהן - האזורים הקדם מצחים של קליפת המוח. אזורים אלו מאפשרים לנו לעכב את ההוצאה לפועל של התבניות ההתנהגותיות, שמופעלות עם מערכות הרגש הבסיסיות. אינהיביציה זו מאפשרת לנו את החשיבה. סולמס ממשיל את חשיבתנו לתנועה וירטואלית. לדבריו, בזמן שאנו חושבים, אנחנו יכולים לצייר לעצמינו מספר פתרונות, מספר ניבויים, להתבונן בהם ולבחור מתוכם.
מאחר והמערכות הרגשיות מערבות אזורים פרה-פרונטאליים, ואינהביציה שלהן מסייעת לנו להרחיב חשיבה ומודעת, ניתן לראות בכך דוגמא לפעולה האינטגרטיבית המוחית, וכיצד האיד והאגו נמצאים ביחסי גומלין, כך שנוצרות שלוש רמות של מודעות:
המודעות הקוגניטיבית על שתי רמותיה מייצרת את המגוון הרב בין בני האדם, והיא תוצר של הלמידה מהניסיון. מודעות זו גם מולידה רגשות מורכבים יותר, שאינם מחווטים במוח באופן בסיסי כמו אשמה, בושה, קנאה וכן הלאה. רגשות למשל יכולים להיות תוצר של קונפליקט בין רגשות בסיסיים (למשל אשמה היא תוצר של קונפליקט בין RAGE לבין CARE, כאשר האובייקט שעומד בדרכי הוא הדמות המטפלת האהובה) או של קונפליקטים בין הרגשות הבסיסיים לקוגניציות (למשל בושה שתתעורר כשיעלו התנהגויות הנובעות מ-LUST או RAGE בנסיבות בהן נדרשת אינהיביציה).
דרך הבנה זו, ניתן גם להמשיג את הסופר-אגו כתהליך, שמשקף את המודעות הקוגניטיבית הרפלקטיבית – היכולת להתבוננות עצמית מנקודת מבט של אחר, תהליך של אובייקטיפיקציה של הרגשות העצמיים.
בסיום דבריו של סולמס, לאחר להתבונן ששרטט את קשת האיכויות החווייתיות באופן בהיר, הוא מזמין את ציבור מטפלי הנפש להתבונן במטופליהם ובעצמם ולהעלות את השאלה - מהם המסלולים הרגשיים שמסבים להם סבל - כערוץ מרכזי בעבודה הטיפולית.
ד"ר הדס מור-אופק, פסיכולוגית קלינית מומחית ומדריכה, מטפלת ומדריכה ב-CBT. מנהלת תוכנית הכשרה למטפלי CBT. חברת הפורום לנוירופסיכואנליזה, ועוסקת במחקר נוירופסיכואנליטי של מצבי טראומה.
סקירת ההרצאה השנייה - על זיכרון, הדחקה והגנות אחרות
סקירת ההרצאה הרביעית - נוירופסיכואנליזה - יישומים קליניים
