לב העניין: חמלה וביופידבק של קצב לב – חלק א'

יוסי ארנרייך

ככל שהמיומנויות הפסיכולוגיות בהן עושים שימוש בפסיכותרפיה הן עדינות יותר, כך הן דורשות תרגול רב יותר. מקום מיוחד יש למיומנויות השאולות מהפרקטיקה הבודהיסטית בעולם הטיפול, אשר מוטמעות יותר ויותר בשנים האחרונות בטיפולים נפשיים. המאמר שלפניכם בוחן אחת המרכזיות שבהן – החמלה. במאמר נסקרות הגדרותיה של החמלה, לצד היבטים פסיכו-פיזיולוגיים הנלווים לה. כמו כן, מוקדש מקום לדיון באפשרויות הטיפול החדשות שמספק המחקר בתחום החמלה. חלקו השני של המאמר, המבוא בחלק נפרד, מתמקד ביכולת של טכנולוגיית הביופידבק להעשיר טיפולים ממוקדים בחמלה, על האתגרים והיתרונות הגלמים בשילוב זה.

חמלה בפסיכותרפיה

הגל הבודהיסטי שמאפיין את המגמה העכשווית בעולם הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי הפנה את תשומת ליבם של מטפלים וחוקרים לפרקטיקות של התבוננות וחוויה. הפרקטיקה הראשונה שנחקרה, ואומצה על ידי כל התרפיות המשתייכות לגל השלישי ב-CBT, הייתה הקשיבות (Sedlmeier, et al., 2012; Hofmann & Sawyer, 2010; Hayes, Strosahl & Wilson, 2011; Hayes, 2003; Linehan, 1993; 2014; Kabat?Zinn, 2013; Semple & Lee, 2011). במקביל, ועם התגברות העניין ביתרונות הקליניים של הפילוסופיה הבודהיסטית (Kabat-Zinn, et al., 1998; Segal, et al., 2002; Baer, 2003; McCollum & Gehart, 2010; Khoury, et al., 2013), החלה גם ההתעניינות במושג החמלה. בעקבותיה, פותחה תרפיה אשר החמלה מהווה כמרכיב מרכזי בה (Compassion Focused Therapy, Gilbert 2010). לצידה, החלה גם התעניינות מחקרית ביישומים של חמלה, ובפרט, חמלה עצמית (למשל, Neff, 2003a, 2003b; Neff & McGehee, 2010; Keng, et al., 2012; Neff & Beretvas, 2013; Hiraoka, et al., 2015; Sirois, Molnar & Hirsch, 2015).

חמלה מוגדרת כהשתתפות בסבל ומאמץ להקל עליו. הדרך להגיע אל החמלה קשורה פילוסופית ומעשית בקשיבות. שתי גישות שונות בפילוסופיה הבודהיסטית קיימות כלפי החמלה. על פי הגישה הוותיקה (Theravada) הקשיבות היא הבסיס לחמלה. ואילו גישה חדשה יותר (Mahayana) מעמידה את החמלה כמקור בפני עצמו להארה. הגישות נבדלות הן בנרטיב המאפיין את יחסן לסבל וחמלה והן בדרך להגיע לחמלה. הגישה הוותיקה מתאפיינת בנרטיב החיבור (engagement). כלומר, באמצעות הקשיבות נוכל לפתח חמלה. המגע עם הסבל יאפשר בסופו של דבר להגיע לחמלה. נרטיב זה רואה ביכולת להתבונן בסבל מבלי להכנס לתוכן את הבסיס לחיבור הנדרש – להיות במגע עם העצמי הסובל. החיבור יוצר את האפשרות להשתתף ולהקל על הסבל של עצמנו ושל הזולת. בגישה החדשה הנרטיב הוא של הקלה (alleviation). אנחנו מעוניינים ברא ובראשונה להקל על סבלו של האחרל היות איתו כדי להקל מעליו את המשא. לשם כך יש צורך לתרגל באופן פעיל חמלה הן באמצעות הדמיון והן באמצעות פעולה או מדיטציה.

