עדי כהן
ד"ר זיו-אור, פסיכולוג קליני המומחה בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי, הרצה אודות המודל הטראנס דיאגנוסטי לטיפול במטופלים שסובלים מחרדת בריאות ומסימפטומים גופניים לא מוסברים, והבהיר מדוע חשוב ליישמו ברפואה ראשונית. ההרצאה ניתנה ביום השני של הכנס השנתי של החטיבה הרפואית, שהתקיים ב 19-20 באוקטובר 2017 במלון ניר עציון.
סימפטומים גופניים בלתי מוסברים - (MUS (medically unexplained symptoms – הינם שכיחים מאוד ברפואה ראשונית. מטופלים רבים פונים לרופא המשפחה כשהם חשים סימפטומים גופניים, וממשיכים לחזור לאבחון חוזר ונשנה משלא נמצא ממצא רפואי המסביר אותם. פעמים רבות מטופלים שסובלים מ-MUS הם למעשה מטופלים עם חרדת בריאות שלא אובחנה או אבחנה אחרת כמו הפרעה סומטית, הפרעת פאניקה, קונברסיה וכו', והם מופנים לבדיקות רפואיות רבות, שלא מניבות ממצא ברור.
לפי מחקרו של ד"ר בני מוזס, כ-20-50% מהבדיקות שמטופלים עם MUS עוברים אינן הכרחיות. מאחר וריבוי הבדיקות אינו בהכרח יעיל בקרב אוכלוסייה זו, גורם לא מעט סטרס, אי נוחות ולעיתים אף נזק גופני למטופלים, לצד נטל כלכלי למערכת הרפואית, האבחון של מטופלים אלו (למשל על ידי שאלונים כמו MUSC) הוא חשוב ביותר, וזאת על מנת להפנות אותם לטיפול נפשי מתאים, ולאפשר לרופא לבחור בחוכמה את הבדיקות הרפואיות הנדרשות.
ד"ר זיו-אור פתח את הרצאתו בצטטו את אמרתו המפורסמת של וודי אלן: "אני לא מפחד למות, אני רק לא רוצה להיות פה כשזה יקרה". האם בפראפרזה - המטופלים להם ייחד ד"ר זיו-אור את הרצאתו, כל כך ממוקדים בפחד למות או שקועים במופעים הגופניים שלהם עד לשד עצמותיהם, כך שהם מנסים למעשה לא להיות פה (ולנכוח) עד שזה יקרה?
כדי להדגים לקהל כיצד מטופלים עם חרדת בריאות או התעסקות יתר סומטית, מאבדים מהנוכחות שלהם בתוך עצמם ובעולם, ד"ר זיו-אור הנחה תרגיל קצר, שכלל שלושה שלבים, כאשר בכל אחד היה על המשתתפים לשים לב לאסוציאציות שעולות בהם: בתחילה, הקהל נתבקש להאזין לשמות עצם נאטרליים. בשלב השני, נאמר לקהל מראש להמתין למילה מסוימת. ובשלב השלישי, הקהל נתבקש לחשוב חצי דקה על אירוע בריאותי מטריד. ד"ר זיו-אור אפשר בכך לקהל המאזינים להתנסות על בשרם במה שמטופלים עם חרדת בריאות חווים ברמה היומיומית – שינויים באיכות החוויה, ברמת העוררות, בקשב ובזיכרון לאור ציפייה ודריכות לגירוי מסוים או עיסוק פנימי באירוע בריאותי מטריד.
ד"ר זיו-אור נותן דוגמאות למטופלים, שהגוף שלהם מביא אותם לקליניקה, אבל האבחנה שיקבלו לפי DSM-5 תהיה שונה: טייס עם נימול ברגליים, שיש לו ממצא רפואי מזערי שמסביר תופעה זו, עסוק ללא הפסק במחשבות על ALS (מחלת ניוון שרירית), והשפעתו על תפקודו כטייס; איש תיאטרון, שחש עייפות רבה, וחושש שעומד לקבל התקף לב ולמות או לפתח מחלה קרדיולוגית; אשה, שאמה התמודדה מסרטן בעת שהתבגרה, עסוקה בחייה הבוגרים בסימפטומים גופניים וחוששת לפתח סרטן.
