צוות בטיפולנט
סקוט ודדס פותחים את מאמרם משנת 2009 - "כשהדרכת הורים לא עובדת" (When parent training doesn't work: theory? driven clinical strategies) בטענה כי שיפור מערכת היחסים הורה-ילד באמצעות תיאוריות למידה חברתית והדרכת הורים הפכו לבסיס בטיפול בהפרעת התנהגות (Conduct disorder) אצל ילדים. חלק גדול מתוכניות וגישות טיפוליות אלו הוכחו כאפקטיביות ברוב המקרים. עם זאת, גם התוכניות והגישות הטובות ביותר, כאשר מעריכים את אחוזי ההצלחה שלהן, מצליחות להיטיב עם שלושה רבעים מהמשפחות המטופלות וילדיהן בלבד.
סקוט ודדס בוחנים מה על המטפל לעשות כאשר השיטות הקלאסיות והנפוצות, המתבססות על תיאוריות למידה חברתית אינן מביאות לתוצאות הרצויות.
הם טוענים כי בנסיבות כאלו, תיאוריות של התפתחות הילד, תפקוד משפחתי, תיאוריות קוגניטיביות ופסיכולוגיה אישיותית יכולות להועיל למטפל מיומן ולתת לו מסגרת להתייחסות והבנה של מקרים ומצבים קליניים מורכבים שכאלה. היופי אך גם הקושי לטענת סקוט ודדס, הוא כי יש תיאוריות רבות שעליהן ניתן להיסמך, ורוב המטפלים אינם מצליחים להיות בקיאים ולהשתמש בכולן. כך נוצר מצב של גישות אקלקטיות ושונות של מטפלים שונים, שאינן מתועדות ונחקרות.
סקוט ודדס מבקשים להציע למטפלים גישה מובנית יותר, בעלת אסטרטגיות פרקטיות, שניתן ליישם באופן גמיש. גישה זו נועדה לאפשר למטפל לסייע למשפחות בעזרת הרחבת טווח ההתערבויות הקליניות שלו כמו גם דרכי החשיבה על המצב. החוקרים ממשיכים להתבסס על תיאוריות למידה חברתית, אבל מאמינים שהמטפל יכול לקבל רעיונות ולהמשיג את הדברים גם בעזרת מושגים מתחומי תיאוריית ההתקשרות, טיפול מערכתי-משפחתי, תיאוריות הייחוס הקוגניטיבית וראיונות מעצימים, ושהמשגות ורעיונות אלו יכולים לעיתים לסייע למשפחות שנמצאות במצב "תקוע". החוקרים סיכמו כל אחד מהמודלים ומציעים מתי וכיצד לדעתם המודלים הללו יכולים לסייע למשפחות ולילדים.
הבסיס העיקרי לטיפול בהפרעות התנהגות ב-40 השנים האחרונות, לפי סקוט ודדס, הוא תיאורית הלמידה החברתית social learning theory) SLT), שמתמקדת בהשפעת אירועים חיצוניים על ההתנהגות של האדם. מחקרים מראים כי התערבויות של הדרכת הורים המבוססות על SLT, כאשר הן מבוצעות ע"י איש מקצוע מיומן, תחת הדרכה, מצליחות לסייע למרבית המקרים של הפרעת התנהגות ( Scott, Spender, Doolan, Jacobs, & Aspland, 2001). מתוך כך החוקרים לא מבקשים לערער על תיאוריה וגישה טיפולית זאת, אלא להוסיף עליה כלים תיאורטיים וטיפוליים בלבד.
ארבעת הגישות הנוספות שהחוקרים מציעים להוסיף על תיאוריית הלמידה החברתית הן: תיאוריית ההתקשרות, התיאוריה המערכתית, תיאוריית הייחוס הקוגניטיבית וראיונות מעצימים. השיטה של סקוט ודדס דורשת שלמטפלים תהיה ידיעה בסיסית אך טובה בארבע הגישות התיאורטיות שהם מסתמכים עליהן, כמו גם בתיאוריית הלמידה החברתית, וכן גמישות טיפולית - בהתאם למתרחש בחדר הטיפולים עם המשפחה.
החוקרים מדגישים כי לפני השילוב בין הגישות חשוב לבצע הערכה מקיפה של המקרה - בחינת הקשיים של הילד, הערכת המצב המשפחתי והמבנה של המשפחה, והאם יש מצבים או הפרעות נוספות שדורשות תשומת לב נוספת.
