מה הקשר בין התקשרות למרחק הטיפולי: הרצאתה של ד"ר שרון אגוזי

צוות בטיפולנט

מבוא

במסגרת מאמר זה נבקש להביא את סיכום ההרצאה "פיתוח גרסת צופה לשאלון המרחק הטיפולי: הקשר לסגנון ההתקשרות של המטופל, להתקשרות למטפל ולתוצאות הטיפול" (Development of an observer version of the Therapeutic Distance Scale: Associations with client attachment, attachment to therapist and outcome). ההרצאה התקיימה בכנס האגודה הבין לאומית לחקר הפסיכותרפיה (SPR) שנערך בירושלים בשנת 2016, וניתנה על ידי ד"ר שרון אגוזי אשר הציגה את מחקרה אודות הקשר בין התקשרות לבין המרחק הטיפולי. אנו מודים לד"ר אגוזי על סיועה בהכנת סקירה זאת. 

ד"ר אגוזי התחילה את הרצאתה בהסבר על שאלון המרחק הטיפולי (Therapeutic Distance Scale - TDS) שפותח על ידי Mallinckrodt בשנים 2009, 2010, 2015. מדובר בשאלון דיווח עצמי הבוחן כיצד המטופל תופס את תגובת המטפל אליו לאור ההתקשרות שלו, במונחים של קרבה, מרחק, אוטונומיה ומעורבות. לשאלון ארבעה סולמות: (1) הסולם 'רחוק מדי' מתמקד במידה שבה המטופל חש שהמטפל אינו מסייע לו, שומר על גבולות הטיפול באופן שמייצר קרירות וריחוק, ובאופן כללי ש'הוא היה רוצה יותר' מהקשר ביניהם; (2) הסולם 'קרוב מדי' מתמקד במידה שבה המטופל חושש מקרבה למטפל, חש שהמטפל לוחץ עליו לחלוק איתו חוויות ורגשות שאינו בשל לדבר עליהם ושאינו מכבד את הצורך שלו לפרטיות; (3) הסולם 'התפתחות אוטונומיה' בוחן את התחושה של המטופל שהוא יכול להתמודד בעצמו עם אתגרי החיים ודילמות; (4) הסולם 'התפתחות מעורבות' בוחן את תחושת המעורבות של המטופל בקשר עם המטפל, תחושת ביטחון, מוכנות לקרבה וחשיפה.

לטענת Malllinckrodt, תחושות של מרחק וקרבת יתר קשורות לדפוס ההתקשרות של המטופל: מטופלים בעלי רמת חרדה גבוהה נוטים להרגיש שהמטפל רחוק מהם מדי, ואילו מטופלים בעלי דפוס התקשרות נמנע מרגישים שהמטפל 'קרוב מדי'. תפקיד הטיפול, אם כן, הוא לייצר חוויה רגשית מתקנת שונה, בהתאם לצרכים השונים. עבור מטופלים בעלי רמת חרדה גבוהה, חוויה רגשית מתקנת תהיה כרוכה בהגדלה הדרגתית של המרחק בינם לבין המטפל, תוך הדגשת היכולת שלהם להתמודד בעצמם עם אתגרים ודילמות. לתהליך זה קורא Malllinckrodt 'התפתחות אוטונומיה'. לעומתם, מטופלים בעלי רמה גבוהה של הימנעות ירוויחו דווקא מחוויה של הקטנת המרחק הטיפולי. כלומר, יצירת קרבה והגדלת המעורבות בקשר בינם לבין המטפל. מעורבות כזו תלווה בתחושת ביטחון גוברת בקשר וויתור הדרגתי על החשש מקרבה ומחשיפה. תהליך זה נקרא, בלשונו של Malllinckrodt 'התפתחות מעורבות'. Malllinckrodt חיזק את התיאוריה שהציע כאשר הראה כי מטופלים שלפני הטיפול היו בעלי סגנון התקשרות נמנע, השיגו תוצאות טובות יותר כאשר הטיפול הצליח לפתח מעורבות וקרבה למטפל (בלשונו: 'הקטנת המרחק הטיפולי'), בעוד שמטופלים בעלי סגנון התקשרות חרד, השיגו תוצאות טובות יותר מעבודה טיפולית שעסקה בפיתוח אוטונומיה ועצמאות (הגדלה הדרגתית של המרחק הטיפולי). על מנת להרחיב את מחקריו של Malllinckrodt בנושא, החוקרות שיערו כי יש מקום ליצור מדד אובייקטיבי, ולא רק מדד דיווח עצמי (סובייקטיבי). מתוך כך, הן ביקשו לפתח גרסה של השאלון המתאימה לתצפית. שאלון כזה יאפשר הערכת המרחק הטיפולי מתוך התבוננות על פגישה טיפולית, או על ראיונות בהם מספר המטופל על הקשר בינו לבין המטפל. 