הגדרות פונקציונליות אלו לחמלה: חיבור לאחר הסובל והקלה על סבלו של האחר, תואמות מטרות פסיכותרפוייטיות. הנרטיבים הללו, אף מנחים פסיכותרפיות שונות העושות שימוש בשני האופנים: היכולת להיות במגע עם כאבו של הזולת והיכולת כמו גם הרצון להקל עליו. באופן דומה קיימות פסיכותרפיות המתאפיינות ביצירת מגע עם רגש ובוויסות או עיבוד שלו (למשל, Greenberg, 2002, 2004, 2015; Power, 2010). מכאן שהדרך של החמלה אל הפסיכותרפיה היתה סלולה.

אחד היישומים הראשונים והבולטים של חמלה בפסיכותרפיה הוא בהתמודדות עם התכונה של ביקורת עצמית (McKay & Fanning, 2000; Gilbert & Irons, 2005). בהקשר זה, החמלה מכוונת אל העצמי. ההגדרה הנפוצה לחמלה עצמית עוצבה על ידי החוקרת קריסטין נף, וזכתה לתהודה בעיקר בשל הפיתוח של שאלון החמלה עצמית. הגדרה זו נשענת על יסודות מן הפילוסופיה הבודהיסטית ומפסיכולוגיה חברתית (Neff, 2003a, 2003b), ומניחה שלושה יסודות לחמלה עצמית: קשיבות, טוב לב (self kindness) ואנושיות משותפת (common humanity). הקשיבות מערבת מודעות ממוקדת וגמישה וקבלה הבוחנת בבהירות את טבעו של הסבל (Nhat Hanh, 1998). טוב הלב הוא יחס חיובי, דואג ואכפתי וחם כלפי העצמי ואילו אנושיות משותפת היא ההכרה כי הסבל משותף לכל בני האנוש. במחקריה היא מצאה כי רמות גבוהות של חמלה העצמית קשורות לרמות נמוכות יותר של חרדה ודכאון (Neff, 2003a; Neff, Hsieh, & Dejitterat, 2005; Neff, Rude, & Kirkpatrick, 2007) ואף תחושת סיפוק גבוהה יותר מהחיים, יזימה וקשר חברתי (Neff, Rude, et al., 2007;).

הגדרה מעט שונה מזו של נף אך בעלת ישימות קלינית גבוהה, ניתן למצוא אצל גילברט. גילברט (2009) מגדיר את מהות החמלה כ: "טוב לב בסיסי עם מודעות עמוקה כלפי הסבל של העצמי ושל יצורים חיים אחרים, יחד עם משאלה ומאמץ להקל עליו" (עמ' 13). הגדרה זו מכילה את שתי הנרטיבים הפסיכולוגים לחמלה המתוארים בפילוסופיה הבודהיסטית – חיבור והקלה. יתרונה הקליני של הגדרה זו הוא בדגש על המוטיבציה לעשות צעדים ממשיים להקלה על הסבל (Gilbert & Choden, 2013).