התיאוריה מתבססת על עקרונות ביהביוריסטיים של חיזוק ועונש. הגישה יצרה מהפכה בטיפול בילדים שהציגו בעיות התנהגות בשנות ה-60. פטרסון (1982) הראה כי יש שני תהליכים שבאמצעותם פועלות המשפחות הללו: התהליך הראשון הינו היות ההורים מודל ללמידת התנהגות אנטיסוציאלית או אגרסיבית. התהליך השני מתבטא בכך שהמשפחות יוצרות "מלכודות חיזוק" (reinforcement traps), כך שהילד מקבל חיזוק על התנהגות שלילית. שני התהליכים משתלבים כך שאל מול ההתנהגות השלילית של הילד ההורה הופך להיות אגרסיבי יותר ויותר, אך במקביל מחזק את ההתנהגות (בד"כ ללא מודעות לכך). הילד לומד להתנהל באופן אגרסיבי גם הוא, וכך, גם אם לעיתים ההתנהגות הראשונית השלילית של הילד נפסקת בשל התגובה האגרסיבית של ההורה, הילד לומד ההתנהלות האגרסיבית. בהמשך, ככל שהילד הופך לאגרסיבי יותר ומבצע יותר התנהגויות בעיתיות, ההורה מחזק אותו פחות ופחות על התנהגות טובה, כך שלעיתים קרובות לילד לא מקבל חיזוקים על התנהגות רצויה.
ההשלכות הטיפוליות של גישה זאת הן בדרך כלל הדרכת ההורים בעזרת עקרונות אופרנטיים של למידה, התערבויות שהן מהיעילות ביותר בהיסטוריה של מדעי בריאות הנפש. תיאוריית הלמידה החברתית מאפשרת למטפל עבודה עם עקרונות ברורים לסיוע למשפחה. השיטה נהירה וניתן ללמדה בקלות ומהירות יחסית. למעשה, החוקרים מספרים שלעיתים קרובות לוקח לא יותר מ-15 דקות במפגש הדרכת ההורים הראשון ללמד את ההורים את הרעיון הבסיסי של השיטה. ההורים מעודדים לבצע שני תהליכים: להגדיל את מספר החיזוקים על התנהגות רצויה וחיובית וליצור גבולות ברורים והשלכות ידועות להתנהגויות אנטיסוציאליות. לעיתים קרובות המטפל ידריך את ההורים להתחיל קודם בחיזוק התנהגויות חיוביות ורק בהמשך ליצור גבולות ברורים, אך במצבים קשים יותר שני התהליכים יבוצעו במקביל (Eisenstadt, Eyberg, McNeil, Newcomb, & Funderburk, 1993).
ראשית, תיאוריית הלמידה החברתית מודדת עונש או חיזוק לפי תגובת הילד בלבד. התיאוריה אינה מציעה הסבר לסיבות שבעטיין דבר מה מהווה חיזוק או עונש. כך למשל, תשומת לב מהווה כמעט תמיד מחזק, אך הגישה אינה עוסקת במדוע, ובאילו מקרים תשומת לב אינה מהווה מחזק.
זאת ועוד, תיאוריית הלמידה החברתית אינה מתייחסת ל"קופסא השחורה" - למחשבות, רגשות ולמניעים הפנימיים של אנשים. כמעט כל מטפל נתקל, לדידם של סקוט ודדס, בהורים שאומנם מבינים איך הם אמורים להתנהג לפי הגישה, אך לא מצליחים לשנות את התנהגותם, כי תפיסה בסיסית, רגש חזק או אמונת יסוד לא מאפשרים להם זאת. מטפלים מנוסים בד"כ מבינים שהתייחסות למניעים הפנימיים הללו היא הכרחית על מנת לסייע להורים.
בנוסף לכך מציעים החוקרים כי מגבלה נוספת בתיאוריה היא שהיא מתייחסת לקשר בין ההורים לילד בלבד, בעוד שבמקרים רבים קשייו של הילד יכולים להיות תסמין של בעיות במבנה המשפחתי, בקשר בין ההורים או בסביבה בה המשפחה חיה. הקונטקסט הרחב משמעותי, והגישה אינה מטפלת בו, וכך נוצר מצב שאף על פי שההורים מגוייסים לתהליך הספציפי, אין שיפור, בשל גורמים רחבים יותר.
