צוות בטיפולנט
קשה להעלות על הדעת תוכנית הכשרה בתחום הטיפולי אשר אינה מלווה בהדרכה קלינית. הדרכה קלינית נחשבת לאחד ההיבטים המרכזיים של תהליך ההכשרה הטיפולי, ונחשבת לגורם התורם לתהליך גיבוש הזהות המקצועית של המודרך. למרות זאת, ולמרות היחסים המורכבים והמשמעותיים הנרקמים במהלכה של הדרכה קלינית, מדובר בתחום אשר זכה להתייחסות מעטה יחסית בספרות המחקרית. בכתבה זו נביא סקירה שלממצאים מרכזיים ממחקרים אשר עסקו ביעילותה של הדרכה קלינית ובגורמים המשפיעים על יעילות זו או פוגעים בה.
*
הדרכה קלינית עשויה להתקיים במודלים שונים אשר מכוונים לשפר את מיומנויותיו הטיפוליות של המודרך. מספר כותבים אשר עסקו בתהליכי הדרכה הדגישו כי לתהליך ההדרכה יש אופי התפתחותי כאשר צרכיו של המודרך והשימוש בו הוא עושה בהדרכה משתנים עם התפתחותו המקצועית. כך, למשל, Heppner et al (1994) הציעו כי הדרכות נוטות להיות מובנות ודירקטיביות יותר בתחילתן, בעוד שבהמשך הכשרתו של המודרך ההדרכות הופכות להיות יותר קולגיאליות, מורכבות ועמוקות.
למרות מרכזיותה של ההדרכה בהכשרה הקלינית, חוקרים רבים הצביעו בעשורים האחרונים על החוסר במחקרים העוסקים ביעילות ההדרכה ובתרומתה. (Holloway & Neufeldt (1994, למשל, סקרו ממצאים מחקריים אשר הצביעו על יעילות ההדרכה הקלינית ללימוד מיומנויות פסיכותרפויטיות בסיסיות, אך בו זמנית הצביעו על היעדר מחקרים המצביעים על תרומת ההדרכה לתוצאות הטיפול. כמו כן, הם טענו כי לא נערכו השוואות בין מודלים שונים של הכשרה או של הדרכה קלינית.
Freitas (2002) ערך מטא אנליזה למחקרים אשר עסקו בתרומתה של הדרכה קלינית לתוצאות הפסיכותרפיה והצביע על הקושי במדידת יעילות ההדרכה. הוא הצביע על בעיות מתודולוגיות רבות ועל פערים משמעותיים בגישותיהם של חוקרים שונים, וציין כי אלו מקשים על ביסוס עמדה מחקרית התומכת באופן אמפירי ביעילות ההדרכה הקלינית. כמו כן, הוא ציין כי משתנים רבים הנוגעים לחווית המודרך ולגורמים עקיפים המשפיעים עליו ועל תפקודו הקליני- הם בלתי מדידים ועל כן יש סיכוי גדול להחמיץ את השפעתם החיובית על תוצאות הטיפולים עליהם הם מודרכים.
לצד החוסר במחקר העוסק במדידת יעילות ההדרכה הקלינית, מספר מחקרים ניסו לזהות את הגורמים המשפיעים על יעילות תהליך ההדרכה. Kennard et al (1987) מתארים כי החל משנות ה-70 החלו להתפרסם מחקרים אשר ניסו לזהות את הגורמים התורמים ליעילותו של תהליך ההדרכה. המחקרים הראשונים התמקדו בבחינת יעילותן של טכניקות הדרכה ספציפיות ומחקרים מאוחרים יותר התמקדו בהתנהגויות ומאפיינים של המדריך אשר תורמים ליצירת הדרכה טובה, ובאופן בו המודרך משפיע על איכות ההדרכה. כמו כן, התפתחו מודלים המתייחסים לאופן בו צרכי המודרך משתנים לאורך התפתחותו המקצועית, ולאופן בו סגנון ההדרכה של המדריך צריך להיות מותאם לצרכים משתנים אלו.