הבסיס הפסיכופיזיולוגי התפתחותי של החמלה

גילברט פיתח את תפיסתו לגבי חמלה על יסודות של מחקר מדעי בסיסי. החמלה מתפתחת ככורח אבולוציוני, שהרי בן האנוש נולד כשאינו מסוגל להתמודד לבדו עם קיומו בעולם והסכנות שבו, ונזקק במשך תקופה ארוכה להגנה מצד המטפלים בו (Gilbert, 2009; Wang, 2005). לשם כך, מתפתחים שני מנגנונים במקביל: ההתקשרות והשפה. ההתקשרות היא מנגנון אבולוציוני שמאפשר הקלה והפגה של מתח באמצעות קשר (Porges, 2011), אשר מקבל ביטוי במבנה של העצב התועה (Vagus), המווסת את מערכת התגובה לאיום על ידי יצירת רגישות חושית לסימנים של קשר מגונן (Porges, 2011; Gilbert & Proctor, 2006). השערה זו זכתה לביסוס גם במחקר על החמלה. כך אנשים שנמוכים בחמלה עצמית מציגים דפוס התקשרות לא בטוח בשיעור ניכר יותר ממי שרמת החמלה העצמית שלו גבוהה. דפוס זה מאופיין בעיקר בחרדה סביב ההתקשרות (Neff & McGehee, 2010; Wei, Liao, Ku, & Shaffer, 2011). באופן דומה, השפה מאפשרת רמת תקשורת גבוהה יותר בין בני אנוש, המאפשרת להם להבין את החוויה של הזולת. באמצעות ההסמלה, נוצרים מושגים מופשטים משותפים, המתארים חוויות שאינן קיימות במציאות ממש, אלא אך ורק בעולם הפנימי של האדם. מושגים פנימיים אלו יכולים לעורר את אותה החוויה אצל שני בני אדם שונים, החולקים את אותה שפה (Wilson, et al., 2014). מנגנון זה מתחיל את התפתחותו מעט אחרי הופעתו של מנגנון ההתקשרות, וקשור אליו באופן הדוק. כך, מושגים משותפים נוצרים בהקשר של חוויית אנחנו, המסופקת על ידי מנגנון ההתקשרות. לפיכך, גם החוויה של האדם את עצמו באופן העמוק ביותר עולה מתוך תפקוד שפתי בתוך קהילת השפה – הקבוצה החברתית בעלת אותו מנגנון שפתי (Hayes, 1984).

מנגנון ההתקשרות (Affiliative-focused system), אם כן, ממובנה פיזיולוגית ומספק חוויה פסיכולוגית. החוויה הפסיכולוגית אותה הוא מספק היא חוויה של מוכלות (contentment) וחיבור (connection). חוויה זו נבנית על ידי טון דיבור, מבט, ומחווה (Porges, 2003, 2011). טון דיבור, מבט ומחווה הם הדרך בה מובעת החמלה כלפי האחר. כשתינוק נמצא במצוקה, נוכחות הורית מצליחה לשכך אותה באמצעות מגע, ודיבור. תחושות של תיקוף, מוגנות, וטיפוח מתפתחות תוך כדי הפרשה של אוקסיטוצין (Gilbert, 2007). מצוקת התינוק מפעילה את מערכת האיום שלו (Threat-focused system). חיות מצליחות לווסת את מערכת האיום (Threat-focused system), המגיבה בבריחה או לחימה, באופן מיידי (Sapolsky, 2004). אצל יונקים ובעיקר בני אדם מנגנון ההתקשרות יוצר תחושת בטחון ושלווה, משום שהמבנה העצבי הפרה-סימפטתי האחראי למנוחה ועיכול השתנה (Carter, 1998; Porges, 2007). המערכת הפרה-סימפטתית של יונקים פיצלה את העצב התועה (vagus) לשני סעיפים גבי (dorsal) וגחוני (ventral). הסעיף הגחוני במערכת הפרה-סימפטתית השתנה באופן כזה, שהוא מופעל על ידי טון דיבור, מחווה ומבט המשקפים קשר בטוח ובד בבד מווסת את מערכת האיום (Porges, 2003, 2011). מכאן שהמבט והטון החומלים של האם מצליחים לווסת את התינוק ולהקל על מצוקתו.

איך מודדים חמלה?

זיהוי המנגנונים הפסיכופיזיולוגיים של החמלה פתח את הדרך למדידה של חוויה זו, כמו גם לאפשרות לעשות שימוש ביכולת המדידה בתוך חדר הטיפולים. עם זאת, אחד האתגרים הנפוצים בהקניה ורכישה של פרקטיקות ומיומנויות רגשיות הוא היכולת לדעת האם אכן הפרקטיקה נרכשה. הדוגמא הבולטת לכך היא היכולת להרפות; בעוד תגובת ההרפיה היא תגובה טבעית של הגוף והשימוש בטכניקות הרפיה נפוץ מאוד, מעטים הם המטפלים שאכן יודעים שהמטופל רכש את היכולת הזו. מרבית המטפלים מסתפקים בדיווח הסובייקטיבי של המטופל כי הוא מרגיש נינוח יותר או רגוע יותר, ואינם מחפשים אינדיקציה נוספת לכך. יתר על כן, לעיתים מטופלים מסוימים מדווחים על תחושת נינוחות, כאשר בפועל גופם נותר מתוח כשהיה. הסבר אפשרי לכך במונחים ויניקוטייאנים, הוא חווית הניתוק בין הגוף (soma) לנפש (psyche) שאינה מאפשרת לאדם לחוש מה קורה בגופו. אם כן, כיצד נדע שאכן מדדנו חמלה?