לבסוף, לתיאוריית הלמידה החברתית אין פתרון למצב בו ההורים לא משתפים פעולה או לא מגיעים. זו בעיה משמעותית, שכן חלק ניכר מהילדים עם הפרעות התנהגות הנם ילדים למשפחות כאוטיות, אלימות ו/או לא מתפקדות. לכן המטפל במשפחות כאלה, במיוחד בהדרכת הורים, חייב לדעת ליצור ולעודד השתתפות ומוטיבציה לטיפול, להעצים את ההורים, להרחיב את שאיפותיהם למען משפחתם.ארבעת הקשיים הללו נועדו להיפתר באמצעות ארבע הגישות הבאות:
רעיונותיו בולבי (1982) אודות מערכת ההתקשרות של הילד להורה הפכו לכר פורה להמשגה של התפתחות נפשית נורמלית ואבנורמלית של ילדים. עם זאת, התקשרות אינה זהה לקשר הורה-ילד: התקשרות לא בטוחה אינה מבטיחה הפרעות והתקשרות בטוחה אינה ערבות לכך שלילד לא תהיינה הפרעות בהמשך. התערבויות המבוססות על תיאוריית ההתקשרות פותחו למגוון מצבים (Cicchetti, Rogosch, & Toth, 2006; Hoffman, Marvin, Cooper, & Powell, 2006; Dozier, Lindhiem, & Ackerman, 2005).
ההתערבויות בגישה זאת מכירות בחשיבות הרגשית של דמות הורית שניתן לסמוך עליה ומאפשרת בסיס חזק ובטוח שניתן להיות תלוי בו ולהאמין שהדמות תגיב ותפעל לסיפוק הצרכים של העצמי. מטא אנליזה שביצעו בקרמנס-קרנבורג, ואן איזנדורן וג'אפר (2003) בחנה התערבויות המבוססות על תיאוריה זאת, ובעיקרן התערבויות בינקות, הראתה שיש שיפור צנוע בהתקשרות של הילדים כמו גם ברגישות ההורים, אך נראה שבמקרים קשים של הורים לא מאורגנים ודפוסי התקשרות לא בטוחים - השיפור משמעותי יותר.
רעיונות המבוססים על תיאוריה זאת יכולים להועיל לטיפול המבוסס על תיאוריית הלמידה החברתית (Shaw, Bell, & Gilliom, 2000; Lyons-Ruth, 1996): בניסוי שביצעו הרלו והרלו (1962), בו גורי קופים קיבלו מאם מכנית גירוי נעים (אוכל וחמימות) במקביל לגירוי אברסיבי (משבי אוויר חם), הם ראו כי באופן פרדוקסלי, בתגובה לגירוי האברסיבי הגורים נצמדו חזק יותר לאימהות. בדומה לכך, דדס (2002) הציע כי ילדים שמקבלים מהוריהם בעיקר גירוי שלילי ותשומת לב על התנהגות שלילית, צמאים לכל תגובה שהיא עשירה מבחינת ההתקשרות שבה, ולכן הם מחזקים את ההתנהגות השלילית. הילד אינו מגיב לסתם תשומת לב, אלא לתשומת לב שהיא עשירה מבחינת ההתקשרות. כיוון שחיזוקים חיוביים, ובמיוחד גילויי אהבה ומחוייבות הופכים לנדירים - ההתנהגות השלילית של הילד, בחיפוש אחר עדויות למערכת ההתקשרות, גדלה.
ההתערבויות העיקריות בתיאוריית הלמידה החברתית הן התערבויות של חיזוק חיובי להתנהגות חיובית ו"פסק זמן" להתנהגות שלילית. אבל אם החיזוק החיובי אינו בעל גוון התקשרותי חזק (אין בו ביטוי של אהבה או חיזוק הקשר), אלא הוא בעל גוון נייטרלי מבחינה רגשית - החיזוק החיובי אינו משמעותי לילד לפי גישה זאת. זאת ועוד - אם "פסק הזמן" עדיין כולל התנהגות הורית שמבטאת את מערכת ההתקשרות החזקה (עוינות, כעס, דאגה) - הוא עדיין מהווה חיזוק.
