אנדרס קונצ'יזסקי
בני-אדם הם יצורים פסיכופיזיים, שהרי יש להם גם גוף חומרי עם צורה מוגדרת וגם נפש – מקבץ אמורפי של רצונות, מחשבות, רגשות, מאוויים ותשוקות. הקשר בין שני ממדי קיום הללו הוא מרתק ומסתורי, שהרי ברור לכולנו מתוך ההתנסות היומיומית שלנו שיש קשר טבעי בין השניים. עם זאת, כל ניסיון להסביר את הקשר בין הממדים מעלה פרדוקסים מטאפיזיים. בקליניקה, מטופלים עם תופעות קונברסיביות ופסיכוסומאטיות מאתגרים את הדעת באשר לקפיצה החמקמקה מהנפשי לגופני. מאמר זה, מאת אנדרס קונצ'יזקי, פסיכולוג קליני ורפואי בכיר ממכון מפרשים, ידון בשאלות כגון מהי הבעיה הפסיכופיזית? מה ההבדל בין תופעה קונברסיבית לתופעה פסיכוסומאטית? וכיצד הפילוסופיה והפסיכואנליזה יכולות לסייע לנו להבין כיצד לטפל במטופלינו באופן מיטיבי יותר?
הפילוסופיה דנה בשאלת הקשר בין הגוף והנפש לאורך מאות רבות ובמהלכן הציעה תיאוריות והמשגות שונות להתייחסות אליה. ישעיהו ליבוביץ' (2015) התייחס לקשר בין הגוף והנפש כ"בעיה הפסיכופיזית" ובמאמרו המפורסם "יסודות הבעיה הפסיכו-פיסית", הוא מתאר את הבעיה בניסוח הקשר בין הגוף לנפש מבחינה רעיונית-מטאפיזית ומנסה ליישבה. בדיונו, נשען ליבוביץ' על הדואליזם הקרטיזאני, שדוגל בחלוקת העולם לשתי תופעות: העצם החושב – הקוגיטו המטיל ספק, והעצם המתפשט – התופעות האובייקטיביות בעולם הפיזיקלי. הוא מפרט במאמרו ארבעה היגדים לוגיים אשר מרכיבים את הבעיה ועליהם מתבסס בדיונו בנושא:
1. העולם הוא פיזיקלי, ניתן לצפייה וכימות, והידע בו נמצא ברשות הרבים.
2. העולם השלם של מחשבות, תחושות, זיכרונות וכו', נמצא ברשות היחיד של התודעה ואינו נחלת הכלל.
3. אין קשר לוגי (מחויב הגיון) בין המציאות הפסיכית לפיסית, וכל אחת מהן יכולה להתקיים כמערכת נפרדת.
4. מחשבותיהם ורצונותיהם של בני אדם יכולים להשפיע על תנועת גופם, אך לא על תנועות בני-אדם וחפצים אחרים.
ליבוביץ' מסביר כי כל אחד מההיגדים הלוגיים נכון בפני עצמו אך למעשה הם אינם מתיישבים זה עם זה, כך שנוצרת סתירה בלוגיקה. לדבריו, לא ניתן ליישב את הסתירה ומסקנתו היא שהגוף והנפש, בדומה לקווים מקבילים בגיאומטריה האוקלידית, אינם יכולים "להיפגש" בעולם הלוגיקה. מדבריו עולה כי הגוף והנפש הינם שתי ישויות בעלות שוני מהותי, השייכות לעולמות שונים בתכלית, ועשויות מחומרים שונים ולכן נענות למסגרות חוקים שונות.