המאמץ המחקרי לחפש אחר סימנים ביולוגיים של חמלה מתמקד בתופעה הפיזיולוגית של השתנות קצב הלב, המהווה סמן מרכזי ליכולת וחוויה מצבית של חמלה (Singer, 2016). קצב הלב משתנה, כידוע, בהתאם לאירועים פנימיים וחיצוניים, והינו תלוי באופן הדוק בנשימה. כאשר אנו שואפים אוויר קצב הלב מואץ, וכשאנו נושפים קצב הלב מואט, השתנות אשר מכונה Respiratory Sinus Arrhythmia, או בקיצור RSA. פורג'ס (1985, 2011) זיהה במחקריו את ה-RSA כמדד של פעילות מערכת העצבים הפארא-סימפטתית, האחראית לפעולות הרגעה ושימור הגוף במצב מנוחה. כך, במצבים של נינוחות וקשר חברתי בטוח ישנה הגברה של ה-RSA, וכאשר נדרשת התמודדות עם אירועים מאתגרים, ישנו דיכוי של המערכת הפארא-סימפטתית וה-RSA יורד (Hastings, 2008; Porges, 2011).

אחת הפרדיגמות למדידת חמלה היא הקרנה של סרטונים קצרים המוערכים כמעוררי חמלה. מדידת הפעילות הפיזיולוגית בעת הקרנת הסרטונים יכולה להעיד על ההתרחשות הגופנית כשהאדם חומל על האחר. בדרך זו אפשר לאתר את המימדים הפסיכופיזיולוגיים של החמלה. מספר חוקרים מרכזיים (Miller, Nuselovici and Hastings 2016) השתמשו בפרדיגמה הזאת כדי לזהות את ההשתקפות הפסיכופיזיולוגית של חמלה. הם ביקשו מקבוצה של 155 ילדים בני 4-5 לצפות סרטונים קצרצרים של תאונות קלות הנגרמות לאם ולבנה, וביקשו מהם לתאר את הרגשתם בזמן הצפייה. וכך הצליחו לוודא האם הסרטים עוררו בהם חמלה. במקביל, נמדדה הפעילות הלבבית שלהם וכן צולמה התנהגותם החברתית. ההתנהגות הפרו-חברתית אף היא נועדה לשקף את ביטויי החמלה ההתנהגותיים של אותם ילדים. החוקרים מצאו כי התדירות של השתנות קצב הלב משקפת חמלה כלומר היא זו שנמצאת בקורלציה עם ביטויי חמלה.

אולם, הממצא המעניין ביותר במחקרם היה העובדה כי המדד הפסיכופיזיולוגי המזוהה – השתנות קצב הלב - ניבא את ההתנהגות החברתית של הילדים שנתיים לאחר מכן. השתנות קצב הלב מווסתת על ידי העצב התועה כחלק מהמערכת הפרה- סימפטתית. קצב לב "גמיש" הוא זה המשתנה לעיתים קרובות. כלומר, מאט ומאיץ בתדירות גבוהה יחסית. במחקר של מילר ושות', ילדים שהגיבו בגמישות (האטה, האצה ושוב האטה של השתנות קצב הלב) היו בעלי התנהגות שהינה יותר פרו-חברתית.