אומנם לא תמיד קל לאבחן מצב כזה, ובנוסף לכך גם תובנה זאת עלולה להיות קשה לחלק מההורים, ואף קשה יותר לביצוע בשבילם - אך העברת המשקל של מערכת ההתקשרות להתנהגויות חיוביות היא משמעותית ויכולה לעזור למשפחות רבות. תיאוריית ההתקשרות מלמדת אותנו שאנו שואפים לכך שכאשר ילד מבצע אפילו את ההתנהגות הקטנה ביותר שהינה טובה, ההורים יגיבו באהבה, הערכה ורצון לקרבה לילדיהם. באופן דומה, כאשר הילד מתנהג באופן שלילי, נרמה שההורים ישמרו על התקשרות חיובית עיקשת, וברוגע יפנו את הילד ל"פסק זמן".
במונח תיאוריה מערכתית, סקוט ודדס מתייחסים לתיאוריות מערכתיות, נרטיביות וקונסטרוקטיביסטיות. מונח זה נוגע בשני גורמים נפרדים: הראשון הוא המערכת הרחבה הסובבת את הילד ומשפיעה עליו, למשל מקום המגורים או בית הספר. השני הוא הסביבה המשפחתית. ישנו מגוון של שיטות טיפול שמכנות עצמן מערכתיות ו/או משפחתיות (Cottrell & Boston 2002). המחברים מנסים להראות כיצד הבסיס הרעיוני של תיאוריות מערכתיות כמו גם שיטת הטיפול מסוג טיפול מערכתי-משפחתי (structural family therapy) יכולות לסייע למטפל המתבסס על תיאוריית הלמידה החברתית להתמודד עם משפחות קשות. הרעיון הבסיסי של טיפול מערכתי משפחתי הוא כי בעיות משפחתיות, כמו גם בעיות אישיות של כל אחד מבני המשפחה, נובעות ממבנה וארגון לא נכון של המשפחה (Minuchin, 1974). המטפל עוסק בגבולות בין תת המערכת ההורית לתת המערכת של הילד, כמו גם לשאר המשפחה. משפחה מתפקדת ובריאה, לפי גישה זו, היא בדרך כלל בעלת תת מערכת הורית שפועלת בשיתוף פעולה לרווחת הילדים, אך גם מוצאת זמן לאהבה וחברות בתוך תת המערכת ההורית. במשפחה בריאה תת המערכת ההורית נפרדת באופן ברור מתת המערכת של הילדים, כאשר ההורים פועלים כ"מערכת הניהול ופתרון הבעיות" של המשפחה. זאת ועוד, יש הפרדה ברורה בין המשפחה הגרעינית לגבולות בחוץ. לרוב המשפחות שאחד מילדיהן הוא בעל הפרעת התנהגות יש בעיות במבנה הזה.
מתוך כך, מחקרים הראו כי חיזוק שיתוף הפעולה של היחידה ההורית בטיפול יכול להועיל לטיפול בילדים עם הפרעות התנהגות (Dadds, Schwartz, & Sanders, 1987). באופן דומה לכך, סקוט ודדס מניחים שניתן לטפל ביחידת הילדים. כך למשל, לעיתים קרובות אח שמראה התנהגות טובה הופך לקרוב יותר ליחידת ההורים ומועדף עליה. האח "הבעייתי" רחוק יותר מההורים ונוטר טינה על כך. אם הכללים של תיאוריית הלמידה החברתית מיושמים רק על האח ה"בעייתי", הם עלולים לא לעבוד בשל כך.
חשיבה מערכתית מסוג זה יכולה להיות מיושמת על כל מבנה ומערכת אתם המטפל נפגש, והיא מאפשרת מסגרת חשיבה מעולה להמשגת הסביבה של הילד.
הערכה משמעותית של המחשבות והרגשות של ההורים היא משמעותית לטיפול בילדים והדרכת הורים, אבל למרות זאת רק מעט תשומת לב הופנתה לבניית מודלים של המחשבות והרגשות הללו. תיאוריית הייחוס יכולה להציע למטפלים מערכת עקרונות מארגנים לעבודה עם הורים וחשיבה על מחסומים נפשיים וקוגניטיביים לשינוי. העיקרון הבסיסי של גישה זאת הוא כי כל האנשים מייחסים את התנהגות האחר לאחד הצירים הבאים: יציב-בשינוי, פנימי-חיצוני וגלובאלי-ספציפי. גוף ספרותי משמעותי מראה כי אנשים שנוטים להיות במערכות יחסים לא טובות נוטים לתפוס את ההתנהגות השלילית של האחר כיציבה ונובעת מסיבה פנימית וגלובאלית. לעומת זאת, היבטים חיוביים נוטים להיות מיוחסים למצב חיצוני, בשינוי, וספציפיים למצב.