ליבוביץ' משתמש בלוגיקה כנקודת מוצא להגדרה ולהבנה של מושגי הגוף והנפש בהתאם לנטייתו הפוזיטיביסטית ובהיותו נתון בתוך השיח המדעי. עם זאת, הוא אינו נעצר בדואליזם הקרטזיאני ואינו נשאר בעולם הלוגיקה הפורמלית, אלא הולך צעד נוסף אל החוויה הפרגמטית. מבחינת ליבוביץ', העובדה הלוגית אינה מבטלת את התופעות הפסיכופיזיות בהן הוא נתקל כאדם או כפי שהוא מגדיר זאת כ"ישות פסיכופיזית". לדידו, העובדה שאנחנו קיימים כישויות בעלות גוף ונפש, מאששת את הקשר הבלתי אפשרי ביניהם. כדי להדגים זאת ליבוביץ' מתייחס לכאב (מרכיב פסיכולוגי) שנגרם מדקירת מחט בעור (פיזי), ומציע שאף על פי שאין הכרח אמפירי בקישור הכאב (עולם הפסיכה) לדקירה (העולם הפיזי), קשר זה קיים במוחנו כמחויב במציאות. לדעתי, ניתן להגדיר קשר זה כ"קשר מקרי" או כ"קשר שתלוי במקרה". כלומר להניח שהקשר בין הגוף לנפש איננו קשר הכרחי, שניתן להגיע אליו דרך דדוקציה לוגית, אלא קשר קונטינגנטי - מקרי.
הפסיכואנליזה כפרקטיקה עוסקת במקרים בהם מתקיימים יחסים מורכבים בין גוף ונפש. למעשה, היא מציעה פתרון למצבים אלו, הנשען על המקריות של הסימפטום, תוך ניסוח היחסים בין הגוף לנפש. באופן זה, הבלתי אפשריות של היחס בין הגוף לנפש, יוצרת הכרח לניסוח שפתי של מהלך עניינים, אשר בסופו של דבר יכול להיחשב כיחס מובן בין פסיכה לסומה. הקשר בין הגוף לנפש הוא מקרי במובן הזה שרק בתוך מקרה של סובייקט המגיע אל הקליניקה, ניתן להתחקות אחר הקשר הזה. כלומר, הוא מקרי היות והסובייקט המגיע אלינו לטיפול מציג אירוע פרטיקולרי באופן רדיקאלי, כלומר זהו אירוע סימפטומטי ייחודי רק לאותו סובייקט ולאותו שדה. זוהי המקריות של הקשר שנפרשת אך ורק במקרה הקליני ואיננה סדורה ומאורגנת תחת מערכת כללים הנכונה לכלל בני האדם.
מודל הדחף של פרויד (1915) הינו ההמשגה הראשונה של הפסיכואנליזה את היחס בין הגוף לנפש. ההנחה הלוגית בדבר קיומו של דחף, אפשרה לפרויד להבין את ההתעקשות של הסימפטום אל מעבר לידע של הפירוש. על בסיס זה, פרויד ניסח שדה שבו ישנו מומנטום של אנרגיה אשר דוחפת ומניעה תופעות גופניות ונפשיות ואינה ניתנת להשפעה מיידית או לעצירה. עם זאת, פרויד לא הסתפק בהבנה הפיזיקלית שהציע מושג הדחף, וזיווג את המרכיב האנרגטי עם המרכיב של המסמן-המובן והמשמעות, תוך שהוא מניח את קיומו של הלא מודע. באופן זה, נוצרה מערכת שמצד אחד מונעת על ידי אנרגיה ומצד שני על ידי מלים, אשר משמעותן יכולה להוות הסבר לתופעות סימפטומטיות שונות. במילים אחרות, כל מה שלא עובר את הצנזורה של הסופר-אגו, יוצר תמורות נפשיות שמקבלות ביטויים סימפטומטיים.