על המחקר הנוכחי

ד"ר אגוזי הציבה במרכז מחקרה שלוש מטרות מרכזיות: (1) לבחון האם אדם שלישי יכול לזהות, באופן מהימן, כיצד חש המטופל ביחס למרחק מהמטפל, ומהם הצרכים שהוא מבטא ביחס לכך (האם היה רוצה את המטפל 'קרוב יותר' או 'רחוק יותר'); (2) להבין במה תורמת הבנה זו לניבוי הברית הטיפולית ותוצאות הטיפול; (3) לברר האם ניסיון של המטפל לייצר קרבה ומעורבות הוא אכן יעיל יותר עבור מטופלים נמנעים, בעוד מטופלים חרדים זקוקים דווקא להגדלת תחושת האוטונומיה שלהם. על מנת לענות על שאלות אלו, החוקרות השתמשו במדגם של שישים ושבעה מטופלים (הרחבה על המדגם ניתן לקרוא במחקרן של Wiseman & Tishby, 2011, 2014), שעברו שלושה ראיונות מסוג RAP - ראיון בו מתבקש המטופל לספר אינטראקציות משמעותיות עם המטפל (Luborsky & Crits-Christoph, 1998). המטופלים התראיינו בתחילת הטיפול (לאחר המפגש החמישי), באמצע הטיפול – שלב העבודה (לאחר מפגש החמישה עשר), ובסיום הטיפול (לאחר מפגש השלושים ושניים). בתוך כך, החוקרות ביקשו לבחון, האם ניתן להעריך את המרחק הטיפולי מהנרטיבים שסופרו בראיונות.

באמצעות שיתוף פעולה עם Malllinckrodt, התאימו החוקרות את שאלון המרחק הטיפולי כך שיאפשר דרוג הראיונות על ידי צופים חיצוניים. בנוסף החוקרות התבוננו באישיות המטופל, דרך שאלון שבחן את דפוס ההתקשרות שלו (Experience in Close Relationship Scale, Brennan et al., 1998), וכן בחנו את התקדמות הטיפול דרך מספר זוויות. ראשית, הברית הטיפולית נבחנה בשלוש נקודות זמן לאורך הטיפול (באמצעות ה-Working Alliance Inventory של Horvath & Greenberg, 1989). שנית, ההתקשרות למטפל נבחנה גם כן במספר תחנות לאורך הטיפול (Client Attachment to Therapist Scale, Mallinckrodt et al., 1995). תוצאות הטיפול נמדדו בשלבים שונים, על ידי שאלון Outcome Questionnaire, שבו על המטופל מתבקש לדרג סימפטומים שונים מהם הוא סובל (Lambert et al., 1995). 

ממצאים ראשוניים 

בשלב ראשון, נבחנו נתוני מהימנות ותוקף ונמצא כי לשאלון מהימנות פנימית גבוהה, ואף ערכי מהימנות בין שופטים נמצאה מספקת. בהמשך, השוואה בין הדירוג העצמי של השאלון לדירוג הצופים, הראתה שהמטופלים דירגו את הטיפול כ'טוב' יותר מאשר הצופים (בדיווח העצמי: פחות 'קרוב מדי' או 'רחוק מדי', יותר התפתחות אוטונומיה ומעורבות). ד"ר אגוזי הסבירה כי הבדלים כאלו יכולים להתקיים מכמה סיבות. ראשית, ייתכן והמטופלים מתארים תמונה חיובית יותר כשנשאלים על כך ישירות ממניעים של אי נעימות כלפי החוקר, או מתוך רצון להצדיק עבור עצמם את עצם השתתפותם בטיפול. שנית, ייתכן כי הצופים מדרגים את המרחק הטיפולי תוך התבססות על הנרטיבים שסופרו בראיונות. מחקרים קודמים שהשתמשו בפרדיגמה זו, תיעדו נטייה של המרואיין להתמקד באינטראקציות שליליות, מה שעשוי להטות את התרשמות הצופה לכיוון זה.