לטענתם של Kennard et al, רק בשלב מאוחר יותר הלכה והתבססה התפיסה לפיה איכות יחסי ההדרכה ויעילות ההדרכה מושפעים מההתאמה (matching) בין מדריך ומודרך ספציפיים. מחקרים אלו הצביעו על כך שגורמים כמגדר זהה וכגישה דומה תורמים לחווית הדרכה חיובית ותורמת. מחקרים שנערכו בשנים מאוחרות יותר תמכו וחיזקו תוצאות אלו. כך, למשל, נמצא כי חוסר התאמה גזעית-אתנית בין מדריכים למודרכים הביאה לירידה בתחושת קבלת האמפתיה של המודרך, וכי התאמה גזעית-אתנית לוותה בדיווחים על קשר רגשי חזק יותר (Brown&Nilsson, 2010). כמו כן, ההדרכה נתפסה כיעילה יותר במקרים של התאמה באוריינטציה התיאורטית בין המדריך למודרך, וכן נמצאה במקרים אלו עלייה באוטונומיות של המודרך (Putney et al, 1992).
Kennard et al (1987) ערכו מחקר אשר בחן את הגורמים המשפיעים על איכותה של חווית ההדרכה ומצאו התאמה בין חוויות המדריך לחווית מודרך במספר היבטים. כך, לדוגמא, נמצא כי כאשר המדריך תפס את המודרך כמעוניין בפידבק שלו ובהתייחסויותיו להתפתחותו המקצועית, המודרך חווה את יחסי ההדרכה כטובים יותר. כמו כן, נמצא כי איכות יחסי ההדרכה דורגה באופן חיובי יותר כאשר המדריך נתפס כתומך, מכוון ומפרש. דמיון בין המדריך למודרך בהיבט של האוריינטציה התיאורטית נמצא כמשפיע גם הוא על איכות הקשר הטיפולי: מודרכים עם חווית הדרכה חיובית תפסו את עצמם כמטפלים פרשניים וראו את מדריכיהם כפרשניים במסגרת יחסי ההדרכה.
בהתאם לממצאים המדגישים את חשיבות הקשר האישי בין המדריך למודרך להצלחת תהליך ההדרכה, מספר מחקרים התמקדו בברית העבודה הנוצרת בהדרכה. Bordin (1983) הציע כי ברית בין מדריך למודרך מבוססת על שלושה מרכיבים מרכזיים: הסכמה על מטרות ההדרכה, הסכמה על המשימות ההדרכתיות שיסייעו להשגת המטרות ויצירת קשר רגשי הכולל דאגה, אמון וחיבה. בהתאם, Livni et al (2012) מצאו במחקרם כי תפקודו ורווחתו הנפשית של המודרך מושפעת מאיכות הקשר ההדרכתי, וכי הקשר ההדרכתי מבוסס במידה רבה על יכולת הדיאדה הטיפולית לבסס ברית עבודה חיובית.
Does Supervision Influence Clinical Outcome? American Psychological Association. Clinician's Research Digest; Aug 1995; Vol 13(8); 5 [American Psychological Association (APA)].
Supervision in counseling: II. Contemporary models of supervision: A working alliance based model of supervision. Bordin, Edward S. The Counseling Psychologist, Vol 11(1), 1983, 35-42.
Race and racial matching in supervision: Implications for the supervisory relationship. Brown, Supavan K.; Nilsson, Johanna E. 2010 [American Psychological Association (APA)]
The Impact of Psychotherapy Supervision on Client Outcome: A Critical Examination of Two Decades of Research. Freitas, Gary J. Psychotherapy Bulletin; Fal 2002; Vol 37(4); 34-35 [APA Division 29, Psychotherapy].
The supervision relationship: Variables contributing to positive versus negative experiences. Kennard, Betsy D.; Stewart, Sunita M.; Gluck, Martin R. Professional Psychology: Research and Practice, Vol 18(2), Apr 1987, 172-175.
Effects of supervision modality and intensity on alliance and outcomes for the supervisee . Livni, Danielle; Crowe, Trevor P.; Gonsalvez, Craig J. Rehabilitation Psychology, Vol 57(2), May 2012, 178-186.
Effects of supervisor and supervisee theoretical orientation and supervisor-supervisee matching on interns' perceptions of supervision. Martha W.; Worthington, Everett L.; McCullough, Michael E. Journal of Counseling Psychology, Vol 39(2), Apr 1992, 258-265.