אם מתייחסים לבעיה הפסיכופיזית דרך הפריזמה הפסיכואנליטית ניתן לומר כי הדואליות של ליבוביץ' מתבטאת גם בתיאוריה הפרוידיאנית, אך מתמקמת בשדות אחרים: המסמן, קרי המילה בעלת המובן האישי הפרטיקולרי, והדחף. חשוב לציין כי התקה זו של הדואליות איננה מקדמת אותנו מבחינה לוגית, אך היא מקדמת אותנו בניסוח של מנגנונים קונטינגנטיים, אשר יכולים להסביר את יחסי הגומלין בין הגוף לנפש בכל מקרה פרטני. כך מתאפשרת הבנה של הגוף לא כאינסטנציה ביולוגית גרידא, אלא כישות הקושרת בין אירועים סומאטיים לאירועים סימבוליים, שאף מתפתחת באופן זה. כלומר, הגוף הפרוידיאני הינו גוף אשר קיימת בו מוכנות עצבית ללכוד משמעות סובייקטיבית ותרבותית. אי לכך, ניתן לראות את האזורים הארוגניים שפרויד מנסח כאזורים שיש בהם מוכנות ללכוד סביבם אירועי משמעות, שנוצרים במהלך ההתפתחות ולצד היווצרותם של קשרים עם הדמויות המטפלות, עד להבניה של גוף סומאטו-סימבולי.
המנגנון הבסיסי שפרויד מצביע עליו כמנגנון של הפקת משמעות בגוף הוא המנגנון הקונברסיבי. ההנחה שבדבר קיומו של לא-מודע, מאפשרת לפרויד לבסס את עקרון התחליפיות העומד בבסיס הנוירוזה. במילים אחרות, כאשר הצנזורה אינה מאפשרת לתוכן כל שהוא לשהות במודעות, הוא עובר לרישום בשדה של הלא-מודע ומאחר והאנרגיה של הדחף ממשיכה לפעול, נדרש תחליף למה שהודחק. כאשר תחליף זה מתמקם באיבר בגוף נוצרת המרה שלו או במילותיו של פרויד - קונברסיה. ההמרה היא מקרה סימפטומטי של זיווג בין הדחף, הביולוגיה והמובן כך שלמעשה היא מייצגת קונפליקט לא-מודע אשר קיבל ביטוי גופני. באופן זה, הגוף הופך להיות איבר של השפה. לפי פרויד, יש לטפל בקונברסיה, כבכל תצורה של הלא-מודע, באמצעות פירוש. לצד זאת, הוא השכיל להבין שישנן תופעות גופניות שאינן חלק משפה, והינן תוצר של הדחף בניגוד לתוצר של המובן. פרויד הגדיר תופעות אלו בשם "נוירוזות אקטואליות" וראה בהן מקרים של עודף אנרגיה אותו יש לפרוק. למעשה, דרך הצגתם של הנחות לוגיות בדבר קיומו של דחף ולא מודע הצליח פרויד ליצור סיסטמה אשר דרכה ניתן להבין את יחסי הגומלין בין הגוף לנפש ולהבין גם מדוע טיפול שמשתמש במלים עשוי להשפיע גם על הגוף.
לעומת פרויד, קליין (1958) הניחה שהמעבר בין הביולוגי לפסיכולוגי מתבצע בעזרת מבנה נפשי אותו היא מכנה "פנטזיה". מבחינת קליין, מבנה זה הינו מולד ותפקידו לאפשר לסובייקט ליצור סדר במציאות הכאוטית בה הוא נפגש. לפי קליין, הפנטזיה מהווה פלטפורמה שבאמצעותה הביולוגיה עוברת טרנספורמציה אל העולם הנפשי והופכת לפסיכולוגיה. כך, תהליכים גופניים בסיסיים כדוגמת אכילה (אינקורפורציה-הכנסה לגוף) ופליטה (אקסקורפורציה-הוצאה מהגוף), מהווים אב-טיפוס לתהליכים נפשיים כגון הפנמה והשלכה. הגוף הקלייניאני אם כן, הוא גוף חי ומתהווה אשר יוצר דרך הפנטזיה את המנגנונים הפסיכיים באמצעותם יוכל הסובייקט להבנות את עולמו.