מחקר זה ומחקרים קודמים אחרים (Rockliff, et al. 2008 Svendsen, et al, 2008; Miller, Kahle, & Hastings, 2015; Barraza, et al., 2015; Stellar, et al., 2015) הראו כי השתנות קצב הלב יכולה להוות מדד אפשרי טוב לחמלה ולא רק לקשר מווסת בין אם לתינוקה (). השתנות קצב הלב הטרימה החלטה על תרומת זכיה אצל ילדים (Miller, Kahle, & Hastings, 2015), ותרומה למחקר לטובת חולי סרטן בקרב מבוגרים (Barraza, et al., 2015). אולם, המחקר כיום עדיין מראה על הצורך למצוא את המאפיין המדוייק של השתנות קצב הלב הקשור לחמלה.

RSA הוא השתנות קצב הלב בתגובה לנשימה. הוא משמש מדד עקיף לטון הווגאלי במחקרי ויסות אם ילד. RSA ידוע כקשור לויסות רגשות שלילים באופן כללי (למשל, Gevirtz, 2013). רמה נמוכה של RSA נמצאה בקרב אנשים עם דכאון (Beevers, Ellis, & Reid, 2011), חרדה (Thayer, Friedman, & Borkovec, 1996), רומינציה (Brosschot JF, Van Dijk E, Tayer, 2007) וביקורת עצמית (Rockliff, et al., 2008). Stellar ועמיתיה (2015) ערכו סדרה של מחקרים על הקשר בין חמלה ל-RSA..במחקרים אלו ודומיהם נמצא כי ה-RSA נקשר להתנהגות פרו חברתית ולוויסות רגשות שליליים ולחמלה.

מחקרים אלו מדגימים את הקשר בין חמלה להשתנות קצב לב במדדים שונים. ביסוס נוסף לקשר זה ניתן במחקר מקביל על השתנות קצב הלב כתוצאה מתרגול של חמלה (למשל, Arch, et al., 2014; Kok, et al., 2013; Petrocchi, et al., 2016). כך שנראה כי, למעשה ישנה אפשרות טובה למדוד חמלה. כמו כן עולה מהמחקר בין תרגול חמלה לקצב לב האפשרות לסייע בתרגול חמלה על ידי שינוי קצב הלב בחלק השני של המאמר, נראה כיצד מדידת החמלה והאפשרות להשפיע על חמלה דרך קצב הלב הופכת לפרקטיקה טיפולית.

על הכותב – יוסי ארנרייך

יוסי ארנרייך הוא פסיכולוג חינוכי מומחה, מדריך ומטפל בביופידבק ונוירופידבק, ומכהן כיו"ר האגודה הישראלית לביופידבק. מטפל במבוגרים, מתבגרים וילדים בקליניקה פרטית במודיעין 052-4569848, [email protected].

מקורות

Arch, J.J, Brown, K.W, Dean, D.J, Landy, L.N, Brown, K.D, Laudenslager, M.L. (2014). Self compassion training modulates alpha-amylase, heart rate variability, and subjective responses to social evaluative threat in women. Psychoneuroendocrinology 42:49–58.

Baer, R. A. (2003). Mindfulness Training as a Clinical Intervention: A Conceptual and Empirical Review. Clinical Psychology: Science and Practice, 10(2), 125–143.

Beevers, C.G., Ellis, A,J., Reid, R.M. (2011). Heart rate variability predicts cognitive reactivity to a sad mood provocation. Cognitive Therapy and Research, 35: 395–403.

Boucly, D. (2016). Buddhism : The Complete Guide Of Buddhism: Everything You Need To Know To Practice Buddhist Teachings In Your Everyday Life (Buddhism Collection) (Volume 1).

Borenmann, B., Bethany, E.K., Bockler, A. & Singer, T. (2016). Helping from the heart: Voluntary upregulation of heart rate variability predicts altruistic behavior. Biological Psychology, 119, 54-63.

Brosschot, J.F., Van Dijk, E., Thayer, J.F. (2007). Daily worry is related to low heart rate variability during waking and the subsequent nocturnal sleep period. International Journal of Psychophysiology, 63:39–47.

Carter, S. C. (1998). Neuroendocrine perspectives on social attachment and love. Psychoneuroendocrinology 23, 779–818.