מחקרים שונים הראו כי להורים לילדים בעלי הפרעות התנהגות נוצרים ייחוסים בעייתיים להתנהגות של ילדם, בדומה לייחוסים של אנשים שנמצאים במערכת יחסים לא טובה (Dadds, Mullins, McAllister, & Atkinson, 2003). הורים שמחזיקים בקוגניציות כאלה עלולים להתקשות מאוד לקבל את ההדרכה שהמטפל מנסה להעביר להם בהדרכת ההורים.
סקוט ודדס מאמינים שחשוב שהמטפל יקדיש זמן להבנת הייחוסים של ההורים. חשוב לשאול את ההורים למה הם מאמינים שהילד עשה דבר מה (חיובי או שלילי) ולנסות להציע ייחוסים חלופיים ומותאמים. ניתן גם לאוורר את הייחוסים השליליים בין ההורים למטפל, להיות מודעים אליהם ולהחזיק אותם בהדרכה יחד עם ההורים, תוך בחינה מחודשת שלהם. כך ייתכן שההורים יגלו שיש גם אפשרות לפרשנות אחרת ולאט לאט יחליפו את הייחוסים הבעייתיים שלהם. אפשר גם לנקוט בשיטות קוגניטיביות אחרות, בהתאם לבחירת המטפל, לבחינה ועימות עם הייחוסים הללו.
במשפחות שבהן ילד עם הפרעת התנהגות, ההרתמות להדרכת הורים ולטיפול היא נמוכה מראש, ושיעור הנשירה מהטיפול גבוה - בין 25% ל-50% (Forehand, Middlebrook, Rogers, & Steffe, 1983; Kazdin, 2005). מבלי שההורים ירתמו לטיפול - כמעט בלתי אפשרי להצליח בו. נראה שעל מנת ליצור שינוי המטפל חייב לדעת לרתום את ההורים לתהליך. אומנם סקוט ודדס מציעים כי תיאוריית הלמידה החברתית מציעה בסיס להתמודדות עם בעיות כאלו, בהגדרת מטרות הטיפול ובניסיון לחיבור ההורים למטרות, אך ניסיונם מצביע על כך שגיוס מסוג זה לא תמיד מספיק.
פטרסון וצ'מברלין (1994) הראו כי שיתוף פעולה של הורים מועצם בצורה הטובה ביותר כאשר משתמשים במודל שבו משוב ולמידה דידקטיים מושהים בהדרכת ההורים או בטיפול עד שנוצר אמון בין המטפל להורים, וכן עד שההורים קיבלו את האפשרות להביע את החששות והדאגות שלהם. סקוט ודדס מציעים לעשות זאת בשני אופנים: הראשון הוא מודל ההעצמה המשותפת (Shared empowerment), ששם דגש על עבודת צוות, העצמת ההורים ותמיכה. באמצעות מודל זה מציעים החוקרים כי ההורים יהיו מעורבים ומחויבים יותר (Dadds & Hawes, 2006). האופן השני נוגע למצבים בהם שיתוף הפעולה של ההורים אינו מספק, במקום לנזוף בהורים או להסביר להם שוב מה הם צריכים לעשות, החוקרים מציעים להשתמש בשיטה של ראיונות מעוררי מוטיבציה (motivational interviewing).
מודל זה מציב את ההורים והמטפל כחלק מצוות טיפולי אחד, כאשר ההורים נתפסים כ"מומחים" לצורכי המשפחה, לשאיפות, חוזקות וחולשות וכדומה. המטפל הינו מומחה לבריאות הנפשית של הילד ולטיפול. כל ההחלטות הטיפוליות נעשות בשיתוף פעולה מלא של הצוות - ההורים והמטפל יחד. הכל נמצא על פני השטח - המידע הטיפולי אינו נחלתו של המטפל בלבד והוא חולק את הידע שלו כמה שיותר עם ההורים. המטפל מציג רק פרספקטיבה אחת, וייתכן שההורים יראו את המצב שונה, ואז יתקיים דיון מעמיק ומשמעותי. מה שאנחנו נוהגים להתייחס אליו כ"התנגדות" יקבל מעמד של הורים שמביעים עמדה על כך שדבר מה לא הובן כראוי או שלא התקיים דיון מספק בדרך הפעולה, כך שלא נוצרה הסכמה מספקת בתוך הצוות.