גישתה של קליין קרובה מבחינה רעיונית לגישות ה-Embodiment, אם כי מעולם לא ניסתה לנסח בתיאוריה שלה באופן מסודר את היחס בין הגוף לנפש ולאורך כל כתיבתה נשארה נאמנה לרעיון הדחפים הלא מודעים. גישות ה-Embodiment גורסות כי התודעה מעוגנת בגוף לא רק באופן הטריוויאלי (שבו החומרה של המוח "מריצה" את התוכנה של התודעה), אלא במובן העמוק שלפיו מערכות המושגים ויכולות החשיבה שלנו מעוצבות על ידי מבנה המוח, תכונות הגוף האנושי והאינטראקציות הגופניות שלנו. כפי שלייקוף והפילוסוף ג'והנסון כתבו בספרם "הפילוסופיה של הבשר": "לא קיימת תודעה נפרדת ובלתי תלויה בגוף, וכך גם אין מחשבות שקיימות ללא קשר למוח ולגוף" (1999, Lakoff, & Johnson). על פי תפיסה זו אפוא, הגוף איננו ייצוג של קונפליקט נפשי, והקשר בין הגוף והנפש מתואר כממשות שאיננה ניתנת לרדוקציה ושיש לראותה כמקשה אחת.
פרדיגמה מאוחרת יותר וחשובה לא פחות, שהובאה אל שדה הפסיכואנליזה על יד פייר מרטי (1964), הינה "פסיכוסומאטיקה". פרדיגמה זו רואה את הקשר בין הגוף לנפש כשדה שבו ישנה תנועה בין הייצוג לבין הפעולה של הגוף. פרדיגמה זו ייחודית היות והיא יוצרת שדה גופני-נפשי, אשר בתוכו מתאפשרות תופעות אשר יש בהן גם מלוגיקת הדחף והאנרגיה הליבידינאלית וגם מלוגיקת המסמן והמשמעות. לפי פרדיגמה זו, אפקט נפשי הופך לתופעה סומאטית כאשר לא מתאפשר ייצוג, דהיינו כאשר מתרחשת קריסה של הייצוג בגלל עוצמת הליבידו. כאשר עוצמת הליבידו חזקה מדי, מתהווה תופעה סומאטית המחליפה את מבנה הייצוג במבנה גופני. בניגוד לקונברסיה, אשר מכוננת על ידי עקרון התחליפיות הפרוידיאני, הסומאטיזציה איננה שפה גופנית אלא תופעה סומאטית אשר נמצאת בקצה השני של הרצף בין המסמן לאקט או בין הייצוג לבשר. לדעתי, ניתן לראות את הגישה של מרטי כמתכתבת עם גישות המנטליזציה, אשר מתבססות על הרעיון שעיבוד קוגניטיבי סימבולי הוא ה"מודוס אופרנדי" הבסיסי (שיטת הפעולה) של הריפוי הפסיכותרפויטי.
הקונברסיה משתמשת באיבר של הגוף כמסמן, כלומר כאות או מילה בשפה. כך, כאשר מנגנון ההתקה מוצא תחליף גופני לתוכן המודחק, הגוף הופך להיות ייצוג של דבר מה שאינו יכול להיאמר. חשוב להדגיש כי זוהי אינה האנשה של הגוף בסגנון "הגוף המדבר" אשר מבנה את הגוף כישות נפרדת שרוצה לומר לנו דברים, אלא הזמנה לראות את האיבר של הגוף כחלק מתחביר לא-מודע ולהחיל עליו את הלוגיקה של האקספלורציה האנליטית. באופן זה, האיבר המבטא סימפטום הופך להיות מעין "חוט משיכה", באמצעותו אנו מושכים את הלא-מודע שנמצא בקצהו השני. לכן באנליזה, האקספלורציה תתחיל מהאיבר הרלוונטי בכדי להגיע אל הלוגיקה של הסימפטום. הטכניקה במקרה של קונברסיה הינה טכניקה אקספלורטיבית, המורכבת מפירוש החומר שעולה מ"משיכת החוט" תוך שימוש בטכניקה הבנייתית, אשר עוזרת ליצור נרטיב שהלא-מודע כלול בתוכו. הקונברסיה תגיב למובן ולמשמעות היות והיא נמצאת בתוך המבנה התחבירי של הסימפטום. במילים אחרות, נעודד את המטופל הקונברסיבי לחפש את המשמעות החבויה בסימפטום שלו דרך האסוציאציות, היות ומשמעות זו רוחשת, וממתינה לצאת אל החופשי ולהתגלות מעבר לסימפטום.
