מריה איבצ׳נקו
הכנס "יישומים קליניים של מנטליזציה בעבודה עם הורים וילדים" נערך ב-30.4.2017 ביוזמת מכון מפרשים לחקר והוראת הפסיכותרפיה בביה"ס למדעי ההתנהגות במכללה האקדמית תל-אביב יפו. ד"ר שרון זיו ביימן, מנהלת מכון מפרשים, הציגה את משתתפי הכנס: ד"ר דפנה דולברג – פסיכולוגית קלינית והתפתחותית, ראש מיקוד הילדים במגמה הקלינית וחברת סגל במגמה ההתפתחותית, המכללה האקדמית תל-אביב יפו; ד"ר סוזאנה מסופוסטובה – פסיכולוגית קלינית, מרצה וחוקרת, אוניברסיטת מסריק בצ'כיה; ד"ר דנה שי – חוקרת פסיכולוגיה התפתחותית, המרכז הבינתחומי הרצליה; ד"ר קרן הנץ גמליאל – פסיכולוגית קלינית מדריכה, מרצה וחוקרת, המכללה האקדמית תל-אביב יפו.
יום העיון ביקש לסקור את הידע האמפירי והקליני אודות מנטליזציה הורית, והציג התערבויות טיפוליות מבוססות מנטליזציה שמטרתן לקדם את איכות הקשר בין ההורה לילד, כמו גם את המרחב הנפשי של השניים.
ד״ר דולברג פתחה את הרצאתה בהצגת מושג המנטליזציה, שהינו היכולת של הפרט להבין ולפרש התנהגות נצפית, הן של העצמי והן של האחר, במונחים של עולם פנימי ומצבים מנטאליים: כוונות, רגשות, תכניות, ידע, יכולות התפתחותיות וכדומה (Fonagy, Gergely, Jurist, & Target 2002). מנטליזציה מתבססת על תנועה מתמדת ויכולת להפריד בין החוץ לפנים, בין העצמי והאחר ובין מעשה לכוונה (Jurist & Meehan, 2009). סטיין (2009), בהתבסס על מאפיין, זה מגדיר מנטליזציה כ״יכולת לראות את העצמי מבחוץ ואת האחר מבפנים״.
מנטליזציה הינה מיומנות שביטוייה הינם תלויי הקשר: פרט עשוי להראות רמה גבוהה של מנטליזציה בהקשר אחד (יחסים, מצבים, רגשות) ורמות שונות של מנטליזציה בהקשר אחר. מצבי עמימות, אי בהירות, איום, לחץ ועוררות רגשית גבוהה, שלילית בעיקר, מובילים לפגיעה ביכולות המנטליזציה. מנטליזציה מאפשרת להחזיק אפשרויות שונות והיפותטיות שאינן אדפטיביות במצבים אלה, ולכן אנו מצרים את החשיבה ופועלים באופן הישרדותי. מצבים אלה מאופיינים באופנויות חשיבה נמוכות יותר כמו חשיבה טלאולוגית (שאינה לוקחת בחשבון את העומד בבסיס ההתנהגות), Actual Mode (תפיסת המצבים הפנימיים כזהים למציאות החיצונית) ו-Pretend Mode (התכנסות לעולם הפנימי והתנתקות מהמציאות החיצונית). יש לציין כי מרבית תהליכי המנטליזציה מתרחשים מחוץ למודעות אך תתכן גם מנטליזציה מכוונת ומודעת (Hill, 2015).
מנטליזציה הורית מתייחסת ליכולתו ונכונותו של ההורה להתייחס לילדו כבעל תודעה ועולם פנימי משלו ונפרד מזה של ההורה. רעיון המנטליזציה טומן בתוכו את נושא הנפרדות, מפני שיכולת זו מתייחסת להנחת ההורה כי ישנן שתי ישויות נפרדות (הוא והילד), אשר לכל אחת מהן עולם פנימי וייחודי. כמו כן, יכולת זו מאפשרת התבוננות בעבר, בהווה ובעתיד.
היכולת למנטליזציה הינה מולדת, אוניברסלית ומתפתחת לאורך השנים, כאשר בגיל הרך ובגיל ההתבגרות מתרחשות התפתחויות חשובות ביכולת זו. הוצאת היכולת המולדת מן הכוח אל הפועל תלויה באיכות הסביבה הבינאישית בה גדל הילד; כאשר ההורה מהרהר לגבי משמעות ההתנהגות של הילד, מלמד ומדגים מתן משמעות להתנהגות, הוא מעודד את התפתחות המנטליזציה הילדית. כך למשל, כאשר ההורה חושב על המצבים הפנימיים של הילד העומדים בבסיס ההתנהגות ומבטא אותם עבורו, הוא מעביר לו את המסר – יש משמעות להתנהגות שלך. במהלך ההתפתחות הילד לומד להפנים וליישם זאת.