את כל אלו חשוב ביותר לעשות בפגישות עם ההורים, ומשמעותי ביותר ליצור מערכת יחסים של אמון והערכה עם שני ההורים ולא רק עם אחד מהם. לעיתים קרובות מטפלים מתפתים לחזק את הקשר עם אחד ההורים, מסיבות מגוונות, דבר שמערער את התהליך. סקוט ודדס מדגישים שחשוב ששני ההורים ירגישו שהם נשמעים, שמתחשבים ומכבדים את דעותיהם ואת השקפת העולם שלהם. בנוסף, חשוב שההורים לא ירגישו מואשמים בהתנהגות הילד.
כאשר הורים מתנגדים באופן אקטיבי לשיטת הטיפול או ההדרכה, או כאשר הם פשוט לא משתפים פעולה, ניתן להיעזר בראיונות מעוררי מוטיבציה. (Miller & Rollnick, 2002) הגדירו שיטה זאת כשיטה ישירה, הממוקדת במטופל, להגברת המוטיבציה הפנימית לשינוי, באמצעות חקירה של אמביוולנטיות ופתירתה. המטפל וההורים יחד, בשיטה זאת, חוקרים את הסתירות הפנימיות במערכת האמונה ובקוגניציות שלהם באשר לטיפול בילד. הם מתקשרים ומנסים להבין את הקושי, במקום שהמטפל ינסה לגרום להורים לעשות דבר מה ויסביר להם מדוע הוא חשוב. אין פה ניסיון ליצור מוטיבציה חיצונית לשינוי באמצעות חיזוקים, אלא יצירת מוטיבציה פנימית מתוך התיישבות האמונות והמחשבות של האדם. (Prinz and Miller, 1994) מצאו שפגישה אחת של ראיון מעורר מוטיבציה במהלך טיפול הורידה משמעותית את שיעור הנשירה מהטיפול.
סקוט ודדס מציעים לדבוק בשיח המתמקד בפתרון הסתירות הפנימיות של ההורים ולא בשיח המתמקד בשינוי. שיח המתמקד בשינוי דומה לשיח על התנגדות, והוא אינו חוקר את המיינד של ההורים, אלא מכוון לתוצאה מסוימת. במצב של שיח המתמקד בשינוי המטפל בד"כ נמצא בעמדת המומחה וחש שהוא מחזיק בידע ובתשובות. לעיתים ההורים חשים שהוא ביקורתי כלפיהם, מנסה לעורר בהם דאגה או הלם, ממהר לפתור את הבעיה לפני שהבין אותה לעומק וכדומה. על המטפל לשאול שאלות פתוחות ורחבות, שמכירות בכך שניתן להסתכל על בעיה מנקודות מבט שונות, להקשיב באופן רפלקטיבי, לחזק דברים חיוביים ולסכם את מה שהבין מדבריו של ההורה.
כאשר שיטה זו מיושמת באופן נכון, חלק ניכר מהמחלוקות באשר לדרך הפעולה יועלו על פני השטח, ילובנו, ומצבים קשים רבים יגיעו לידי פתרון.
סקוט ודדס הציעו שיטות פרקטיות הנשענות על מגוון תיאוריות פסיכולוגיות, אך שיטת ההדרכה הבסיסית, עליה הם מציעים להישען, היא תיאוריית הלמידה החברתית. מטפלים יכולים להשתמש בכלים אלו כאשר הם מתמודדים עם מקרים שאינם מראים שיפור ובהם הטיפול "תקוע". אף טיפול אינו מתאים לכל מצב ולכן הם קוראים למטפלים לחשוב באופן יצירתי, אך מבוסס תיאורטית, על מנת ליצור פתרונות חדשים כאשר טיפולים שהוכחו כיעילים בעבר אינם פועלים במשפחות ומצבים מסוימים.
Scott, S., & Dadds, M. R. (2009). Practitioner Review: When parent training doesn't work: theory?driven clinical strategies. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50(12), 1441-1450.