לעומת זאת, התופעה הפסיכוסומאטית אינה מצויה בתוך מבנה תחבירי. ניתן לראותה כמילה או כמסמן בודד אשר יצא משרשרת המסמנים ולכן אין לו דרך לקבל או לבטא מובן. מבחינה זו, התופעה הפסיכוסומאטית אינה ייצוג של הלא-מודע, אלא עיבור בפעולה של אפקט או של דחף שלא קיבל ייצוג. מקובל לחשוב כי תופעה זו הינה גופנית גרידא ולפיכך אינה ממלאת אחר לוגיקת ההתקה שעומדת בבסיס הקונברסיה. אם ניקח כדוגמא את הניסוי המפורסם של פבלוב, שבו הוא יצר אסוציאציה בין הפעמון לאוכל על מנת לייצר תגובת ריור, נוכל לומר שהכלב שמרייר (תגובה גופנית) לשמע צלצול מותנה (תופעה נפשית) פועל באופן פסיכוסומאטי, וכי פעולת הריור איננה מצויה בתוך תחביר, היות ואין בבסיסה קונפליקט שדרש התקה. אם היינו שואלים את הכלב מהי המשמעות של הריור, הוא כמובן לא היה יכול לייחס לה משמעות מלבד האסוציאציה של האוכל. בהתאם לפרדיגמה זו, הטכניקה הנדרשת לטיפול בתופעה פסיכוסומטית בקליניקה לא תהיה טכניקה אקספלורטיבית. המטופל הפסיכוסומאטי, בניגוד למטופל הקונברסיבי, לא יצליח למצוא במעמקי נפשו את המשמעות של הכאב הפסיכוגני, היות ומשמעות מעין זו אינה קיימת עבורו. לכן, במצבים אלה, מוטב אם נראה את התופעה הפסיכוסומאטית כמילה המנותקת מהמשפט כולו, ונבנה עם המטופל נרטיב, שבתוכו המילה המנותקת תוכל לקבל משמעות נפשית כלשהי.
באופן אישי, אוכל לומר שהקלסיפיקציה של הסימפטום, מסייעת לי לגזור טכניקה מתאימה להתערבות טיפולית. לצד עבודה לפי ההמשגות אותן פירטתי, אני מתייחס לקשר גוף-נפש כקשר בעל ייחודיות פרטיקולרית, המהווה יצירה אישית של כל מטופל לנוכח חייו. קשר זה מספר סיפור אודות האופן שבו המטופל חווה את התשוקה שלו, הכאב שלו, ההנאה והחולי כמו גם ההתרגשות והכמיהה. מבחינתי, סימפטום פסיכוסומאטי מהווה אתגר לגילוי יצירתו האישית של המטופל, לזיהוי והקשבה לאמירה האקסיסטנציאלית המובלעת בה, על מנת שיהיה אפשר לתת לה מקום בשדה של הטיפול.