כצפוי, החוקרות מצאו מתאם שלילי בין סולם האוטונומיה לסולם ה'רחוק מדי'. נראה כי ככל שהמטופל מרגיש שהמטפל יותר רחוק ממנו, הוא פחות מספר על תחושת אוטונומיה באינטראקציה עם המטפל. הסבר אפשרי לכך הוא שמטפלים החשים בצורך של המטופל בקרבה ורוצים להיענות לו, שמים פחות דגש על התפתחות אוטונומיה (למשל, פחות מדגישים את הצורך של המטופל לקבל בעצמו החלטות, ומנסים לתת יותר תחושה של הגנה). ייתכן גם שהמטופלים, פחות פנויים לקלוט מסרים אלו מהמטפל, ולכן אינם עולים בנרטיבים שלהם. ממצא נוסף הנו מתאם שלילי בין סולם ה'קרוב מדי' לסולם המעורבות. ככל שהמטופל חש 'מאויים' יותר מהקרבה למטפל (למשל: מרגיש שהמטפל מאלץ אותו לשוחח על דברים שלא רוצה), כך הוא פחות מעורב בטיפול (פחות נותן אמון, פחות מרגיש בטוח וכו'). כמו כן, הסולמות נמצאו יציבים לאורך הטיפול. כלומר, מטופלים שהרגישו שהמטפל 'רחוק מדי' או 'קרוב מדי' בתחילת הטיפול, המשיכו להרגיש כך גם באמצע הטיפול ובסופו, דבר אשר מחזק את הרעיון שמדובר בצורך אישיותי. גם בסולם המעורבות נרשמה יציבות. כלומר, כאשר הטיפול מתחיל ברמת מעורבות גבוהה, הוא ממשיך להיות כזה ולהפך. לעומת זאת, בסולם האוטונומיה נראה כי הדפוס של האוטונומיה משתנה לאורך הטיפול, וישנו שוני בין צורתו בשלב ההתחלתי של הטיפול ובין צורתו בשלבים המתקדמים יותר.

שאלות העולות מן הממצאים

ראשית, מעניין לבחון האם שאלון המרחק הטיפולי – גרסת הצופה, יכול לנבא את הברית הטיפולית בהמשך הטיפול?. באמצעות רגרסיה מרובה ניסו החוקרות לבחון האם סולמות המרחק הטיפולי יכולים לנבא את הברית הטיפולית בהמשך הטיפול. נמצא כי המרחק הטיפולי בתחילת הטיפול אינו מנבא את הברית הטיפולית באמצע הטיפול. לעומת זאת, נמצא קשר בין המרחק הטיפולי באמצע הטיפול לברית הטיפולית בסיום הטיפול. בתוך כך, כאשר נראה שהמטופל מרגיש מרוחק מהמטפל באמצע הטיפול, הדבר מנבא ברית טיפולית פחות טובה בשלב הפרידה. בנוסף, יותר מעורבות באמצע הטיפול ניבאה ברית טיפולית טובה יותר בשלבי הסיום. בנוסף, החוקרות התעניינו בשאלה האם סולמות המרחק הטיפולי יכולים לנבא התקשרות בטוחה למטפל. כאן נמצא קשר דווקא בין תחילת הטיפול לאמצעו. בתוך כך, ככל שהמטופל הרגיש שהמטפל פחות מרוחק ושקיימת יותר מעורבות בטיפול כבר בשלב ההתחלתי (פגישה חמישית), כך עלתה רמת הביטחון שלו בהתקשרות למטפל בשלב העבודה (פגישה חמש עשרה).