Gevirtz, R. (2013). The promise of heart rate variability biofeedback: evidence based applications. Biofeedback 41(3):110–20.

Gilbert, P. (2009). The compassionate mind: A new approach to life’s challenges. London: Constable and Robinson.

Gilbert, P. (2010a). An introduction to compassion focused therapy in cognitive behavior therapy. International Journal of Cognitive Therapy, 3(2), 97-112.

Gilbert, P. (2010b). Compassion focused therapy: Distinctive features. New York, NY: Routledge.

Gilbert, P., & Choden. (2013). Mindful compassion. London: Constable and Robinson.

Gilbert, P., & Procter, S. (2006). Compassionate mind training for people with high shame and self-criticism: Overview and pilot study of a group therapy approach. Clinical Psychology & Psychotherapy, 13, 353– 379.

Greenberg, L. (2002/2015). Emotion-Focused Therapy: Coaching Clients to Work through Feelings. Washington, DC, American Psychological Association.

Greenberg, L. (2004). Emotion-focused Therapy. Clinical Psychology & Psychotherapy, 11(1), 3-16.

Greenberg, L. S., Elliot, R. & Pos, A. (2007). Emotion-focused Therapy: An overview. European Psychotherapy, 7(1), 19-39.

Greenberg, L.S. (2010). Emotion-Focused Therapy: A Clinical Synthesis. Focus: TheJournal of Lifelong Learning and Psychiatry, 3(1), 32-42.

Hayes, S. C. (1984). Making sense of spirituality. Behaviorism 12, 99–110.

Hayes, S. C. (2003). Buddahism and Acceptance and Commitment Therapy. Cognitive and Behavioral Practice, 9(1), 58–66.

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2011). Acceptance and commitment therapy: The process and practice of mindful change (2nd ed.). New York, NY: Guildford Press.

Hiraoka, R., Meyer, E.C., Kimbrel, N. A., B. DeBeer, B. B., Gulliver, S. B., & Morissette. S. B. (2015). Self-compassion as a prospective predictor of PTSD symptom severity among trauma-exposed U.S. Iraq and Afghanistan war veterans. Journal of Traumatic Stress, 28, 1-7.

Hofmann, S., & Sawyer, A. (2010). The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and depression: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(2), 169–183.

Kabat-Zinn, J., Wheeler, E., Light, T., Skillings, A., Scharf, M. J., Cropley, T. G., & Bernhard, J. D. (1998). Influence of a Mindfulness Meditation-Based Stress Reduction Intervention on Rates of Skin Clearing in Patients With Moderate to Severe Psoriasis Undergoing Phototherapy (UVB) and Photochemotherapy (PUVA). Psychosomatic Medicine, 60(5), 625–632.

Kabat?Zinn, J. (2013). Full catastrophe living: Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain, and illness (rev. ed.). New York: Bantam.

Khoury, B., Lecomte, T., Fortin, G., Masse, M., Therien, P., Bouchard, V.,& Hofmann, S. G. (2013). Mindfulness-Based Therapy: A Comprehensive Meta-Analysis. Clinical Psychology Review, 33(6), 763–771. 

Kok, B.E, Co?ey, K.A, Cohn, M.A, Catalino, L.I, Vacharkulksemsuk, T, Algoe, S.B, et al. (2013). How positive emotions build physical health: perceived positive social connections account for the upward spiral between positive emotions and vagal tone. Psychological Science, 24:1123–32.

Linehan, M. (2014). Skills training manual for treating borderline personality disorder (2nd ed.). New York: Guilford Press.

Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York, NY: Guilford Press.

McCollum, E. E., & Gehart, D. R. (2010). Using Mindfulness Meditation to Teach Beginning Therapists Therapeutic Presence: A Qualitative Study. Journal of Marital and Family Therapy, 36, 347–360.

McKay, M., & Fanning, P. (2000). Self-esteem: A proven program of cognitive techniques for assessing, improving, and maintaining your self-esteem (3rd edition). Oakland, CA: New Harbinger.