ד"ר דולברג מנתה מספר כלים להערכת מנטליזציה הורית, ובניהם ראיון ה-PDI . Slade et al., 2003(Parental Development Interview ). מדובר בראיון חצי מובנה שתפקידו להעריך את המנטליזציה ההורית בנוגע לילד ספציפי, שכן יכולים להיות הבדלים במנטליזציה ההורית כתלות בילד. במסגרת הריאיון, מתבקש ההורה לתאר את ילדו, את עצמו כהורה ואת הקשר ביניהם דרך סיטואציות יומיומיות. במהלך הריאיון, נבדק המאמץ של ההורה להבין מה קורה מאחורי ההתנהגות, להכיר בשונות בין אישית, הן בחוויה והן בפרשנות, מתן הסברים לילד המתבססים על הבנת הרמה ההתפתחותית שלו, השפעות של העברה בין-דורית, השפעות הדדיות והשתנות לאורך זמן, וכן מנטליזציה לגבי האחר ב״כאן-ועכשיו״ (למשל, המראיין או המטפל).
בסיום הריאיון, ניתן לסווג את רמת המנטליזציה ההורית:
ד״ר דולברג הציעה כי ניתן להסיר חסמים, לקדם ולעודד מנטליזציה הורית על-ידי שימוש במרכיבי החשיבה הרפלקטיבית בשיח הטיפולי. ניתן לעשות זאת על-ידי הזמנת ההורה לצפות בהתנהגות הילד בחיי היומיום או במהלך אינטראקציות משותפות בטיפול (למשל, על-ידי וידיאו), ולאחר מכן להעלות השערות בנוגע למה שעמד בבסיס ההתנהגות שלו. תפקיד המטפל הוא להרחיב את מחשבתו של ההורה ולהציע השערות נוספות. מטרת התערבויות אלה היא לאפשר להורים להבין טוב יותר את התנהגות ילדם, את השפעתם עליו ואת השפעתו עליהם. הבנה זו תאפשר להורה להיות אמפתי, לווסת את עצמו ואת הילד באופן מותאם, תהפוך את התנהגותו של הילד למובנת וצפויה וכן תסייע בשימור תחושת המסוגלות ההורית.
מחקרים רבים מציעים כי לילדים המאובחנים בהפרעה על הספקטרום האוטיסטי (ASD) יכולות מנטליזציה נמוכות, ועולה התחושה כי גם האנשים סביבם יודעים מעט מאוד על המתרחש במיינד שלהם. לטענתה של ד״ר מסופוסטובה, סיבה אפשרית לכך שילדים אלה מתקשים לפתח יכולות מנטליזציה טמונה בכך שהקרובים להם (הורים, מטפלים) ממעטים להשתמש במנטליזציה במהלך האינטראקציות עמם, או לחילופין, עושים זאת באופן שאינו מותאם לעולמו הפנימי של הילד, מפני שאינם מכירים או מבינים אותו מספיק.
הקושי המרכזי איתו מתמודדים ילדים עם ASD הינו הבנת סיטואציות חברתיות, ובפרט רגשות וכוונות של האחר. פעמים רבות הסובבים אותם אינם מסבירים להם מה עומד מאחורי התרחשות מסוימת, וכך, המצבים המנטליים נותרים לא ברורים עבור הילד. נוסף על כך, מצבים בהם המלל אינו תואם את התחושות המלוות את ההתנהגות (למשל, כאשר הורה/מטפל חווה קושי בהתמודדות עם הילד ואינו מתקשר אותו במילים), נותרים גם הם לא ברורים עבור ילדים עם ASD.
ד״ר מסופוסטובה טענה כי צריך להשמיע את המנטליזציה, לדבר את המצבים הפנימיים מול הילד. כך ניתן להפחית את רמות התסכול שלו ולקדם אינטראקציה הרמונית יותר עמו. עם זאת, היא ציינה כי תכניות התערבות רבות מתמקדות בקידום יכולותיו התפקודיות של הילד בלבד, וזונחות את קידום היכולות המנטליות. כך למשל, הגישות ההתנהגותיות מדגישות את ההתנהגות ולא את המצבים המנטליים העומדים בבסיסה.