שנית, נבחנה השאלה האם סולמות המרחק הטיפולי יכולים להבחין בין טיפולים מוצלחים לטיפולים לא מוצלחים. החוקרות רצו לבדוק האם ישנם הבדלים במרחק הטיפולי בין טיפולים שהצליחו (רמת הסימפטומים עליה דיווח המטופל ירדה מהאינטייק לסיום הטיפול) וכאלו שלא הצליחו (רמת הסימפטומים של המטופל לא ירדה או אף הייתה בעליה). נמצא כי בטיפולים 'מוצלחים' ניתן היה לראות בנרטיבים יותר התייחסות להתפתחות אוטונומיה בטיפול ויותר התפתחות מעורבות, מאשר בטיפולים ש'לא הצליחו'. כמו כן, נצפה אפקט אינטראקציה בין תחושת הריחוק מהמטפל להצלחת הטיפול כך שבטיפולים מוצלחים תחושת הריחוק מהמטפל ירדה בהדרגה לאורך הטיפול, בעוד שבטיפולים שלא הצליחו הייתה ירידה משמעותית בתחושת הריחוק מתחילת הטיפול לאמצעו, ולקראת סיום הטיפול הייתה שוב עליה בתחושת הריחוק שעולה מסיפורי המטופלים. הסבר אפשרי לכך יכול להיות כי תחושת כישלון בטיפול (הן של המטפל והן של המטופל), יוצרות התרחקות הדדית לקראת סוף הטיפול. אולם, ייתכן גם הסבר אחר כי הפרידה הקרבה היא שיוצרת את ההתרחקות ההדרגתית, דווקא בשלב בו המטופלים זקוקים לקרבה גדולה יותר. כשל זה במענה על הצורך של המטופל בקרבה עשוי אולי להסביר את כישלון הטיפול.

לבסוף, נשאלת השאלה מה הוא הקשר בין המרחק הטיפולי לבין דפוס ההתקשרות. בהקשר זה נמצאה למודל של Malllinckrodt פחות תמיכה בגרסת הצופה. כלומר, לא נמצאו במחקר שהוצג קשרים בין דפוס ההתקשרות הראשוני לבין סולמות השאלון. יחד עם זאת, מטופלים המסווגים כגבוהים הן בהימנעות והן בחרדה, נראו לאורך כל הטיפול כ"מחפשים" את המרחק הנכון. חיפוש זה בא לידי ביטוי ברמה גבוהה של 'רחוק מדי' ו'קרוב מדי' מהמטפל בשלושת הראיונות וכן בפחות אוטונומיה ומעורבות. דומה כי מטופלים כאלו עשויים להיות מבלבלים מאוד עבור המטפל. לסיכום, החוקרות מצאו כי צופה חיצוני יכול לדרג את המרחק הטיפולי, ולדרוג כזה עשויה להיות תרומה בהבנת התפתחות הטיפול ותוצאותיו. מחקר עתידי יכול לעסוק בתפיסת המטפל לגבי המרחק הטיפולי וכן לבחון האם הלימה בין תפיסת המטופל לתפיסת המטפל תורמת לתהליך הטיפולי ולתוצאותיו.

פריטים לדוגמא בשאלון המרחק הטיפולי – גרסת הצופה

סולם 'רחוק מדי'

• המטפל אינו מסייע כפי שהוא יכול להיות.
• ישנם רגעים בהם המטפל נראה קר ושונה מבחירה אישית.

סולם 'קרוב מדי'

• המטופל צריך להתקדם לאט יותר, אך המטפל אינו מבין זאת.
• המטופל היה מעדיף מטפל שעובד מבלי להתעקש על קרבה טיפולית גדולה כל כך.

סולם 'התפתחות אוטונומיה'

• המטפל עוזר למטופל להיות יותר עצמאי.
• המטפל עוזר למטופל להתמודד עם יותר אתגרים בעצמו.

סולם 'התפתחות מעורבות'

• המטפל עוזר למטופל להרגיש רגוע יותר ונראה שנוח לו יותר לדבר על נושאים מאוד אישיים.
• המטפל מספק מקום בטוח לדיון בנושאים מטרידים.

פריטים המדרגים את המפגש כולו באופן כללי

• באיזו מידה נראה שהמטפל רחוק מדי למטופל בשלב זה?
• באיזו מידה נראה שהמטפל קרוב מדי למטופל בשלב זה?
• באיזו מידה נראה שהמטופל מרגיש שהמטפל מעודד לאוטונומיה בשלב זה?
• באיזו מידה נראה שהמטופל מרגיש שהמטפל מעודד מעורבות בשלב זה?