Neff, K. D. (2003a). Development and validation of a scale to measure self-compassion. Self and Identity, 2, 223-250.

Neff, K. D. (2003b). Self-compassion: An alternative conceptualization of a healthy attitude toward oneself. Self and Identity, 2, 85-102.

Neff, K. D., Hsieh, Y., & Dejitterat, K. (2005). Self-compassion, achievement goals, and coping with academic failure. Self and Identity 4, 263–287.

Neff, K. D., Kirkpatrick, K., & Rude, S. S. (2007). Self-compassion and its link to adaptive psychological functioning. Journal of Research in Personality 41, 139–154.

Neff, K. D., Rude, S. S., & Kirkpatrick, K. (2007). An examination of self-compassion in relation to positive psychological functioning and personality traits. Journal of Research in Personality 41, 908–916.

Neff, K. D., & Beretvas, S. N. (2013). The role of self-compassion in romantic relationships. Self and Identity, 12(1), 78-98.

Neff, K. D. & McGehee, P. (2010). Self-compassion and psychological resilience among adolescents and young adults. Self and Identity, 9, 225-240.

Nhat Hanh, T. (1998). The heart of the Buddha’s teaching. Berkeley, CA: Parallax Press.
Petrocchi, N, Ottaviani, C, Couyoumdjian, A. (2016).Compassion at the mirror: exposure to a mirror increases the efcacy of a self-compasion manipulation in enhancing soothing positive a?ect and heart rate variability. Journal of Positive Psychology, 12(6):525-536.

Porges, S. W. (2003). Social engagement and attachment. Annals of the New York Academy of Sciences 1008, 31–47.

Porges, S. W. (2007). The polyvagal perspective. Biological Psychology 74, 116–143.

Porges, , S. W. (2011). The Polyvagal Theory – Neuro-physiological foundations of Emotions, Attachment, Communication, Self-Regulation.

Power, M. (2010). Emotion-Focused Cognitive Therapy. John Wiley & Sons Ltd. UK.

Rockli?, H, Gilbert, P, McEwan, K, Lightman, S, Glover D. (2008). A pilot exploration of heart rate variability and salivary cortisol responses to compassion-focused imagery. Journal of Clinical Neuropsychiatry , 5:132–9.

Sapolsky, R. M. (2004). Why zebras don’t get ulcers. New York: St Martin’s Press.

Sedlmeier, P., Eberth, J., Schwarz, M., Zimmermann, D., Haarig, F., Jaeger, S., & Kunze, S. (2012). The Psychological Effects of Meditation: A Meta-analysis. Psychological Bulletin, 138(6), 1139–1171.

Segal, Z. V., Williams, J. M. G., & Teasdale, J. D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse. New York, NY: Guilford Press.

Semple, R., & Lee, J. (2011). Mindfulness?based cognitive therapy for anxious children. Oakland, CA: New Harbinger Publications, Inc.

Svendsen, J.L, Osnes, B, Binder, P.E, Dundas, I, Visted, E, Nordy, H, et al. (2016). Trait self-compassion re?ects emotional ?exibility through an association with high vagally mediated heart rate variability. Mindfulness , 7:1103–13.

Thayer, J.F, Friedman, B.H, Borkovec, T.D. (1996) Autonomic characteristics of generalized anxiety disorder and worry. Biological Psychiatry, 39:255–66.

Wang, S. (2005). A conceptual framework for integrating research related to the physiology of compassion and the wisdom of Buddhist teachings. In P. Gilbert (Ed.), Compassion: Conceptualizations, research, and use in psychotherapy (pp. 75–120). New York: Routledge.

Wei, M., Liao, K. Y., Ku, T. Y., & Shaffer, P. A. (2011). Attachment, self-compassion, empathy, and subjective well-being among college students and community adults. Journal of Personality, 79(1), 191–221.

Wilson, D. S., Hayes, S. C., Biglan, A., & Embry, D. (2014). Evolving the future: Toward a science of intentional change. Behavioral and Brain Sciences, 37(4), 395-416.