ילדים עם ASD והוריהם חווים רמות לחץ ותסכול גבוהות ועל-כן יכולות המנטליזציה שלהם נפגעות. ההורה נמצא במצב בו הוא אינו מבין את התנהגות הילד ואינו יודע כיצד לסייע לו. ד״ר מסופוסטובה סיפרה כי בעבודתה עם הורים לילדים עם ASD, היא מעודדת אותם לפתח את יכולות המנטליזציה שלהם, מתוך ההבנה כי אלה יובילו לפיתוח יכולות המנטליזציה של ילדיהם. במהלך הטיפול, ד״ר מסופוסטובה מבקשת מההורים לשתף בסיפורים מחיי היום-יום, ויחד איתם מנסה ״להיכנס לנעליים״ שלהם או של ילדיהם. בשאלותיה, היא מכוונת את ההורים להתבונן במרכיבים העומדים בבסיס ההתנהגות שלהם ושל ילדיהם (מחשבות, רגשות, כוונות וכו׳), ובאופן זה מתקיימת עבודה על יכולות המנטליזציה שלהם. היא מתארת כי לעיתים הורים מסוימים צריכים הכוונה רבה יותר מצד המטפל, במקרים כאלה היא מנסה להיכנס למצבו של הילד ולהעלות השערות בנוגע לעולמו הפנימי.
ד״ר מסופוסטובה מציעה לא פעם להורים לתמלל את התחושות שלהם ושל הילד, ולדבר גם על המצבים המנטליים שמובנים להם פחות, שכן המטרה המרכזית היא להראות לילד שהוריו חושבים עליו, שאכפת להם ממנו, שהוא נמצא במיינד שלהם ושהם מנסים להבין את המיינד שלו. כך למשל ד״ר מסופוסטובה הציעה כי עדיף להגיד ״אני רואה שאת מתמודדת עם משהו ושזה מתסכל אותך״, במקום להגיד ״תפסיקי״. לטענתה, בדרך זו ההורים יסייעו לילדיהם להבין איך האחר חושב ומרגיש, ויאפשרו לו להבין את הסיטואציה החברתית בצורה טובה יותר.
בנוסף לקשיים התקשורתיים, ילדים עם ASD חווים גם קשיים תחושתיים, תחושות של חרדה וקושי להתמקד במאפיינים המרכזיים באינטראקציה. כל אלו משפיעים גם הם על יכולת המנטליזציה שלהם. כך למשל, ילד עם ASD יכול להתייחס להיבטים החושיים של החוויה (להיבהל מהצעקה של אמא), ללא היכולת להבין מה עומד מאחוריה. לכן, ישנה חשיבות רבה להתבוננות במרכיבים העומדים בבסיס ההתנהגות. לעיתים, יש צורך לעשות זאת ברמת תקשורת המותאמת לילד באותו הרגע, גם אם היא נמוכה מרמת התקשורת הכללית שלו, זאת על מנת לא להפעיל עליו לחץ שימנע ממנו לחלוטין לתקשר. כמו כן, ילדים עם ASD לעיתים חווים חוסר התאמה בין התקשורת המילולית והלא-מילולית, ולכן ההורה יוכל להקל על התמודדותו של הילד אם יכין אותו למה שעומד להתרחש או יתווך לו את הסיטואציה. הכנה זו מאפשרת לילד תחושת ביטחון והפחתה של ההתנהגויות הסטריאוטיפיות.
את הרצאתה פתחה ד״ר שי באמירה כי מושג המנטליזציה מתייחס לא רק לתוכן המיינד של ההורה או הילד, אלא גם לעצם ההכרה כי לכל אחד מהם יש מיינד משלו, ולאופן בו הם מתקשרים ביניהם. היא הציגה את הכלים בהם נהוג להשתמש כיום להערכת יכולת המנטליזציה (PDI, PRFQ, Insightfulness Assessment, Mind-Mindedness), וציינה כי בכולם ההערכה מתבצעת על סמך המלל המופק במהלך האינטראקציה, או לאחריה. עם זאת, היא הדגישה כי ישנה גם צורת הוויה שאינה וורבלית, לה יש חשיבות בפני עצמה. מתוך ההבנה כי שפה ותנועה הן שתי צורות לביטוי עצמי, שאינן מחליפות זו את זו, פיתחה ד״ר שי מערכת הערכה וקידוד של מנטליזציה המבוססת על תנועה. לעומת מנטליזציה מילולית, המנטליזציה הגופנית הינה אימפליציסטית (עיבוד לא מפורש), לא מודעת, אוטומטית ומהירה. כמו כן, מערכת זו ייחודית בהתייחסותה לאופן שבו הילד חווה את ההורה, בעוד שאר הכלים המקובלים מתמקדים בחוויית ההורה.
מערכת ה-PEM (ובשמה המלא Parental Embodies Mentalizing) הינה מערכת תיאורית (ולא ערכית), כלומר, היא מתארת התנהגות ולא פרשנות. המערכת מודדת את יכולת ההורה להעריך את מצבו הנפשי של התינוק מתוך התנועות שמבצע, ולהראות לו דרך תנועותיו שלו שהוא מבין (או מנסה להבין) מה הוא רוצה או מרגיש. דגש נוסף הינו על היכולת של ההורה לשנות את התנהגותו (כלומר, את תנועותיו) במהלך האינטראקציה באופן המותאם להתנהגותו של התינוק.