אני רואה את הקשר גוף-נפש כמורכב ממילים, דימויים, תמונות וביולוגיה. עבורי, יחסי הגומלין בין המרכיבים הללו, והדומיננטיות של כל מרכיב, הם אשר מנחים את הטכניקה הטיפולית המתאימה. במקרה של תסמין קונברסיבי אשתמש יותר בטכניקה פרשנית, שמטרתה לאפשר למטופל לדבר את הקונפליקט הלא-מודע ולהתיר את הליבידו הסבוך ברישום זה. במקרים אחרים, כאשר הסימפטום הוא בגדר תופעה פסיכוסומאטית, אציע מטאפורת הבנה, שבתוכה ניתן יהיה להניע את התופעה, ולהכניסה לתוך תחביר של שפה. פסיכו-הדרכה במסגרת CBT הינה להבנתי, הצעה למטאפורת הבנה מסוג זה, שהנרטיב שלה הינו בעל אופי פוזיטיביסטי מדעי. באמצעות הצעה זו, המטופל יוכל להבין את התופעה ולהניע אותה כחלק ממבנה מושגי ברור. לדוגמא, ההסבר שכאב ומתח קשורים במעגל שמזין את עצמו, לצד ההבנה בדבר תפקיד מערכת העצבים האוטונומית בתהליך זה, עוזרת למטופל להכניס את כאבו לקונטקסט, שבמסגרתו ניתן לעשות דבר מה עם הסימפטום. עם כל סימפטום אני אעבוד באופן המותאם לו. למשל, כאשר הסימפטום קשור לסצנה טראומטית אשתמש בטכניקות היפנוטיות, המאפשרות לעבוד עם הדימויים העומדים בבסיס הסימפטום. כך לדוגמא, במקרה של תחושת חנק בגרון (Globulus Hystericus) אנסה לעזור למטופלת להגיע לתמונה שבה היא רואה את עצמה נחנקת מלחמנייה בגיל הגן, ובכך לשחרר את הסימפטום.
האופן בו המטפל תופס את הקשר האניגמטי בין הגוף לנפש הוא משמעותי ביותר עבור הטיפול. חשובה היכולת של המטפל להבחין בין המרכיבים השונים של הסימפטום הפסיכוסומטי, מבלי ליפול למלכודות פסבדו-פסיכולוגיות אודות "הגוף המדבר", שרוצה כביכול להגיד דברים ובכך נהפך למטופל השני בחדר. אני מוצא שבאמצעות ההבנה של היסודות הפילוסופיים והפסיכואנליטיים בדבר שאלת הגוף-נפש, מתאפשר לי לקבל תמונה מורכבת של האטיולוגיה של הבעיה ולפעול בהתאם בטיפול, דבר שאני מנסה ללמד מטפלים בנמצאים בהדרכתי או שמגיעים לקורסים בהנחייתי. אני מדגיש כמובן שאינני מתיימר להביא תיאוריה כוללת לתסמינים פסיכוסומאטיים או לומר שכל סימפטום מגיע לפתרונו, שהרי ישנה לעתים "שארית ממשית". כדאי שנוכל כמטפלים להסתקרן לגבי אותה שארית, ונהיה נכונים להמשיך ולחקור את הקשר האניגמטי בין הגוף לנפש.
ליבוביץ' י. (2015). נפש ומוח, יסודות הבעיה הפסיכופיזית. הוצאת הקיבוץ המאוחד.
פרויד. ז. (1915). יצרים וגורלות יצרים. בתוך: מעבר לעקרון העונג ומסות אחרות. הוצאת: דביר.
קליין. מ. (2958). על אודות ההתפתחות של התפקוד הנפשי. בתוך: כתבים נבחרים ב'. הוצאת תולעת ספרים.
Lakoff, G., & Johnson, M. (1999). Philosophy in the flesh: The embodied mind and its challenge to western thought. New York: Basic Books.
Marty P. & Fain M(1964). Perspectiva Psicosomatica sobre la function de las fantasias. In: Pierre Marty Y la psicosomatica. Ed: Amorrortu.