בעוד ייתכן וכל הללו סובלים מחרדת בריאות, הטייס אולי יאובחן עם הפרעה סומטית, איש התיאטרון עם הפרעת פאניקה, והבת לאם עם הסרטן עם קונברסיה. ד"ר זיו-אור מעלה את השאלה: האם קיום ריבוי ההגדרות והאבחנות מסייע לטיפול מיטבי? האם יש לטפל בכל אחד ואחת מהנזכרים בדוגמאות באופן אחר?
לדעת ד"ר זיו-אור האבחנה הספציפית לעיתים רק מסרבלת את החיפוש אחר פרוטוקול מדויק, ופונה לתאר את המודל הטרנס דיאגנוסטי לאוכלוסיה זו כמודל עבודה, שנותן מענה כוללני למצבים שונים של עיסוק יתר בסימפטומטולוגיה הגופנית.
המודל הטרנס דיאגנוסטי - כשמו כן הוא – מעבר לדיאגנוזה, והוא מבוסס על הרציונל של הנגשת טיפול נפשי למטופלים בקונטקסט הרפואי אליו פונים, והפחתת העלויות למערכת הרפואית. הקונטקסט ליצירת המודל מושתת על מממצאי מחקריו של פרופ' פול סולקובסקי, מודל הנגשת שירותים פסיכולוגיים (IAPT) באנגליה, ועמדתו של פונגי בדבר התאמת הטיפול לבעיה של המטופל.
המודל הטרנס דיאגנוסטי באוכלוסייה זו מבוסס על הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי לחרדת בריאות, ומדגיש את הפרשנות המוטעית שהמטופלים נותנים לתחושות ולסימפטומים גופניים כמו גם לאינפורמציה הרפואית מהמומחים והתקשורת. לפי המודל, השיח עם המטופל יתמקד באופנים בהם המטופל מפנה קשב אוטומטי או מכוון לסימפטומים הגופניים, יתייחס לעבודה קוגניטיבית על טעויות חשיבה כמו הטיית אישוש, קטסטרופיזציה ונטייה לאחריות-יתר תוך עבודה על אמונות לגבי רגשות ושילוב ניסויים התנהגותיים שיתרמו להפחתת התנהגויות בטחון, קבלת אשרורים והימנעויות.
אם בתחילה המודל התמקד בעיקר בחרדה, בהמשך נוספה במסגרתו התייחסות מיוחדת גם למרכיב הדיכאוני המאפיין אוכלוסייה : "תבוסה נפשית" – תגובה התנהגותית ורגשית של המטופל לאמונות שליליות כמו "אני לא שווה" "אין לי ערך" "אני חלשה", שנוצרות על רקע הסימפטום הגופני הנוכחי. ד"ר זיו-אור מדגיש כי תבוסה נפשית יכולה להיות קשורה, אך היא נבדלת, מתחושה של חוסר אונים (Helplessness), שמתפתחת על רקע אירועים בילדות.
בהישענו על מחקריו של פרופ' סולקובסקי, ד"ר זיו-אור מדגיש את חשיבות העבודה הטיפולית במסגרת המודל על אמונות הליבה, הפרפקציוניזם, הנוקשות הפסיכולוגית והנטייה של המטופלים לרומינציה. זאת מתוך התייחסות להשפעה של כל אלה על היבטים פתו-פיזיולוגיים, התנהגותיים, רגשיים ובינאישיים. לדבריו, פרופ' סולקובסקי מדגיש את העבודה עם מטופלים אלו על תפיסות סכנה בהקשר להערכתם את רמת החומרה של המצב ממנו חרדים, ויכולתם להתמודד ולקבל עזרה ותמיכה מהסביבה, ובסופו של דבר לסייע להם ללמוד לחיות את החיים שראוי בעיניהם לחיות.
כפסיכולוגית רפואית, העובדת עם אוכלוסיית מטופלים של רפואה ראשונית, שמחתי מאוד להיות נוכחת בהרצאה של ד"ר זיו-אור, המדגישה את התפתחות האבחון והטיפול של מטופלים עם סימפטומים סומטיים לא מוסברים בארץ ובעולם.
עדי כהן, פסיכולוגית רפואית, בעלת הכשרה בתרפיה מוכוונת-התמקדות, ולאחר סיום התוכנית התלת שנתית לפסיכותרפיה אינטגרטיבית מזרח-מערב. עובדת לפי מודל של טיפול אינטגרטיבי תוך תשומת לב למרחב בין המילים לגוף בטיפול נפשי. מטפלת במרפאה הפסיכולוגית ובקליניקה פרטית בתל-אביב. עורכת מדעית בבטיפולנט.