מערכת הקידוד מתבססת על תצפיות מצולמות של אינטראקציה בין ההורה לתינוק, כאשר במהלך הקידוד אין התייחסות לקול (mute). ההתייחסות הינה לתנועת הגוף כולו, לאיכות התנועה ולניואנסים במהלך האינטראקציה. איכויות התנועה הנמדדות הן כיוון התנועה (התקרבות או התרחקות), מתח שריר (שחרור או כיווץ), קצב (מהיר או איטי), מסלול התנועה במרחב (תנועה ישירה או מעגלית), כניסה למרחב האישי (קרוב או רחוק) ומקצביות במעברים (מהירים או איטיים).
קידוד ה-PEM מאפשר זיהוי דיאלוג שאינו וורבלי בין ההורה לתינוק, זיהוי מעגלי תקשורת והערכת איכות התנועה של שני המשתתפים. ההערכה מתבססת על נקודת המבט של התינוק, כמו גם על יכולת התיקון של ההורה, אשר חשובה יותר מהיכולת להבין במדויק את רצונות הילד מלכתחילה. כמו-כן, נלקח בחשבון אופן סיום האינטראקציה (מי יוזם? האם קיימת הטרמה?), ויסות רגשי של התינוק ואותנטיות האינטראקציה.
מחקרים מדווחים על קשר בין PEM לכלים המעריכים מנטליזציה באופן וורבלי (PRF, MM, RPF), ונראה כי הם משלימים זה את זה. נמצאו קשרים בין ציון ה-PEM לרגישות הורית וזמינות רגשית. כמו-כן, ציון זה ניבא התקשרות (בגיל 15 ו-36 חודשים), תיאוריית מיינד בגיל ארבע וחצי, בעיות החצנה והפנמה, וכן יכולות אקדמיות, שפתיות וחברתיות מעבר למשתנים אחרים. עוד נמצא כי ציון ה-PEM – ולא רפלקטיביות הורית, ניבא לחץ הורי, המתווך על-ידי שותפות בהורות (co-parenting).
לסיום, ד״ר שי הציעה כי ניתן ליישם את העקרונות ה-PEM גם ברמה הטיפולית, ובכך לאפשר התערבות מוקדמת בהפרעות שונות. כמו-כן, ניתן להשתמש ב-PEM ככלי אבחוני בשדה הקליני, ובאמצעותו להעריך פגמים והזדמנויות לתיקון במהלך האינטראקציה. כך למשל, ניתן לעודד הורים לחשוב על ההתנהגות באופן תיאורי יותר, לפני המעבר לרמה הפרשנית. באופן זה, ניתן להעלות את הפרשנות למודע, להפריד בין כוונה לפעולה ולהעלות השערות נוספות לסיבותיה של התנהגות מסוימת.
** הרצאתה המרתקת של ד״ר הנץ גמליאל התבססה על תיאור מקרה שאינו יובא בסקירה זו בשל היותו חומר קליני. **
את יום העיון סיכמה ד״ר דולברג תוך הדגשת מושג המנטליזציה כרב-ממדי ואינטגרטיבי, המדבר בשפות שונות ובעל מיקודים שונים. לדידה, מנטליזציה הורית מאפשרת הבנייה של נפש התינוק, והיא הכרחית לפיתוח יכולת החשיבה, ההסמלה ופיתוח קוהרנטיות אישית. נוסף על כך, יכולת המנטליזציה מאפשרת להורה שימור עמדה אמפתית כלפי הילד ומאפשרת פיתוח מסוגלות הורית.
המטרה הטיפולית הינה לפתח את יכולת המנטליזציה של ההורה דרך צפייה בילד, תחילה ברמה ההתנהגותית ולאחר מכן ברמה הפרשנית, דרך תחושות ההורה עצמו. במסגרת עבודה זו, על המטפל להחזיק את המיינד של ההורה ולקבל אותו, זאת בכדי לאפשר לו לשמוע אפשרויות נוספות. העבודה על המנטליזציה היא לא עבודה פרשנית של המטפל את ההורה, אלא חשיבה משותפת של שניהם וקבלת ההנחה כי אין אמת אחת – אלא מגוון השערות ונקודות מבט. בכדי להשתמש ביכולות המנטליזציה, עלינו להיכנס לנעליו של האחר, ויחד עם זאת לקחת בחשבון כי האחר שונה מאיתנו ועלול לחוות אחרת את המציאות.
